拮抗劑方案中低LH水平患者不使用拮抗劑對助孕結果影響的研究

劉明慧,李媛,韓爍*

作者單位：1.100020 北京,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院生殖醫學中心;2.610000 四川 成都,成都西囡婦科醫院生殖醫學中心

隨著輔助生殖技術的不斷發展,個體化的促排卵方案受到越來越多的關注。在促排卵期間,抑制過早黃體生成素(luteinizing hormone,LH)激增對獲得令人滿意的結果至關重要[1-2]。近年來,GnRH拮抗劑已被證明可快速、可逆地抑制LH釋放并在臨床上逐漸獲得認可和廣泛應用。傳統的GnRH拮抗劑方案主要根據卵泡直徑、Gn天數等信息決定拮抗劑添加的時間[3-4],有可能忽略LH處于較低水平的情況。然而,LH是正常卵泡發育和卵母細胞成熟所必需的激素之一[5],它能促進卵泡膜的增殖和分化,促進分泌并協同雌激素產生[6]。此外,多項研究也提示在促排卵過程中LH水平對卵泡發育和臨床結局發揮重要作用[7-8],卵泡期LH水平波動對卵母細胞的形態和功能改變有顯著影響,進而影響卵子減數分裂狀態和受精結果[9-10]。因此,本研究探討在拮抗劑方案促排卵過程中持續低LH水平的患者中添加拮抗劑與不添加拮抗劑兩種處理方式對體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)妊娠結局的影響,探索依據LH水平來決定是否添加拮抗劑的新型治療策略,為臨床醫生拮抗劑給藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年6月至2021年8月于北京朝陽醫院生殖醫學中心行IVF-ET治療的298例不孕癥患者資料。納入標準:① 年齡<40歲;② 基線血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平<12 IU/L; ③ 體質量指數(body mass index,BMI) 18～28 kg/m2;④ 無子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮畸形、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病或附件(輸卵管積水)異常;⑤ 拮抗劑方案促排卵;⑥ 促排卵過程中復查的LH值水平始終≤4 IU/L。排除標準:① 根據博洛尼亞標準診斷為卵巢反應不良(poor ovarian response, POR);② 促排卵過程中LH復查值任何一次>4 IU/L;③ 3個月內使用過促性腺激素;④ 非拮抗劑方案促排卵的患者;⑤ 患者或其丈夫染色體核型異常,或需要進行胚胎植入前遺傳學診斷的患者;⑥ 各種原因導致的反復著床失敗、反復IVF治療失敗;⑦ 反復流產3次以上;⑧ 根據2003年鹿特丹專家會議推薦的標準,診斷為多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的患者。 所有患者均簽署知情同意書,研究經醫院醫學倫理委員會批準(2018-6-4-6)。

1.2 方法

1.2.1 分組 該時間段行IVF-ET的患者中采用拮抗劑方案治療的887例患者,其中有298例患者在卵巢刺激過程中LH水平低于4 IU/L(LHmax<4)。根據是否使用GnRH拮抗劑將298例患者分為兩組。無拮抗劑組:107例患者促排卵過程中表現持續低LH水平(LHmax<4 IU/L),且未給予拮抗劑添加;拮抗劑組:191例,持續低LH水平(LHmax<4 IU/L),常規使用傳統靈活方案添加拮抗劑,即當雌激素濃度為≥300 pg/mL或優勢卵泡達到14 mm時開始添加拮抗劑直至扳機。

1.2.2 促排卵方案 卵巢刺激方案從月經周期的第3天開始,每天給予150～300 IU的rFSH(Gonal-f;Merck)進行卵巢刺激。4～5 d后,測定血清雌二醇(E2,pg/L)和LH(IU/L)水平,并進行超聲檢查。促性腺激素用量根據激素水平和卵泡發育情況進行調整。在促排卵期間,至少進行4次激素分析,激素分析時間如下:① Gn第1天;② Gn開始后第4～5天;③ Gn開始后第6～7天;④ 扳機日。當主導卵泡長到18～20 mm或觀察到3個以上發育至16 mm的卵泡時進行扳機。扳機藥物:0.2 mg醋酸曲普瑞林+1 000～2 000 IU hCG。扳機36 h后取卵。

