基于盆底檢測結果的個性化治療方案對產后盆底肌功能康復的影響

盧敏,袁苗,趙芳芳,閆莉,楊佩晶,劉廣麗

女性盆底功能障礙是盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患,主要有尿失禁、盆腔器官脫垂、糞失禁、慢性盆腔疼痛和性功能障礙,已成為嚴重影響女性生活質量的一種常見病、多發病。妊娠分娩造成的盆底支持結構損傷是發病的主要原因。產后及時進行盆底康復治療對于減少女性盆底功能障礙的發生,提高女性生活質量有著非常重要的意義。目前,關于女性盆底功能障礙的研究愈來愈多,治療方法也層出不窮,但盆底肌電刺激生物反饋治療仍然是首選治療方法。目前國內外關于盆底肌電刺激生物反饋治療產后盆底功能障礙的研究僅局限于固定的治療方案[1-4],但由于該疾病的復雜性,需要制定個性化的治療方案,以達到最佳的治療效果。因此,本研究擬采用盆底治療儀出廠時設定的固定治療方案與根據產婦盆底功能狀況制定的個性化治療方案治療產后盆底功能障礙,通過兩種方法比較,為盆底康復提供更有效的治療方法,從而提高盆底康復治療效果,促進盆底功能早期恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1～12月于山東第一醫科大學第一附屬醫院婦產科盆底診治中心診治的46例產婦作為研究對象。納入標準:產后42 d盆底肌力為0-I級、POP-Q分期0-II期的產婦。排除標準:① 有電刺激禁忌證;② 生殖道出血;③ 性傳播疾病;④ 宮頸細胞學異常。按照患者意愿分為觀察組(23例)和對照組(23例)。本研究經本院醫學倫理委員會批準【2022】倫審字(S503)號,本研究患者均知情同意。

1.2 治療方法

兩組均使用歐雅迪斯-法國神經肌肉刺激治療儀進行治療,分別給予電刺激加生物反饋,共計15次一個療程的治療,每周兩次,兩次治療之間至少間隔36 h。

1.2.1 對照組 將清洗干凈的盆底肌肉治療頭均勻涂抹導電膏后放入陰道內,腹直肌、腹外斜肌、髂棘各貼一電極片,與治療設備連接。按照儀器設定的方案進行治療。第一步,給予頻率50 Hz、脈寬250 μs的電刺激30 min喚醒本體感覺;第二步,給予頻率30 Hz、脈寬500 μs的I類肌纖維電刺激和生物反饋訓練2次,使患者學會正確收縮盆底I類肌,增加I類肌纖維的肌力和張力;第三步,給予頻率50/70 Hz、脈寬250/100 μs的II類肌纖維電刺激和生物反饋訓練2次,使患者學會正確收縮盆底II類肌,增加II類肌纖維的肌力和張力;第四步,進行整體盆底肌肉鍛煉,給予I、II類肌纖維及各種場景的生物反饋訓練,提高盆底肌力。治療時間30 min/次,2次/周,治療15次。

1.2.2 觀察組 設備連接方法同對照組,治療方案選擇的參數及步驟,根據患者個體情況制定。治療前評估患者學習能力與配合度、盆底肌肉本體感覺,治療過程中隨時評估盆底肌電位,再選擇電刺激的頻率、脈寬。生物反饋由簡至難,逐漸提高盆底肌力。第一步,給予頻率20 Hz、脈寬500 μs的電刺激30 min喚醒本體感覺;第二步,給予頻率5/15 Hz、脈寬500 μs的I類肌纖維電刺激和生物反饋訓練;第三步,進行評估,分別給予不同的治療方案:對于已經學會盆底肌肉收縮的患者,給予頻率30 Hz、脈寬500 μs的I類肌纖維電刺激和生物反饋訓練2次。再給予頻率50/70 Hz、脈寬250/150 μs的II類肌纖維電刺激和生物反饋訓練3次。之后進行整體盆底肌肉鍛煉,每次包括頻率15/50 Hz、脈寬500/250 μs的電刺激及I、II類肌纖維各種場景的生物反饋訓練。對于不會盆底收縮的患者,用較大的能量喚醒本體感覺,方法是用頻率50 Hz、脈寬500 μs的電刺激2次,其余同上述步驟。治療時間、療程等同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底肌力 采用改良式牛津肌力分級[5]進行盆底肌力測試(見下頁表1),評估兩組治療前及15次治療結束后的盆底肌力。測試方法:醫師將中指和食指放在陰道內后穹隆,后退1.5 cm處6點鐘位置,使用手指按壓盆底深層肌肉群的方式,促進肌肉收縮和放松,以利于肌肉蘇醒,用口令提示患者收縮陰道,以收縮持續時間和連續完成次數來分級,分為0-V級。

