安徽省醫療服務供給水平時空格局演變研究

胡巧玉

2016 年10 月25 日，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》,健康中國首次被明確為國家戰略[1]。隨著人口老齡化程度的加深和疾病譜的變化，健康中國戰略已成為國家發展的重要戰略之一，而醫療服務供給水平的提高作為實現健康中國目標的重要手段，理應受到重視。安徽省作為我國中部地區的一個省份，由于地域廣闊、經濟發展水平和醫療資源不均衡、醫療服務質量參差不齊等原因，其內部各地區醫療服務供給水平時空格局存在較大的差異性，全省醫療服務供給水平仍需進一步提高。本文旨在對安徽省醫療服務供給水平時空格局進行研究，揭示其發展規律和地區差異，為制定和實施安徽省醫療服務供給水平均衡發展策略提供參考依據，并結合實際情況提出相應的政策建議。

梳理已有文獻發現，國內外學者針對醫療服務供給水平的研究大多集中在以下兩個方面。一是服務供給水平測度研究。諸多學者通過構建評價指標體系，采用熵權法[2]、因子分析法[3]以及層次分析法[4]等研究方法，從全國或省域等不同維度對醫療服務供給水平進行測度。二是醫療服務供給水平的動態演變和空間差異性分析。在服務水平動態演變方面，當前研究主要是對不同年份數據進行直觀的比較[5]，也有部分研究[6]采用核密度估計方法，對時間維度變化進行展示；而對于空間差異性的研究方法則較為多樣，主要有變異系數法[7]、收斂分析法[6]和莫蘭指數法[2]等。因此，本文在已有文獻的基礎上，采用熵權法對安徽省醫療服務供給水平進行測度，采用直觀比較和核密度估計相結合的方法分析其在時間維度的動態演變，利用自然間斷點分級法和莫蘭指數法分析其空間維度的動態差異性。

1 資料與方法

1.1 指標體系構建

醫療衛生服務包括醫療服務和公共衛生服務兩大類，前者指疾病的診斷、治療和康復等服務，后者則包括疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等內容。本文參考已有研究[2,6,8]，結合醫療衛生服務的內容、研究區域現狀及數據可獲得性，遵循科學性、系統性、全面性及可操作性的原則，從投入、產出、結果3 個方面構建評價指標體系，見表1。

投入指標主要衡量了醫療服務供給所需的物質、人力及財力資源的數量和質量，該項指標表示了醫療資源的投入程度和規模，可以反映出醫療服務供給的基礎情況，即醫療資源的豐富程度和配置情況；產出指標衡量了醫療服務供給的效率和質量，此類指標可以反映醫療資源的利用程度和工作效果；結果指標衡量了醫療服務供給的實際效果和影響，可以反映醫療服務對大眾健康狀況的影響。投入指標是醫療服務供給的基礎，需要足夠的物質、人力和財力資源來支持醫療服務的開展。產出指標衡量了投入指標的利用效率和產出質量，即將投入轉化為實際的醫療產出。結果指標是醫療服務產出的衡量標準，通過產出指標的改善來達到提高大眾健康水平等目標，是評價醫療服務供給質量和效果的核心。

本文在投入方面，從人力、物力和財力的角度出發選取指標，財力投入以人均財政醫療衛生與計劃生育支出衡量，物力投入以每萬人口擁有醫療衛生機構數和每萬人口擁有醫療衛生機構床位數衡量，人力投入以每萬人口衛生機構人員數衡量。產出方面，選取病床周轉次數和出院者平均住院日2項指標。結果方面，立足于醫療衛生服務的內容，選取孕產婦死亡率、孕產婦系統管理率、嬰兒死亡率和7 歲以下兒童保健管理率來進行衡量，以此反映婦幼保健水平現狀。由于部分城市、部分年份的數據存在缺失，本文采取線性插值、年均增長率等方法進行補值處理，其中涉及人口數量的指標均選用常住人口數據進行計算。

1.2 數據來源

以2016 年—2021 年安徽省16 個市醫療服務供給水平作為研究對象，研究數據來源于2017 年—2022 年的《安徽統計年鑒》和安徽省16 個市的統計年鑒，其中人均財政醫療衛生與計劃生育支出、每萬人口擁有醫療衛生機構數、每萬人口擁有醫療衛生機構床位數和每萬人口衛生機構人員數4 項指標依據統計年鑒中的原始數據計算得出。計算公式如下：①人均財政醫療衛生與計劃生育支出=各市醫療衛生與計劃生育支出/各市常住人口；②每萬人口擁有醫療衛生機構數=各市醫療衛生機構數/各市常住人口；③每萬人口擁有醫療衛生機構床位數=各市醫療衛生機構床位數/各市常住人口；④每萬人口衛生機構人員數=各市醫療衛生機構人員數/各市常住人口。

