經穴體外反搏治療冠心病的研究進展

劉璐瑤,張 寧,張高靜,劉新燦,陳 云,蘭真真

冠心病(coronary heart disease,CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄、阻塞引起心肌缺氧、壞死的心臟病。其可導致心力衰竭、猝死等,嚴重威脅著人類身心健康。中醫學認為,冠心病屬“胸痹”“心痛”范疇,其病機為心脈痹阻,病位在心,與脾、肝、腎均相關。在我國,冠心病病人死亡率逐年增加,且逐漸趨于年輕化[1-2],嚴重者可導致死亡。冠心病造成巨大的醫療和經濟負擔,是一個日益嚴重的公共健康問題。故更多有效的防治及康復措施亟待探索。增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是歐洲心臟病學會(ESC)冠心病臨床治療指南推薦療法[3]。該治療手段安全、有效、成本低。經穴體外反搏是在EECP基礎上,以經絡理論為指導,將中藥顆粒置于特定穴位,借助EECP氣囊對穴位進行有效刺激。該方法通過對腧穴高頻、持續、滲透的刺激使經絡傳感,產生血流動力學效應與神經體液調節作用,激發臟腑經氣,達到行氣活血、化瘀通絡的目的。經穴體外反搏為中西醫結合治療冠心病及進行心臟康復提供了新的切入點[4]。類似的中醫外治技術還包括艾灸、針灸、按摩、熏蒸、穴位貼敷等。本研究將對當前經穴體外反搏治療冠心病的研究進行概述,并對經穴體外反搏穴位的選擇進行探討,以期為未來研究提供參考。

1 經穴體外反搏治療冠心病的理論基礎

冠心病的發生與寒邪入侵、年邁體虛等因素有關,臨床表現為本虛標實,虛實夾雜。因此治療時標實當泄,疏理氣機,活血化瘀,辛溫通陽,泄濁豁痰,尤要重視活血通脈;同時,衡量有無兼見肺、肝、腎等臟之虧虛,即要從整體出發,結合五臟,標本同治[5]。經穴體外反搏,遵循心臟搏動規律,對氣囊有序充氣、排氣,調整全身血液再分布,增加心、腦、腎等重要臟器的血液灌注,改變冠狀動脈血流速度及血流量,具有通脈和復脈作用,與中醫整體觀念契合。氣囊壓迫刺激穴位,使經絡傳感,激發經氣,行氣活血,益氣養血,對冠心病病人的治療具有良好的療效[6-7]。

2 經穴體外反搏的穴位選擇與依據

詳細取穴位置與依據見表1。

表1 經穴體外反搏的穴位選擇及依據

3 經穴體外反搏治療冠心病的機制及應用

3.1 經穴體外反搏改善血流動力學

經穴體外反搏可在外界壓力作用下產生雙脈動血流,使血液快速灌注各個臟器,發揮活血作用?！秲冉洝分嘘U述疾病發生之機制,是基于陰陽而最終歸結到氣血?！端貑枴ふ{經論》謂疾病發生的基本病機是“氣血不和”,在治療中應貫徹“通補法”,糾正氣血失調,氣血流通即是補。節律性腧穴刺激,激發經氣,助心行血,血行氣暢,達到活血之效。EECP則可以通過影響局部血流動力學效應治療動脈粥樣硬化。通過影響血管內皮細胞(VECs)基因表達,促進受損VEC的結構和功能修復。此外,它還能抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移,抑制動脈粥樣硬化的發生和進展,促進狹窄病變中側支循環的生長,從而增加血液灌注[10]。其冠狀動脈血液灌注增加符合中醫“益氣”概念?！耙鏆狻毕笛a法之一。此外,腦血流改善[11],腎臟、眼功能也有改善。經穴體外反搏以通補法為原則使氣血流通,臟腑充分滋養,各臟器有序運行,發揮功能,改善胸痹癥狀。

3.2 經穴體外反搏提升血流切應力

EECP可在短時間內實現血管舒張、收縮,影響血流速度,使切應力大小發生改變。低內皮剪切應力(EES)可促進血管內皮向動脈粥樣硬化表型轉變。Du等[12]選取健康年輕受試者,行EECP 治療后檢測股總動脈和股淺動脈的切應力,切應力明顯增加且EECP使剪切應力的增加值適度,可帶來無風險益處。此外,EECP誘導的血流切應力的增加還能夠調整內皮形態,減輕炎癥反應,促進血管形成[13],減少心肌缺血性損傷。適度增加血流切應力可產生類似中醫“行氣”的功效。行氣是讓體內的氣恢復流暢運行,可推動機體氣化過程,使精氣津液等物質與能量的新陳代謝正常運行,全身氣血調和,血脈通暢,各臟腑氣血生成充盛,可持續推動氣血運行,進入良性循環。