1.2.3 胚胎移植及黃體支持 取卵后第3天分別進行胚胎移植和黃體支持。黃體酮凝膠(90 mg/d,Crinone R,Merck)和口服地屈孕酮(10 mg,2次/d)用于黃體期支持。卵巢過度刺激綜合征高?；颊?、促排卵期間血清孕酮>1.5 ng/L的患者和子宮內膜厚度<7 mm的患者均行胚胎冷凍。在凍融移植周期中,使用人工或自然周期進行。對于人工周期子宮內膜準備的患者,從月經周期的第2天開始服用戊酸雌二醇(Progynova R,拜耳)6 mg/d,療程10～12 d。經陰道超聲檢查子宮內膜厚度,當子宮內膜厚度≥8 mm時,如新鮮周期一樣給予黃體酮支持。在注射黃體酮的第4天進行胚胎移植。對于自然周期,從月經周期的第12天開始監測卵泡發育。排卵后第3天進行胚胎移植。于胚胎移植后12～14 d檢測血清hCG水平。如果患者妊娠,黃體期支持持續到妊娠9～10周。

1.2.4 觀察指標 記錄患者的年齡、BMI、不孕年限、不孕因素、基礎激素水平、竇卵泡數、GnRH拮抗劑用量、促排卵信息、實驗室和臨床結果等指標,并進行比較。對于臨床結局,分析第1個胚胎移植周期后的妊娠結果。主要結果中,持續妊娠率為持續妊娠數/移植周期數×100%,持續妊娠定義為:活產嬰兒的分娩,以及在研究完成時尚未分娩但懷孕12周后超聲檢查提示胎兒存活。卵泡輸出率(FORT)定義為月經周期第3天卵泡直徑16～22 mm的排卵前卵泡數與3～8 mm的竇卵泡數之比。生化妊娠:胚胎移植后 12～14 d測量血清β-hCG水平≥10 IU/mL為妊娠,隔日測定激素翻倍情況,確定是否生化妊娠。生化妊娠率:生化妊娠數/移植周期數×100%。臨床妊娠:通過超聲證實有妊娠囊存在,臨床妊娠率:臨床妊娠數/移植周期數×100%。早期流產:發生在12周以內的流產。早期流產率:早期流產數/妊娠總數×100%。優質胚胎定義為:胚胎來源于2PN受精卵,在培養到第3天時,觀察胚胎細胞數目為6～10細胞,細胞大小比較均勻,碎片≤20%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組年齡、不孕年限、BMI、竇卵泡數、基礎FSH、AMH等一般情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組臨床促排卵及實驗室數據比較

兩組均未觀察到因突發的LH峰導致的早排卵而引起取消取卵周期的病例。在臨床促排卵過程中,兩組Gn天數、Gn總量、啟動日激素水平等比較,差異均無統計學意義(P>0.05),促排卵過程中拮抗劑組的平均LH水平明顯低于無拮抗劑組(P<0.05),拮抗劑組添加外源性LH的天數及劑量明顯高于無拮抗劑組(P<0.05)。兩組患者的獲卵數、2PN受精數、MII卵數、優質胚胎數等實驗室觀察數據比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組臨床促排卵及實驗室數據比較

2.3 兩組臨床妊娠率及持續妊娠率比較

分析在第一次胚胎移植周期(新鮮或冷凍周期)移植兩個優質卵裂期胚胎后的結果,無拮抗劑組的生化妊娠率、臨床妊娠率和持續妊娠率均高于拮抗劑組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組早期流產率比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組臨床妊娠率及持續妊娠率比較[n/N(%)]