1.3 方法

1.3.1 熵值-加權綜合評價模型

本研究采取熵值-加權綜合評價模型對2016年—2021 年間安徽省16 個市的醫療服務供給水平評價指標的截面數據進行處理計算，最終得到各項指標的權重值和各市的醫療服務供給水平指數。具體步驟如下。

（1）根據評價指標，構建一個評價矩陣。評價矩陣的行表示各個評價地區，列表示各項評價指標。根據評價地區各項指標的數據，將數值填入評價矩陣中。

（2）運用極差標準化方法，對正向指標和負向指標進行標準化處理。

正向指標采取的公式為：

負向指標采取的公式為：

（3）計算第j項指標下，第i個評價地區占該指標的比重，公式為：

（4）計算第j項評價指標的熵值，公式為：

（5） 計算第j項評價指標的差異性系數，公式為：

（6）計算第j項評價指標的熵權，公式為：

（7）計算各個評價地區的醫療服務供給水平指數，公式為：

1.3.2 核密度估計

核密度估計是一種分析特定變量的分布動態及演進規律的重要方法[9]，本文運用其刻畫安徽省16個市醫療服務供給水平的時間動態演變情況，公式如下：

式中，f(x)為安徽省醫療服務供給水平的核密度函數；N為安徽省城市個數；Xi為獨立分布的觀測值，x為觀測值的平均值，K為Epanechnikov 核函數，h為帶寬，帶寬越小，估計的精確度越高。

1.3.3 空間分析方法

（1）全局莫蘭指數(Global Moran’ sI)

使用全局莫蘭指數對2016 年—2021 年安徽省醫療服務供給水平進行分析[10]，以此判斷其在空間上是相似集聚還是隨機分散，計算公式為：

其中，n為區域單元數量，xi為第i個區域的空間變量，x為觀測量的平均值，Wij為區域的鄰近單元j的空間權重矩陣。在顯著性水平達標時，全局莫蘭指數如果顯著為正，則表明安徽省醫療服務供給水平較高或較低的區域在空間上是集聚的。

（2）局部莫蘭指數(Local Moran’ sI)

采用局部莫蘭指數對安徽省醫療服務供給水平的空間異質性進行分析[10]，計算公式為：

其中，Zi和Zj為區域i和區域j的醫療服務供給水平，Wij為空間權重矩陣。指數大于0 表示區域i的高（低）值被周圍的高（低）值包圍；小于0 表示區域i的高（低）值被周圍的低（高）值包圍。根據計算結果，可以將不同的區域分成H-H、L-L、H-L和L-H 4 種類型，H-H 表示醫療服務供給水平高值地區圍繞著高值地區分布，L-L 表示低值地區圍繞著低值地區分布，H-L 表示高值地區圍繞著低值地區分布，L-H 表示低值地區圍繞著高值地區分布。

2 結果與分析

2.1 安徽省醫療服務供給水平評價結果

對評價指標觀測值進行標準化處理，通過計算得到安徽省醫療服務供給水平各項評價指標的權重，將2016 年—2021 年各指標權重進行加權求平均，結果見表2。評價指標體系中，影響程度排名前3 位的指標為每萬人口擁有醫療衛生機構數、病床周轉次數和每萬人口擁有醫療衛生機構床位數，權重分別為0.119 5、0.110 0 和0.107 7，影響程度最低的指標為7 歲以下兒童保健管理率，權重為0.087 3。

表2 安徽省醫療服務供給水平評價指標熵值和熵權

計算得到安徽省內16 個市2016 年—2021 年間的醫療服務供給水平指數，見表3。

表3 安徽省16 個市2016 年—2021 年醫療服務供給水平指數

由表3 可知，黃山市和池州市醫療服務供給水平長期位居安徽省前列，2020 年—2021 年池州市孕產婦系統管理率和7 歲以下兒童保健管理率水平趕超黃山市，醫療服務供給水平總體排名上升至第1 位。安徽省16 個市除合肥市外，其他城市醫療服務供給水平在2019 年—2020 年間都有一個明顯的上升趨勢，通過對《安徽統計年鑒》對應年份的數據進行對比發現，合肥市的人均財政醫療衛生與計劃生育支出、每萬人口擁有醫療衛生機構數、每萬人口衛生機構人員數和病床周轉次數4 項指標在2019年—2020 年間都有明顯的下降。

