血漿透析濾過改善重癥患者凝血功能障礙的臨床分析*

宋曉敏,宋景春,鐘林翠,何龍平,林青偉,曾俊杰,余永春(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院重癥醫學科/南昌市血栓與止血學重點實驗室,南昌 330002)

凝血功能障礙是重癥患者的常見并發癥。據統計,重癥監護病房中40.0%～67.6%的住院患者可出現血小板減少[1-2],66%以上的患者可出現國際標準化比率(international normalized ratio,INR)≥1.5[3]。一旦合并凝血功能障礙,重癥患者的死亡率可較凝血功能正常的重癥患者升高4倍以上[4]。按照病理生理機制,重癥患者相關凝血功能障礙?？煞譃樵l性與繼發性兩類。原發性凝血功能障礙常由原發疾病直接引起組織損傷、炎癥和凝血激活所致,繼發性凝血功能障礙則由原發病造成的內環境紊亂或醫源性因素所致,如低體溫、酸中毒和血液稀釋等[5-6]。處理原發病、補充凝血底物和穩定內環境均為治療重癥患者凝血功能障礙的治療原則[7]。血漿透析濾過(plasma diafiltration, PDF)采用血漿選擇性分離器進行濾過透析治療,能夠集合血漿置換和傳統透析濾過治療的優點,在穩定內環境的同時清除炎癥介質[8]。PDF目前廣泛應用于人工肝治療領域,但對凝血功能障礙的效果尚未見報道。因此,本研究擬回顧性分析進行PDF治療的凝血功能障礙患者治療前后的凝血參數改變,以評估PDF對重癥患者凝血功能障礙的治療效果。

1 材料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年1月至2021年12月解放軍聯勤保障部隊第九○八醫院重癥醫學科收治的596例重癥患者,接受1 169臺次血液凈化治療,其中31例重癥患者接受PDF治療66臺次。凝血功能障礙的納入標準為符合以下任意一條:血小板計數<100×109/L,INR≥1.5,纖維蛋白原(fibrinogen,Fib) <1.5 g/L,D-二聚體(D-dimer,DD)>參考區間上限5倍(2.5 μg/mL)[9-10]。排除標準:遺傳性凝血功能障礙、血液系統腫瘤、血小板疾病、服用抗凝或抗血小板藥物和數據資料不齊全等。經篩選后22例合并凝血功能障礙且接受39臺次PDF治療的患者納入研究。本研究由解放軍聯勤保障部隊第908醫院倫理委員會批準(批準文號:908yyLL033)。

1.2PDF治療流程 PDF治療指征均符合《血液凈化標準操作規程》和《重癥血液凈化》[11-12]:包括急性肝衰竭、重癥肝炎、肝汁淤積性肝病、高膽紅素血癥、中毒、膿毒血癥等。具體操作步驟為通過股靜脈或者頸內靜脈置入一次性使用中心靜脈導管,采用血漿成分分離器(EC-2A),運行參數:血流為100 mL/min,透析液為1 500 mL/h,置換液為690 mL/h,新鮮冰凍血漿為230 mL/h。采用普通肝素鈉抗凝或者枸櫞酸鈉抗凝,使用普通肝素鈉時使活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)維持在46～70 s,使用枸櫞酸鈉抗凝時,使濾器后游離鈣維持在0.25～0.5 mmol/L,外周血游離鈣1.0～1.2 mmol/L。

1.3臨床資料 通過住院電子病歷系統采集納入研究的22例合并凝血功能障礙重癥患者的臨床資料,包括年齡、性別、原發病、是否使用血管活性藥物、是否行機械通氣、是否進行持續腎臟替代治療、住院天數和預后。收集患者進行39臺次PDF治療前2 h內和治療后2 h的實驗室指標:血常規,具體包括白細胞計數、血小板計數、中性粒細胞比率和血紅蛋白;器官功能指標,包括丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素、總蛋白、清蛋白、肌酐和N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP);炎癥指標,包括C-反應蛋白和降鈣素原;常規凝血指標,包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、APTT、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)、纖維蛋白原降解產物(fibrin degradation products,FDP)、D-二聚體(D-dimer,DD)、抗凝血酶(antithrombin,AT);新型凝血分子標志物,包括凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex,TAT)、纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex,PIC)、血栓調節蛋白(thrombomodulin,TM)和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復合物(tissue plasminogen activator-inhibitor complex,t-PAIC);生理指標,包括收縮壓、舒張壓、急性生理與慢性健康評價(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ評分、 彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)評分。

2 結果

2.1基線資料 見表1。22例合并凝血功能障礙且接受PDF治療的重癥患者的中位年齡為58歲,以男性居多,占72.7%。原發疾病依次為感染性疾病、熱射病和急性肝衰竭,81.8%的患者需使用藥物維持血壓,72.7%的患者需要機械通氣輔助呼吸,77.2%的患者需要進行持續腎臟替代治療。進行PDF治療的患者每次接受PDF治療時需補充新鮮冰凍血漿約1 550 mL。治療期間,PDF耐受性良好,未出現過敏反應、肝素誘導的血小板減少癥、導管相關并發癥、輸血相關肺損傷等并發癥。