1.3.2 盆腔臟器脫垂情況 采用國際通用的POP-Q分類法分期標準[6]比較兩組治療前后的POP-Q分期情況,分為0-Ⅳ期。0期:沒有脫垂,Aa、Ap、Ba、Bp都是-3 cm,C點在tvl和(tvl-2 cm)之間。I期:脫垂最遠處在處女膜內,距離處女膜-3～-1 cm。Ⅱ期:脫垂最遠處距處女膜邊緣-1～+1 cm(包含-1)。Ⅲ期:脫垂最遠處在處女膜外,距處女膜邊緣+1～(tvl-2)cm(包含+1)。Ⅳ期:下生殖道完全或幾乎完全外翻,脫垂最遠處≥(tvl-2)cm。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡26～40歲,BMI 18.7～26.3 kg/m2,孕次1～2次,產次1～2次。分娩方式:陰道分娩11例,剖宮產12例。對照組年齡26～39歲,BMI 19.4～26.8 kg/m2,孕次1～3次,產次1～2次。分娩方式:陰道分娩16例,剖宮產7例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后POP-Q分期、盆底肌力比較

兩組治療前的盆底肌力及POP-Q分期比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后POP-Q分期比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療前后POP-Q分期比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后盆底肌力比較,觀察組盆底肌力提升優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后POP-Q分期、盆底肌力比較[例(%)]

3 討論

女性的盆底組織對維持盆腔臟器正常生理狀態和功能具有重要作用。任何原因導致的盆底支持組織受到損傷都會導致盆底功能障礙,從而出現一系列的臨床癥狀。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disorders,PFD)影響婦女生活質量和信心[7-10],與女性年齡、肥胖、激素水平、手術、妊娠和分娩等密切相關,其中妊娠和分娩被認為是導致PFD的獨立危險因素[11-16]。近年來,國內外研究顯示盆底的肌力與PFD密切相關,妊娠或分娩后盆底肌力的改變容易導致尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙等,嚴重影響女性生活質量[17]。因此,積極做好產后盆底康復能預防及降低PFD的發生,提高女性生活質量。

盆底治療方法包括電刺激、生物反饋、陰道啞鈴、Kegel訓練、生活行為方式的干預等,本研究入組的患者都是給予電刺激加生物反饋治療。有研究表明,產后42 d是治療的最佳開始時間[18-20],本次研究所有產婦均選擇在產后42 d開始治療。電刺激的主要作用是通過電刺激運動神經或肌肉,使骨骼肌恢復運動功能的一種療法,但電刺激參數的選擇尤為重要。適宜有效的電刺激能刺激肌肉收縮,提高盆底神經肌肉的興奮性,促進神經細胞功能的恢復,誘發肌肉被動收縮,喚醒本體感覺,促進盆底血液循環,增強盆底肌肉力量[21-26]。本研究對照組沒有根據患者盆底情況進行個體化治療,部分患者感受不到有效的電刺激帶來的盆底肌肉收縮。而觀察組是根據患者盆底情況制定的個性化治療方案,選擇適宜的電刺激參數。雖然治療原則先是I類肌纖維,再是II類肌纖維。I類肌纖維電刺激頻率為8～33 Hz,脈寬為320～740 μs。II類肌纖維電刺激頻率為20～80 Hz,脈寬為160～320 μs[27]。但對于兩次治療仍不會盆底肌肉收縮的患者給予電刺激頻率為50 Hz、脈寬為500 μs的方案進行治療,則能更好地喚醒盆底肌。

生物反饋治療是采用模擬的聲音或視覺信號反饋正?；虍惓５呐璧准∪饣顒訝顟B,指導患者進行正確的盆底肌肉訓練,形成條件反射,增強盆底肌肉張力和收縮力,從而恢復盆底功能[27-29]。該治療方法能夠有效控制不良的盆底肌肉收縮,并對這種收縮活動進行改進和糾正[30]。生物反饋的選擇是根據患者的肌力,由簡至難,既不讓患者失去信心又有鍛煉空間。本研究中的對照組,是完全按照盆底治療儀設定方案進行生物反饋的治療,對于盆底肌力差的患者進行難度大的生物反饋不僅容易造成盆底肌肉疲勞,還不利于信心的建立,反而影響治療效果。本研究觀察組則是根據患者盆底肌力的改善狀況選擇適宜的生物反饋,進行針對性、個體化的訓練,并循序漸進、適時適量、持之以恒,從而能更快地恢復盆底肌力。

本研究結果顯示,觀察組治療結束后的盆底肌力提升優于對照組。兩組治療前后POP-Q分期比較,差異均有統計學意義。表明盆底電刺激加生物反饋治療對產后女性PFD的效果確切肯定,能很好地改善盆底功能,且無創傷、痛苦及不良反應。同時本研究結果表明,根據患者盆底肌情況制定個體化的治療,選擇適宜的電刺激參數及生物反饋,能更好地提升盆底肌力,更快地恢復盆底功能。因此,治療中靈活選擇電刺激參數,能更好地引起盆底肌肉收縮。但盆底的個性化治療需要由經驗豐富并受過專業培訓的康復治療師來操作,要求其對PFD、電刺激的參數有充分的認識和掌握,并能熟練運用。所以,規范的技術培訓和治療,才能有更好的治療效果。

綜上,本研究結果顯示,治療后兩種方案對于盆底脫垂均有改善,考慮與盆底肌力提升、盆底組織血運增加、盆底肌筋膜以及韌帶內膠原再生有關。產后女性一般為年輕女性,膠原再生旺盛,隨著體內松弛素逐漸減少,盆底肌筋膜與韌帶更加緊致,所以盆底脫垂改善較明顯。但本研究兩組的脫垂改善程度差異無統計學意義,考慮與樣本量少以及隨訪時間短有關,可進一步開展相關研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。