2.2 安徽省醫療服務供給水平時間動態演變分析

本研究將安徽省劃分為皖北、皖中和晥南3 個地區，對其醫療服務供給水平的時間動態演變進行分析。皖北地區包括宿州、淮北、蚌埠、阜陽、淮南、亳州6 市，晥中地區包括合肥、六安、滁州、安慶4 市，皖南地區包括黃山、蕪湖、馬鞍山、銅陵、宣城、池州6 市。安徽省及其各地區醫療服務供給水平動態演變情況見圖1。圖1 顯示，安徽省2016 年—2019年期間醫療服務供給水平指數增長速度較為平緩，由2016 年的0.434 4 增長到2019 年的0.544 4；在2019 年—2020 年出現跳躍式增長，1 年時間內其醫療服務供給水平指數由0.544 4 增長到0.629 2。通過對具體指標數據的分析發現，2020 年相對于2019 年在人均財政醫療衛生與計劃生育支出、每萬人口擁有醫療衛生機構數、每萬人口擁有醫療衛生機構床位數、每萬人口衛生機構人員數等指標上都有顯著的增長。2020 年后，醫療服務供給水平指數雖然繼續呈現增長態勢，由2020 年的0.629 2 上升到2021 年的0.646 4，但其增長速度明顯減緩。

圖1 安徽省及其各地區2016 年—2021 年醫療服務供給水平動態演變情況

為展現安徽省2016 年—2021 年間16 個市醫療服務供給水平時間維度上的動態變化情況，繪制核密度圖，見圖2。從圖2 可知，曲線的位置逐漸向右移動，安徽省醫療服務供給水平在6 年間總體呈現上升趨勢；曲線最高點的位置總體呈現上升趨勢，且寬度逐漸變小，說明安徽省內醫療服務供給水平離散程度總體上是下降的；從2019 年開始，曲線出現多峰現象，由1 個主峰和1 個側峰構成，表明安徽省內醫療服務供給水平存在一定的梯度效應，具有微弱的多極化現象，地區發展存在不均衡的問題。

圖2 2016 年—2021 年安徽省醫療服務供給水平核密度

2.3 安徽省醫療服務供給水平空間差異性分析

2.3.1 空間異質性分析

自然間斷點分級法是Jenks 提出的一種地圖分級算法，基于數據本身的特點將其進行間斷，達到組間方差最大、組內方差最小時聚類結束[11]。本文根據自然間斷點分級法[12]，將醫療服務供給水平劃分為4 類，分別為高水平、中高水平、中低水平及低水平，從空間上分析安徽省醫療服務供給水平的異質性，見表4。從表中可以看出，2016 年安徽省16 個市中，池州市和黃山市處于高水平地區，淮北市和滁州市處于低水平地區，處于中高水平地區的城市數量最多；2021 年，處于高水平地區的城市有所增加，宣城市從2016 年的中高水平地區上升為2021 年的高水平地區，宿州市和淮南市醫療服務供給水平有所下降，分別從中高水平地區和中低水平地區跌入低水平地區。

表4 2016 年和2021 年安徽省16 個市醫療服務供給水平分類情況

從空間維度上看，安徽省的醫療服務供給水平呈現皖南—皖中—皖北逐漸遞減的空間格局。池州市和黃山市的醫療服務供給水平在安徽省處于最高水平，兩市由于人口基數小，凸顯出人均資源的充足，每萬人口擁有醫療衛生機構數、每萬人口衛生機構人員數等指標均位于前列。六安、銅陵、安慶、合肥、蕪湖、馬鞍山6 個城市的醫療服務供給水平處于中高水平，其中合肥市由于常住人口過多，雖然醫療衛生機構總量比較充足,但細化到人均擁有量時會顯得匱乏，因而排名相對靠后?；幢?、亳州、宿州和阜陽等7 個城市的醫療服務供給水平處于中低水平或低水平，其中亳州市的每萬人口擁有醫療衛生機構床位數在16 市中位于末位，宿州市每萬人口衛生機構人員數在16 市中位居最后，阜陽市每萬人口擁有醫療衛生機構數在16 市中也處于最后?？傮w而言，安徽省醫療服務供給水平存在發展不充分、空間發展不均衡等問題。

2.3.2 空間相關性分析

對2016 年和2021 年安徽省醫療服務供給水平進行全局莫蘭指數計算，其值分別為0.223、0.567，P值分別為0.049、0.000，全局莫蘭指數均在5%水平下顯著為正，說明安徽省各市在2016 年—2021年間存在正向的空間相關性，且相關性強度呈現上升的趨勢。