2.2PDF對器官功能和炎癥指標的影響 如表2所示,與PDF治療前相比,經PDF治療后患者的肝功能指標ALT、AST和總膽紅素水平明顯降低(P<0.05),炎癥指標C-反應蛋白和降鈣素原明顯降低(P<0.05),代表心功能的指標N末端腦鈉肽前體也明顯降低(P<0.05),代表疾病嚴重程度的APACHE Ⅱ評分也明顯下降(P<0.05)。但是,PDF治療后患者的清蛋白水平也有明顯下降(P<0.05),提示PDF會導致清蛋白丟失,需額外補充。此外,PDF治療對白細胞計數、中性粒細胞百分比、血紅蛋白水平和肌酐水平無明顯影響(P>0.05)。

表2 PDF治療前后患者器官功能和炎癥指標的改變

2.3PDF對凝血功能的影響 如表3所示,與PDF治療前相比,經PDF治療后患者的常規凝血指標PT、INR和APTT均明顯縮短(P<0.05),血小板計數輕度減少(P<0.05),但Fib、TT、FDP、D-二聚體和AT無明顯改變(P>0.05)。與PDF治療前相比,經PDF治療后患者的TEG指標R時間和K時間均明顯縮短(P>0.05),MA值和CI值均明顯增大(P>0.05)。與PDF治療前相比,經PDF治療后患者的凝血分子標志物TM、TAT和PIC均明顯降低(P<0.05),但t-PAIC較PDF治療前無明顯差異(P>0.05)。

表3 PDF治療前后凝血功能指標的改變

3 討論

PDF是兼具血漿置換和血液透析濾過治療優點的人工肝治療模式,迄今尚無PDF治療凝血功能障礙的報道。本研究系國內首次報道PDF治療對重癥患者凝血功能障礙的影響,特別是完整展現了常規凝血試驗、血栓彈力圖和新型凝血分子標志物的改變。PDF于2002年由日本學者Mori等[13]首次報道,其使用膜式血漿成分分離器作為濾器,一方面通過透析液在中空纖維膜的外側流動形成彌散來實現對中、小分子物質的清除,一方面通過纖維膜濾過實現對流從而清除中分子及清蛋白結合毒素,目前主要用于治療各種原因導致的肝功能衰竭或膿毒癥[14-15]。本研究結果顯示,PDF治療后重癥患者的肝功能指標均明顯改善,證明PDF治療對肝功能衰竭有效。因為PDF治療時人均補充1 550 mL左右的新鮮冰凍血漿,改善了凝血因子活性,能夠糾正患者的凝血功能障礙。研究結果同時顯示,PDF治療后清蛋白水平有所降低,這說明即便選擇小孔徑膜式血漿成分分離器,也存在清蛋白額外丟失。因此,PDF治療時需要額外補充人血清蛋白。

TEG是針對全血標本檢測血液凝固能力的黏彈力設備[16],其參數R時間代表凝血因子功能,K時間和α代表Fib功能,MA代表血小板功能。PDF治療后,患者的R時間縮短,說明凝血因子功能改善,這與常規凝血試驗PT與APTT縮短相一致。PDF治療后,K時間縮短,α角增大,提示Fib功能改善,但常規凝血項目中Fib水平在PDF治療前后無明顯差異。PDF治療后MA增大提示血小板功能改善,但血常規中血小板計數下降,兩者變化趨勢并不一致,這說明重癥患者血小板功能與數量并不平行[17]。特別是本研究所選對象肝功能損害占比高,根據美國重癥醫學專委會關于重癥患者合并肝功能衰竭的處置共識,推薦采用TEG評估此類重癥患者的凝血功能[18]。

新型凝血分子標志物的TM和t-PAIC代表血管內皮細胞功能,TAT代表凝血酶活性,PIC代表纖溶酶活性[19]。本研究結果顯示,PDF治療前重癥患者的TM、TAT、PIC和t-PAIC均顯著升高,說明重癥患者的內皮細胞功能損傷,凝血酶和纖溶酶過度活化,患者處于嚴重的凝血功能障礙。PDF治療后,TM、TAT和PIC水平顯著下降,說明PDF治療對血管內皮細胞具有保護作用,且可以改善凝血酶與纖溶酶的活性。究其原因,主要作用機制在于PDF能夠清除大量毒素及炎性介質(如總膽紅素、IL-18、IL-6等)[8],減少凝血系統激活和毛細血管內皮損傷,同時補充新鮮冰凍血漿可提高機體內凝血因子水平,改善毛細血管內皮細胞功能[20-21]。但t-PAIC在PDF治療后下降不明顯,可能與t-PAIC分子量大,不易被膜式血漿分離器清除有關。

本研究納入22例重癥患者的APACHE Ⅱ評分達到27分,且需循環支持、呼吸支持、腎臟替代治療的患者占比為70%以上,說明本研究的納入患者病情非常危重。經過PDF治療后,患者的APACHE Ⅱ評分明顯下降,證實PDF能夠減輕患者癥狀。但本研究尚存在以下不足:一是研究例數偏少;二是為單中心回顧性觀察性研究,三是沒有設置觀察PDF是否能夠改善預后的指標。

綜上所述,PDF治療后能夠有效改善危重患者的血管內皮細胞功能,糾正凝血功能障礙,探討其作用機制并進行前瞻性隨機對照研究證明其對重癥患者預后的影響是下一步的研究方向。