滑動加壓技術在老年股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內釘內固定治療中的應用

姚積龍 湯艷 葉錫勇 蔡祥春

(1江西醫學高等?？茖W校外科教研室,江西 上饒 334000;2上饒市第二人民醫院神經內科;3上饒市立醫院骨外科)

股骨轉子間骨折是老年髖部骨折中的常見類型之一,隨著老齡化社會的到來,其發生率逐年上升,據估計2050年患者數目將超過300萬〔1,2〕。老年患者由于全身臟器功能減退,經保守治療后骨折并發癥風險高,且會增加致殘率和死亡率,故對于能夠耐受手術的老年患者,均建議手術治療,以減少骨折后并發癥,促進髖骨功能恢復〔3,4〕。股骨近端防旋髓內釘內固定(PFNA)具有微創復位、操作簡單、術后恢復快等優點,已成為老年股骨轉子間骨折的主流術式。相比于動力髖螺釘(DHS),PFNA有更好的生物力學特性,但其對于骨折端的滑動加壓效應稍差〔5〕。近年,有報道〔6〕將滑動加壓技術應用于股骨轉子間骨折PFNA治療中,發現能夠促進骨折的愈合,但其長期隨訪療效仍不清楚。本研究探討滑動加壓技術對老年股骨轉子間骨折PFNA療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 上饒市立醫院2018年1月至2021年1月創傷骨科行PFNA治療的老年股骨轉子間骨折患者88例。納入標準：(1)年齡≥65歲;(2)新鮮股骨轉子間骨折,單側病變;(3)無明顯手術禁忌證;(4)采用PFNA治療,且術中內側皮質得到正性支撐復位;(5)傷前具備生活自理能力,能正常行走;(6)病例資料完整。排除標準：(1)開放性、病理性及陳舊性骨折;(2)髖部畸形者;(3)合并嚴重基礎疾病無法耐受手術者;(4)既往存在髖部骨折史者;(5)合并嚴重軀體疾病影響功能康復者。根據術中是否應用滑動加壓技術,分為滑動加壓組與對照組,兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究符合倫理規定并通過審批。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2手術方法 兩組均由同一組醫師操作。采取椎管內麻醉或全身麻醉,患者取仰臥位,伸直健側肢體,患側肢體中立位,采取牽引閉合復位,術野予以消毒、鋪巾。于股骨轉子間外側做長度約5 cm的縱行切口,依從切開皮膚、分離筋膜層和肌肉層,顯露出大轉子尖端,于尖端處朝著股骨髓腔插入1枚定位導針,C型臂透視下確認導針位置良好,將大轉子尖端開口,然后順導針方向手動鉆擴髓并置入合適的FNA主釘。C型臂透視下對骨折復位情況予以觀察,顯示部分轉子間骨折在髓內釘擴張作用下從解剖復位變成正性支撐復位,正側位X片上內側皮質對位差維持在1個皮質厚度以內即認為復位滿意。透視下確認主釘位置合適后,置入頸釘導針,調整導針位置滿意,然后順導針方向擴孔并打入適宜的螺旋刀片,透視見螺旋刀片位置良好后,置入1枚鎖釘,加壓骨折端,然后在將遠端鎖釘置入。兩組按上述步驟進行術前復位、切口設計、導針、主釘及遠端鎖釘置入?；瑒蛹訅航M在主釘近端放置短桿尾帽或者不予以尾帽置入,頭頸釘和主釘之間不做鎖定處理。對照組在主釘近端放置長桿尾帽,并將頸釘和主釘之間做鎖定處理。

1.3術后處理 術后常規預防性使用抗生素,并予以鎮痛管理。術后予以低分子肝素鈉聯合足底壓力泵使用預防深靜脈血栓形成。鼓勵患者術后早期康復鍛煉,術后1 w開始拄拐不負重站立。術后1、2、3、6和12個月定期門診復查X線片,以評價骨折愈合情況。

1.4觀察指標 (1)圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間和骨折復位質量;其中骨折愈合標準〔7〕：局部無壓痛,活動正常,股骨正側位X片提示骨質中存在連續骨痂經過骨折斷端;骨折復位質量評價參照Baumgaertner標準〔6〕,分優、良、可三個等級,并計算優良率。(2)髖關節Harris評分。記錄患者術后1、3、6和12個月髖關節Harris評分,以評定術后髖部功能,該評分涉及疼痛、功能、肢體畸形和關節活動度四個方面,總分為100分,得分越高說明髖關節功能越好〔8〕。(3)Barthel指數。記錄患者術后1、3、6和12個月Barthel指數,以對患者日常生活能力進行評估,總分為100分,評分越高日常生活能力越好〔9〕。(4)術后并發癥。包括肺部感染、大轉子尖端疼痛等。

1.5統計學方法 應用SPSS26.0軟件進行獨立樣本或配對樣本t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結 果

2.1圍術期指標 與對照組比較,滑動加壓組骨折愈合時間明顯縮短(P<0.05);兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間和骨折復位優良率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2髖關節Harris評分及Barthel指數 兩組術后1、6和12個月髖關節Harris評分及術后1、3、6和12個月Barthel指數差異無統計學意義(P>0.05),但滑動加壓組術后3個月髖關節Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點髖關節Harris評分及Barthel指數比較分)

2.3術后并發癥 與對照組比較,滑動加壓組術后并發癥發生率〔9例(19.57%)vs 17例(40.48%);其中肺部感染3 vs 7例,深靜脈血栓形成1 vs 4例、大轉子尖端疼痛1 vs 2例、退釘2 vs 0例、螺釘切割0 vs 4例)〕顯著降低(χ2=4.612,P=0.032)。

