甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的高危因素分析

魏林,周斌,秦建武

(鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院 甲狀腺頭頸外科,河南 鄭州 450000)

甲狀腺乳頭狀癌是常見的內分泌系統腫瘤之一[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)定義為腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[2],大部分患者預后良好,但少數患者在早期即發生頸部淋巴結轉移或出現更強的侵襲性生物學行為[3]。目前,關于PTMC頸部淋巴結轉移高危因素的研究存在一定的局限性:對中央區淋巴結轉移高危因素的研究較多,對側頸淋巴結轉移的研究較少;關于側頸淋巴結轉移,對術前臨床淋巴結陽性(cN+)的高危因素研究較多,對臨床淋巴結陰性(cN0)的研究較少;大多數研究主要側重于腫瘤的大小而非腫瘤的分期,例如多數研究表明甲狀腺外侵犯(extrathyroidal extension,ETE)為頸淋巴結轉移的高危因素,但ETE的臨床分期為T3期而非T1a期[4];對癌灶同側中央區淋巴結轉移高危因素的研究較多,對癌灶對側中央區淋巴結轉移的研究較少。根據第八版美國癌癥聯合委員會/國際癌癥控制聯合會TNM分級系統,對臨床分期cT1aN0的具體標準為:治療前評估腫瘤最大直徑≤1 cm,局限于甲狀腺內且無區域淋巴結轉移的患者[5]?；诖?本研究旨在分析臨床分期為cT1aN0期的PTMC患者頸部雙側中央區和同側側頸淋巴結轉移的高危因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取鄭州大學附屬腫瘤醫院2019年1月至2020年11月收治的188例PTMC患者。納入標準:術前經超聲引導下穿刺細胞學檢查聯合BRAF基因檢測證實為PTMC;無甲狀腺手術史;癌灶局限于一側腺葉;經入院彩超及CT評估,臨床分期為cT1aN0;術前甲狀旁腺素正常;術前喉鏡評估雙側聲帶運動正常。

1.2 手術方法

71例患者接受甲狀腺全切聯合雙側中央區淋巴結(雙側Ⅵ區)清掃聯合同側側頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃。117例患者接受甲狀腺腺葉切除聯合峽部切除聯合同側Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區淋巴結清掃。清掃范圍按照美國耳鼻咽喉頭頸外科學會1991年制定,2002年修訂的頸部淋巴結分區方法[6]執行。

1.3 臨床病理資料

納入分析的臨床病理因素包括:性別、年齡(根據癌癥分期手冊[5],分為<55歲組和≥55歲組)、腫瘤大小(根據術前超聲評估的腫瘤最大直徑,分為直徑≤5 mm組和5 mm<直徑≤10 mm組)、腫瘤位置(按腫瘤所在腺體的位置分為上極組、中極組、下極組)、累及包膜(直視下可見或者病理證實為腫瘤累及包膜但沒有腺體外侵犯)、單灶或單側多灶(單灶指整個甲狀腺腺體只有1個癌灶,單側多灶指的是同一側腺葉內存在2個或2個以上癌灶,對側腺葉無癌灶)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者的臨床資料

188例患者年齡(45.33±11.38)歲,腫瘤直徑(6.17±1.89)mm,單灶腫瘤156例,多灶腫瘤32例,同側中央區轉移率為22.87%(43/188)。接受甲狀腺全切和雙側中央區淋巴結清掃的71例患者中,單灶腫瘤57例,多灶腫瘤14例,對側中央區轉移率為7.04%(5/71),暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為29.58%(21/71)?？偟膫阮i淋巴結轉移率為20.21%(38/188),其中10.64%(20/188)僅出現Ⅲ區轉移,5.32%(10/188)僅出現Ⅳ區轉移,4.26%(8/188)出現Ⅲ區和Ⅳ區同時轉移。同側中央區無轉移患者145例,9.66%(14/145)出現側頸淋巴結跳躍性轉移,即中央區淋巴結無轉移但出現側頸淋巴結轉移。所有患者未發生喉返神經損傷。

2.2 同側中央區淋巴結轉移高危因素分析

單因素分析顯示,腫瘤累及包膜、單灶腫瘤直徑>5 mm與PTMC患者同側Ⅵ區淋巴結轉移有關(P<0.05)。多因素分析結果顯示腫瘤累及包膜、單灶腫瘤直徑>5 mm、男性患者是PTMC同側Ⅵ區淋巴結轉移獨立的高危因素(P<0.05)。見表1～2。

表1 PTMC同側中央區淋巴結轉移單因素分析(n,%)

表2 PTMC同側中央區轉移高危因素的多因素分析

2.3 對側中央區淋巴結轉移高危因素分析

單因素分析顯示,對側中央區淋巴結陽性和陰性患者的性別、年齡、病灶分類、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤累及包膜、同側頸部Ⅵ區淋巴結轉移與對側Ⅵ區淋巴結轉等比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 PTMC對側中央區淋巴結轉移單因素分析(n,%)

2.4 同側側頸淋巴結轉移高危因素分析

單因素分析顯示,腫瘤位于甲狀腺上極、同側Ⅵ區淋巴結轉移與同側側頸淋巴結轉移相關(P<0.05)。多因素分析結果顯示腫瘤位于甲狀腺上極、同側Ⅵ區淋巴結轉移是PTMC同側側頸淋巴結轉移獨立的高危因素(P<0.05)。見表4～5。

表4 PTMC同側側頸淋巴結轉移單因素分析(n,%)