在全局莫蘭指數分析的基礎上，對2016 年、2021 年安徽省醫療服務供給水平進行局部莫蘭指數分析，通過測算可以得到4個區域，分別為H-H 區域、H-L 區域、L-H 區域和L-L 區域，見圖3。從圖3 可以發現，H-H 區域數量有所增加，醫療服務供給水平高的地區更加趨于集中分布；安徽省各市的醫療服務供給水平和其鄰近地區之間的關系具有較大的波動性，波動的主要原因是2016 年—2021 年間H-H 區域和L-L 區域的變化較大。2016 年H-H區域主要分布在池州市、黃山市和宣城市，H-L 區域主要為蚌埠市；2021 年H-H 區域數量增加，主要分布在池州、黃山、宣城和安慶4 個城市，而蚌埠市由2016 年的H-L 區域轉變為L-L 區域，2021 年L-L區域共有蚌埠、淮北和亳州3 個城市，同時在蕪湖市出現了L-H 區域。從空間布局上可以看出，H-H區域多分布在安徽南部，而L-L 區域多分布在安徽北部，與上文的空間異質性結果相呼應。

圖3 2016 年和2021 年安徽省16 個市醫療服務供給水平空間關聯類型分布情況

3 討論與建議

3.1 推動安徽省醫療服務供給水平均等化發展

2016 年—2021 年安徽省醫療服務供給水平存在一定的梯度效應，具有微弱的多極化現象，地區發展存在不均衡的問題。從動態變化看，各市變化情況不同，但總體趨勢相對穩定，醫療服務供給水平呈現增長狀態，其中黃山市和池州市醫療服務供給水平一直處于安徽省前列。池州市和黃山市由于人口基數小，突顯出人均資源的充足，表明人口流動對醫療服務供給水平綜合評價具有重要影響，醫療資源的配置要充分考慮地區常住人口數量[13]。從空間差異看，皖南地區的醫療服務供給水平相對較高，皖中地區處于中等水平，而皖北地區的醫療服務供給水平在整個安徽省處于相對較低的狀態。皖南地區的經濟相對發達，人均收入較高，為醫療服務的提升提供了經濟基礎。同時，皖南地區的醫療設施更為完善，醫療資源相對充足，具有較高的醫療技術水平。

均等化不等于平均分配，安徽省醫療服務供給水平的發展應更加關注其發展的空間協調性，依據各市常住人口數量以及服務半徑合理配置醫療服務資源，推動醫療資源向人口總量多、醫療資源匱乏地區傾斜。例如，合肥市雖然醫療資源總量在全省處于領先地位，但其醫療服務人數較多，應考慮到流動人口因素，提高人均醫療資源所有量。安徽省政府應拓寬資金來源渠道，豐富醫療衛生服務所需的資金來源，提高資金利用率，促進全省醫療服務供給水平和質量的提高[14]。綜上所述，應根據人口規模、人口結構和城市化水平等基本情況，建立完善的醫療衛生體系，科學規劃有限的醫療衛生資源布局，保證居民人人都能享受到實際需要的醫療衛生服務。

3.2 增強區域間的空間互動及發揮高水平地區輻射帶動作用

通過莫蘭指數分析結果發現，安徽省各市醫療服務供給水平2016 年—2021 年間存在正向的空間相關性，且相關性強度呈現上升的趨勢。因此，安徽省醫療服務供給高水平地區與低水平地區應當在“共享”理念的引導下，加強不同地區間醫療設備、技術、人員和成果等多方面的合作共享。對于醫療服務供給水平相對較高的地區，應推動其為周邊地區提供醫療衛生資源供給，創新醫療服務領域的交流互助和精準幫扶機制，發揮醫療服務能力較強地區的輻射帶動作用。

3.3 注重醫療服務設施和人力資源的投入

通過指標權重的測算發現，在醫療服務供給水平評價指標體系中醫療服務設施和人力資源的權重占比較大，對于提高醫療服務水平更為重要。首先，安徽省應加大對醫療服務設施的投入和建設力度，提升醫療服務水平和設施設備水平。同時，還應推動醫療信息化建設，建立健全醫療服務信息系統，提高醫療服務的效率和質量，以滿足人民群眾對醫療服務的需求。其次，安徽省應加強對醫療人力資源的培養和管理[15]，加大對醫學院校的投入，提高醫學教育質量，培養更多醫學人才；加強對在職醫生、護士等醫療人員的培訓和管理，提升其專業水平和服務態度；健全醫療人員的激勵和保障體系，提高其工作積極性和幸福感。

3.4 不足與展望

（1）指標構建方面，在細致剖析醫療衛生服務內容的基礎上，原計劃將結果維度分為疾病預防、婦幼保健和健康教育3 個方面，但由于安徽省市級指標數據獲取的局限性，本文僅從婦幼保健角度對其結果進行了衡量，在后續的研究中如果可獲得其他方面的數據，可以考慮將指標體系進一步優化。

（2）本研究對安徽省16 個市進行地區差異性研究，對于安徽省自身醫療服務發展具有參考借鑒價值，但是對于全國或國際醫療服務發展的參考價值甚微，后續可以考慮將研究視角進一步擴大，研究全國不同省份或不同國家間的醫療服務供給水平差異性。