3.3 經穴體外反搏減輕炎癥反應

冠心病病人血液中促炎因子升高,炎癥刺激能夠導致內皮功能受損,從而加重心絞痛進展。研究還發現,經穴體外反搏可降低促炎標志物超敏C反應蛋白(hs-CRP)的水平[7]。針灸對經穴的刺激作用可類比經穴體外反搏將中藥放于穴位產生的刺激作用。針灸可有效降低血清炎性因子水平,如hs-CRP、白細胞介素6(IL-6)等,還能降低基質金屬蛋白酶(MMPs)的分泌及血栓形成風險[14-15]。研究發現,心絞痛病人接受標準療程的體外反搏治療后,血液中的促炎因子明顯減少,峰值流速變化率(ΔVpeak)、內皮依賴性血管舒張功能(FMD)顯著改善,心絞痛的癥狀明顯改善[13,16]。降低炎癥反應歸屬于中醫“養血”范疇,《景岳全書·血證論》提出:血灌溉一身,無所不及,滋臟腑,安神魂,潤顏色,充營衛,津液得以通利。血衰則形萎,血敗則形壞。經穴體外反搏對腧穴的刺激可祛除病邪,發揮抗炎功效,恢復體內正常功能的血液,減少組織結構的損傷,使得人體臟腑組織得到血液的充足濡養,組織功能得以恢復正常。

3.4 經穴體外反搏改善血管內皮功能

根據絡病學說,由各種致病因素引起絡氣郁滯引發的內皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動環節。在此基礎上逐步形成絡脈瘀阻為冠心病的常見病機,改善內皮功能尤為重要。血管活性物質由正常功能的內皮細胞分泌,能夠維持血管舒縮功能。如:一氧化氮(NO)是舒血管物質,其分泌量減少,可引起冠心病病人冠狀動脈收縮和痙攣,誘發心絞痛。內皮素-1(ET-1)是內皮功能障礙的主要驅動因素,其分泌增加可導致血管平滑肌細胞強烈收縮,引起心肌缺血缺氧。此外,ET-1產生的增加可促進動脈硬化發展[17]。研究表明,低內皮剪切應力可導致內皮功能障礙及NO、ET-1分泌失調,然而經EECP治療后血漿NO水平增加,ET-1水平降低[18]。高脂血癥可導致內皮功能與形態受損,是冠心病的重要危險因素。張丙義等[7]對比分析冠心病病人經穴體外反搏治療前后血脂指標變化,發現與常規西藥聯合EECP治療相比,經穴體外反搏聯合常規西藥治療可更好地改善血脂指標,從而減輕高膽固醇血癥所引起的內皮損傷。

3.5 經穴體外反搏減輕心肌重塑,改善心功能

連延華等[19]研究發現,EECP干預后A峰、E峰和左室射血分數(LVEF)值較對照組增高,心房收縮期末左心房內徑(LA)和心室舒張期末左心室內徑(LV)值較對照組降低,即EECP可有效阻抑心臟重塑,這可能是因為氣囊序貫充氣、排氣,既能保證心臟充足的血液灌注,又能減輕心臟負荷,利于心臟射血,從而保障血氧供應,避免心肌細胞受損,阻抑心臟重塑。張海濤等[20]發現EECP抑制心室重塑還與其對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、抑制心肌組織RAAS的激活有關。因RAAS中血管緊張素轉換酶(ACE)、血管緊張素(Ang)等均可促進心臟重塑,EECP可降低缺血心肌組織中的Ang水平,還可使內皮細胞產生更多的NO,對抗RAAS的縮血管作用。此外,針刺也可有效降低左室收縮和舒張末期內徑,提高E/A值、LVEF等,顯著改善心功能[21]。經穴體外反搏通過對相應腧穴刺激,使交感神經的興奮性降低,心率減慢,進而改善了心肌的缺氧現象,使心肌的缺血性損傷減少和范圍縮小。

3.6 經穴體外反搏促進側支循環形成

冠狀動脈側支循環(CCC)的形成是一個涉及多因素的過程。EECP能夠通過影響病人血壓改變血管內皮剪切力,進而促進側支循環的形成。Yang等[22]試驗表明,接受EECP治療的病人,較低的剪切應力會引起強烈的動脈生成反應,恢復細胞增殖并刺激細胞骨架重排。在體內,剪切應力和血管內皮生長因子(VEGF)可以通過相同的受體機制調節下游信號通路,促進血管生成[23]。然而,在動物模型中,VEGF表達在側支循環成熟的后期逐漸降低,表明VEGF主要介導側支循環的啟動。盧圣鋒等[24]研究發現電針針刺心肌缺血模型大鼠雙側內關穴可刺激VEGF表達,促進血管新生,發揮心肌保護作用。血脈是氣血運行的通道,“血貴調和,脈貴通利”,血脈失和是常見病機。經穴刺激可暢達氣血,疏通血脈,同時推動氣血濡養心神,整體治療、陰陽平衡,達到“血脈同治”的作用。體外反搏以“治血”與“治脈”作為根本,通過血脈的雙重調控,心腦同治,能有效干預心腦血管事件發病的多重因素,達到降低動脈硬化的目的,實現心腦血管疾病發生的有效控制。

4 結語及展望

經穴體外反搏治療冠心病中西醫理論基礎扎實。安全可靠,療效確切,病人具有較高依從性,具有廣泛應用價值。目前由于臨床研究有限,未來應加大科研投入,對于相關穴位的研究與探索應用應更加廣泛和深入。中醫外治技術紛繁多樣,各具特色。穴位貼敷、針刺、艾灸等均可對穴位產生刺激,發揮經絡傳感作用,可考慮與體外反搏結合。與時俱進,充分挖掘中醫寶庫,為冠心病的治療與康復貢獻中國智慧。