表5 PTMC同側側頸淋巴結轉移高危因素的多因素分析

3 討論

頸部淋巴結轉移是PTMC轉移的主要途徑,其中中央區淋巴結轉移風險最高,其次是側頸部淋巴結[7-8]。在側頸淋巴結中,Ⅲ和Ⅳ區的淋巴結轉移風險高于Ⅱ區和Ⅴ區[9]。本次研究入組的PTMC患者,僅選擇了同側的Ⅲ區和Ⅳ區作為側頸淋巴結的清掃范圍。

中央區淋巴結轉移:研究及薈萃分析結果顯示:男性、年齡<45歲,腫瘤直徑>5 mm、多灶性、甲狀腺外侵犯是PTMC同側中央區淋巴結轉移的高危因素[10],這為臨床工作者提供了參考。但根據腫瘤分期標準,甲狀腺外侵犯屬于T3而非T1a期,所以本次將cT1aN0期PTMC患者納入研究,將累及包膜作為一項預測因素納入統計分析,評估淋巴結轉移的高危因素。研究結果顯示腫物累及包膜是同側Ⅵ區轉移的獨立高危因素。腫物累及包膜是甲狀腺外侵犯的早期階段,容易發生同側Ⅵ區淋巴結轉移,應受到臨床醫生的足夠重視。有研究結果顯示腫瘤大小與同側Ⅵ區淋巴結轉移相關,腫瘤直徑與頸部淋巴結轉移呈高度線性相關性[11]。然而,針對不同腫瘤直徑引起的淋巴結轉移風險,各個研究所得出的結論卻不盡相同,Liu等[12]研究結果顯示腫瘤直徑≥5 mm為中央區淋巴結轉移的高危因素。Zhang等[13]研究則認為腫瘤直徑≥6 mm的PTMC患者中央區淋巴結轉移率更高。Lee等[14]研究結果顯示,腫瘤直徑≥7 mm的患者中央區淋巴結更容易轉移。本研究結果顯示直徑>5 mm的PTMC發生中央區淋巴結轉移風險較高。同側中央區淋巴結轉移也與患者的性別有關,雖然女性患者甲狀腺乳頭狀癌的發病率高,但男性患者更容易發生中央區淋巴結轉移。綜上,腫瘤直徑以及性別因素仍然是臨床工作者需要重點關注的高危因子。

對側中央區淋巴結。有研究顯示PTMC中央區淋巴結的轉移規律是先出現同側的中央區淋巴結轉移,隨后出現對側中央區和頸部其他區域的淋巴結轉移[15]。但是該篇文獻并沒有進行對側中央區轉移高危因素的分析。目前針對PTMC對側中央區淋巴結轉移的高危因素研究較少,僅參考了嚴淑萍等[16]的研究顯示對側中央區淋巴結轉移率為9.75%,與癌灶位于甲狀腺下份、甲狀腺被膜浸潤有關。本研究顯示對側中央區淋巴結轉移率為7.04%,然而,并未發現與對側中央區淋巴結轉移相關的高危因素。雖然對側中央區淋巴結的轉移率低,但頸淋巴結轉移與腫瘤局部復發和預后有關,而且會增加患者進行二次手術的風險,因此,未來還需擴大樣本量,行進一步研究,以評估風險,為臨床工作者提供參考建議。

側頸淋巴結。除中央區外,側頸淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉移區域。據相關文獻統計有25%～65%的甲狀腺乳頭狀癌患者出現側頸淋巴結轉移[17]。但PTMC患者的側頸淋巴結轉移率并不高,為1.1%～9.4%[18]。而本次統計分析發現,PTMC患者側頸淋巴結的轉移率高達20.21%,要遠高于其他文獻所報道的數據。由于側頸淋巴結轉移較中央區淋巴結轉移的患者有著更高的復發率和更低的生存率,所以,PTMC患者側頸淋巴結轉移更應該受到臨床工作者的重視。有研究結果示腫瘤甲狀腺外侵犯、多灶、男性、腫瘤位于上極、腫瘤直徑≥1.0 cm、雙側癌灶與側頸淋巴結轉移有關,并且主要的轉移區域為Ⅲ區和Ⅳ區[19]。由于側頸部Ⅲ區和Ⅳ區是除了Ⅵ區之外最常見的轉移區域,所以本研究cT1aN0期的PTMC入組患者均進行了同側Ⅲ、Ⅳ區的淋巴結清掃,統計分析發現腫瘤位于甲狀腺上極和同側中央區淋巴結陽性為側頸淋巴結轉移的高危因素,此結論與部分研究結果[20]一致。彩色多普勒超聲作為術前評估頸部淋巴結轉移的主要手段,雖然其評估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移存在局限性[21],但可以提示腫瘤在甲狀腺中的位置。如果腫瘤位于甲狀腺上極,結合相關研究結論,其會增加側頸部淋巴結轉移的風險,為臨床工作者提供參考并制定更合理的手術方案。

本次研究也存在著一些不足。該研究為回顧性研究,未像前瞻性研究那樣提前對樣本、試驗方法等進行良好的設計;納入的病例數較少,僅納入188例患者入組,尚未發現對側中央區淋巴結轉移的高危因素;在今后的研究中,需要擴大樣本量進一步的分析。

4 結論

PTMC患者較易發生淋巴結轉移,腫瘤累及包膜是同側中央區淋巴結轉移的獨立高危因素。腫瘤位于甲狀腺上極和同側中央區淋巴結陽性是側頸淋巴結轉移的獨立高危因素。在制定外科治療策略時,臨床工作者可結合這些高危因素對患者進行個體化診治。