3 討論

GnRH拮抗劑通過競爭性地與垂體GnRH受體結合,可以快速有效地抑制LH水平和LH峰值的產生[11]。然而,LH的分泌和對拮抗劑的反應卻因人而異[12],一方面,拮抗劑可抑制早發性LH峰值并預防早排卵[11],另一方面,在一些內源性LH水平缺乏的患者中,過低的LH水平不足以支持卵泡的正常發育,這種情況可能不需要使用拮抗劑[13]。卵泡的發育和成熟需要一定的LH作用,需要內源性LH維持在一定的閾值水平[14]。過度抑制卵泡中期的LH水平可能與不良的生殖結局有關[10]。傳統的GnRH拮抗劑方案主要有固定方案和靈活方案兩種,GnRH拮抗劑固定方案是從開始添加拮抗劑一直使用至扳機[15-17]。在兩種方案中,大部分研究主要側重于防止促排卵期間的內源性LH峰,而LH較低水平的情況未被重視[15-16]。大多數GnRH拮抗劑方案的研究主要集中在Gn天數或卵泡直徑,而不是LH水平[16]。近期,學者們探索了一種基于LH水平添加拮抗劑的靈活拮抗劑方案[18],在該方案中拮抗劑的添加主要依據檢測的LH水平,在LH≤4 IU/L時不給予任何拮抗劑,在LH>4 IU/L、6 IU/L、10 IU/L時分別給予不同劑量的拮抗劑,將該方案與傳統的靈活方案進行單中心臨床隨機對照研究發現,臨床妊娠率、取消率、嚴重卵巢過度刺激綜合征率差異并無統計學意義。該研究提示GnRH拮抗劑方案中LH可作為拮抗劑給藥時間和劑量的指標?；谏鲜鲅芯拷Y果,LH水平偏低時使用拮抗劑是否會對臨床治療結局產生不良影響引發了我們的思考。

本研究探討了拮抗劑方案促排卵過程中LH水平是否需要添加GnRH拮抗劑,發現在內源性LH水平較低的患者中(LHmax<4 IU/L)未使用GnRH拮抗劑的患者臨床妊娠率和持續妊娠率顯著高于使用GnRH拮抗劑的患者。值得注意的是,在沒有使用拮抗劑的患者中,沒有一個周期因過早的LH峰值出現而被取消取卵周期。本研究的結果初步表明,在接受拮抗劑方案促排卵治療的助孕患者中,低LH水平患者可以暫時不急于添加拮抗劑。

在本研究中,無拮抗劑組和拮抗劑組的所有患者在整個促排卵期間的LHmax都保持在低水平(<4 IU/L),應用GnRH拮抗劑組的患者,LH水平預計會進一步下降,這在本研究中對妊娠結局產生了不利影響。當LH<4 IU/L時,添加LH會進一步降低LH水平,有可能導致卵泡對LH的需求不能被滿足,本研究發現,添加拮抗劑組促排卵過程中LH平均值明顯低于未添加LH組(P<0.05),這提示兩方面的問題:① 拮抗劑的添加將導致內源性LH缺乏的患者進一步缺少LH的支持,進而可能影響治療結局;② 部分患者拮抗劑的添加導致的LH進一步下降,控制了原本可能上升的LH峰,這部分患者可能不缺乏LH,不屬于真正意義的低LH。本研究提示,當LH<4 IU/L時添加拮抗劑后臨床妊娠結局較不添加拮抗劑組明顯下降(P<0.05),可能與以下原因有關:① 低LH患者添加拮抗劑將導致LH水平的進一步下降,過低的LH水平不足以支持卵泡的正常發育[13],可能會影響卵子質量及后期胚胎發育潛能,但本研究中兩組優質胚胎數目比較差異無統計學意義,可能與外源性LH的添加有關,低LH對卵子質量及胚胎發育的影響需要進行更深入的研究。② LH受體廣泛存在于子宮內膜中,添加拮抗劑組LH水平過低,可能會對子宮內膜容受性產生不利的影響[19],從而影響妊娠結局。綜上,使用拮抗劑時引起過低的LH水平可能對治療結局產生不良影響,但本結果仍需要進一步驗證。

本研究結果表明,在促排卵期間LH水平<4 IU/L的女性可以暫時不需要添加拮抗劑抑制LH。這些患者的周期結果與接受拮抗劑的患者相似,但前者的臨床妊娠率和持續妊娠率顯著高于前者。作為LH水平的調節劑,使用GnRH拮抗劑時應考慮促排卵期間的LH水平。本研究尚存在以下局限性:① 本研究是回顧性研究,雖已得到初步結果,但仍需大樣本研究得出有更有說服力的結論;② 在使用拮抗劑組治療的觀察組中,LH<4 IU/L可能是由于拮抗劑的干擾所致,并不能明確其在不使用拮抗劑時LH水平是否仍然較低,這一問題可能需要同一患者進行多個周期的研究來明確。