3 討 論

采取保守治療的患者6個月內死亡率高達44.78%,故股骨轉子間骨折被稱之為“人生最后一次骨折”〔10〕。因此,專家共識是排除手術禁忌,應及早手術,并鼓勵術后早期康復鍛煉,以避免由于長期臥床相關的并發癥,促進患者功能恢復至傷前水平〔11〕。PFNA是由股骨近端髓內釘改良而成的髓內固定系統,提高了防旋性能,簡便了手術步驟,同時具有良好的生物力學傳導性,是目前治療老年股骨轉子間骨折的主流術式,受到廣大醫師青睞。

后內側壁在內固定中的作用日益受到重視,特別是小轉子股骨塊和后內側股骨矩,發揮著承重和負荷傳導的作用。后內側壁出現破裂會累及股骨矩,進而影響骨折軸向和旋轉穩定性,負重時由于壓力側支撐的丟失,容易導致螺旋刀片切割等并發癥〔12〕。然而,目前針對小轉子骨折塊,臨床尚缺乏有效固定方法。有研究表明〔13〕,股骨近端應用內側支撐鋼板有助于分散股骨近端的應力,從而給內側壁創造良好支撐條件。PFNA內固定中應用內側鋼板可增強內外側壁的固定,使不穩定性骨折的穩定性得以提高,然而目前,內側鋼板的研發和應用療效仍有待不斷驗證。因此,在后內側小轉子骨折不予以復位固定的當前狀況下,就需十分重視股骨近端前內側皮質的支撐復位?！皟葌绕べ|正性支撐”理論也被提出,是指手術中在股骨干骨折塊內上方放置頭頸骨折,在X線片上呈現“上蓋下”,被認為有助于提高術后穩定性〔14〕。研究表明〔15〕,相比負性支撐,正性支撐可產生更好的生物力學穩定性。而通過術前縱向牽引復位,和主釘偏內置釘的撐開效應等,可實現術中正性支撐復位,操作簡單易行。

股骨近端在內側壁出現損傷時,內側皮質的應力承載出現下降,這使得螺旋刀片和股骨頭松質骨之間的壓力負荷明顯增加。老年患者由于多伴有骨質疏松,股骨頭松質骨的應力承載更低。先前研究報道〔16〕,將滑動加壓技術應用于PFNA內固定中具有優勢。應用長桿尾帽時,主釘和頭頸釘滑槽之間不滑動。在負重情況下,軸向負荷向螺旋刀片傳導,不能退釘,此時軸向負荷繼續增大,超過極限承載能力后,容易致使螺旋刀片發生切割,甚至可能切出股骨頭,到達髖臼。應用短桿尾帽時,主釘和頭頸釘之間未實現鎖定,負重情況下,螺旋刀片可順著主釘滑槽出現退釘,此時骨折端受到更大壓力,使得螺旋刀片和骨界面之間的壓力負荷得以分散,從而降低螺旋刀片切割及切出率。如果骨折端、螺旋刀片的承載能力能夠對抗軸向負荷時,則退釘停止并逐漸趨向穩定。就理論而言,正性支撐能夠得到即刻穩定,本質上是負重以后股骨近端的滑動加壓效應促使股骨頭順著螺旋刀片的軸移得到二次穩定。螺旋刀片鎖定系統所產生靜態加壓、近端滑動加壓以及關節肌肉收縮產生的動態加壓效應,這對于骨折愈合有促進作用〔17〕。

本研究表明,滑動加壓技術能夠促進患者骨折愈合,且不會增加手術時間和創傷,這與既往報道〔16〕相符。盡可能促進髖部功能恢復,提高患者日常生活能力是老年股骨轉子間骨折手術的目標。本研究提示滑動加壓技術雖不會影響最終的康復效果,但可能會加快患者髖關節功能恢復。出現這種情況的原因可能是：滑動加壓促使骨折斷端有著更為緊密的貼合,在應力刺激下骨折愈合加快,而骨折愈合加快有利于患者自主功能康復,所有在早期(術后3個月)獲得更好的髖關節功能恢復。

本研究結果表明,滑動加壓技術有助于降低老年股骨轉子間骨折患者PFNA術后并發癥。本文中滑動加壓組出現了2例退釘,均于術后1個月隨訪時發現,退釘同時伴隨螺釘切割,經臥床休息以后,推遲負重時間,骨折獲得愈合。分析原因：主釘和髓腔良好匹配性,主釘遠端靜力鎖定對滑動加壓下的主釘輕微下沉產生限制,若螺旋刀片退釘對骨折端造成加壓后,骨折端和螺旋刀片的應力難以承受軸向負荷的增加,會繼發性引起螺旋刀片切割〔18〕。故在遠端適宜用動力螺釘,旨在為滑動加壓下引起的主釘下沉效應預留空間。對照組出現4例螺釘切割,分析原因可能是老年患者伴隨骨質疏松,骨折已經累及后內側壁,復位后穩定性差,股骨頭骨質等應力承載能力差,使得負重后發生螺釘切割的情況。

綜上,滑動加壓技術應用于老年股骨轉子間骨折PFNA內固定治療中,有助于促進患者骨折愈合,一定程度上加快髖關節功能恢復,且并發癥發生率較低,具有明顯優勢。本研究作為回顧性研究,納入樣本量小,因此后期仍需多中心、大樣本和前瞻性隨機對照研究進一步來驗證。