天津市衛生總費用結構變動及趨勢預測研究

吳寧 劉春雨 薄云鵲 張萌珺 楊思秋

衛生總費用是指一個國家或地區在一定時期內（一般是1 年）開展醫療衛生服務所消耗的資金總額[1]，衛生總費用的變動情況和發展趨勢反映了當地對衛生事業和居民健康的重視程度和保障水平。近年來，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》（中發〔2016〕23 號），國務院辦公廳印發的《“十四五”國民健康規劃》（國辦發〔2022〕11 號）及天津市衛生健康委印發的《天津市衛生健康事業發展“十四五”規劃》（津衛規后〔2021〕182 號）等規劃政策文件中均將衛生總費用的相關指標納入重點監測指標，可見衛生總費用相關數據對于評價區域衛生事業發展和醫藥衛生體制改革效果均具有重要意義。

目前，國內學者對于衛生總費用的預測主要側重于衛生費用總量的變化，對于衛生總費用構成的發展趨勢研究還相對欠缺。對衛生總費用趨勢預測的方法主要有神經網絡模型[2-3]、ARIMA 模型[4-5]、灰色系統GM(1,1)[6-7]等，由于GM(1,1)可處理小樣本預測問題，并且所需要的建模信息少，在預測衛生費用領域被廣泛運用。對衛生總費用變化趨勢分析的主要方法有描述性分析、結構變動度分析等，結構變動度適用于動態數據的分析，可以從整體角度清晰地反映衛生總費用各構成的變化趨勢。有學者對全國及部分省份的衛生總費用及構成進行了分析[6-10]，但至今尚未出現對天津市衛生總費用的相關研究。

本研究運用結構變動度分析和GM(1,1)灰色預測模型相結合的方式，分析新一輪醫藥衛生體制改革以來即2010 年—2021 年天津市衛生總費用的發展規律及結構變動趨勢，探討當前面臨的形勢和存在的問題，并預測2022 年—2030 年天津市衛生總費用及構成發展變化趨勢，科學研判影響衛生總費用和結構變化的關鍵因素，提出完善天津市衛生籌資體系的建議，為相關部門制定政策文件提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取天津市2010 年—2021 年衛生總費用及其構成相關數據和地區生產總值(Gross Domestic Product, GDP)數據。衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出3 部分構成，從全社會角度反映衛生資金的全部運動過程，分析與評價衛生資金的籌集、分配和使用效果。衛生總費用、政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出的數據來源于2011 年—2012 年《中國衛生統計年鑒》、2013 年—2017 年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、2018 年—2022 年《中國衛生健康統計年鑒》；GDP 數據來源于2011 年—2022 年《天津統計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究采用描述性統計分析對衛生總費用的年度變化趨勢進行分析；采用結構變動度分析方法對2010 年—2021 年天津市衛生總費用籌資結構的變動方向、變動大小以及各構成對總體結構變動的影響程度進行分析；采用灰色系統中灰色預測理論，通過構建GM(1,1)模型擬合2010 年—2030 年衛生總費用等指標變化情況，并預測2022 年—2030 年衛生總費用等指標的發展趨勢。

1.2.1 結構變動度

結構變動度分析法可以清晰反映衛生總費用及各構成的變化情況[11]。主要通過結構變動值(value of structure variation, VSV)、結構變動度(degree of structure variation, DSV)和結構變動貢獻率3 個指標來研究。

（1）計算VSV。VSV=Xi1-Xi0,i=1, 2, ,n，其中，i為各構成費用的序號，Xi0為期初數值，Xi1為期末數值。VSV 反映了總費用各個構成在比較期間的變化方向，正數代表正向變動，負數代表負向變動。

（2）計算DSV。DSV=∑|Xi1-Xi0|,i=1, 2, ,n，其值反映比較期間各項構成費用的綜合變化程度，數值越大，說明該項構成費用的波動程度越大。

1.2.2 GM(1,1)灰色預測模型

GM(1,1)模型是灰色預測模型的典型代表，它具有所用原始數據少、預測精度高等優點，因此，被廣泛應用于衛生總費用的預測分析中[6]，其預測結果比較科學和準確。建模過程如下。

（1）對原始序列x(0)(k)做一次累加處理，生成新序列x(1)(k)。

（2）求出x(1)(k)的緊鄰均值序列z(1)(k)。

（3）構建累加矩陣B和常數項向量Y。

（4）采用最小二乘法求解灰參數，其中。

（7）后驗差檢驗，計算原始序列和殘差序列的均方差，分別為S1和S2，方差比C=S1/S2，小誤差概率，當P≥0.95 且C≤0.35時認為模型精度為優秀。見表1。

表1 灰色系統GM(1,1)模型預測精度等級標準

2 結果

2.1 2010 年—2021 年天津市衛生總費用總體情況

以2010 年為基準年，采用GDP 縮減系數調整可比價格后，2010 年—2021 年天津市實際衛生總費用由355.65 億元增加到956.71 億元，年均增長率為8.60%，人均衛生總費用呈逐年增長趨勢，從2 737.28 元增長至7 810.62 元，年均增長率為9.13%，兩者均高于GDP 的年均增長率6.16%；衛生總費用占GDP 比值總體呈增長趨勢，從2010 年的3.90%增長到2019 年的6.90%，2020 年小幅度下降至6.44%，2021 年回升到6.83%。見表2。

2.2 2010 年—2021 年天津市衛生總費用籌資結構變動情況

從結構變動度來看，2010 年—2021 年天津市衛生總費用的結構變動度為24.51%，年均結構變動度為2.23%，其中2011 年—2012 年的結構變動度最低，2020 年—2021 年的結構變動度最高，分別為1.29%和6.91%。從各構成費用的結構變動值來看，2010 年—2021 年社會衛生支出的變動值最高，為12.25%，除2010 年—2011 年和2017 年—2018 年為負向變動外，其他年度均為正向變動，表明社會衛生支出占比逐年增長；2010 年—2021 年個人衛生支出的變動值最低，為-7.67%，除2010年—2011 年和2016 年—2017 年的變動值為正值外，其他年度均為負值，表明個人衛生支出占比呈下降趨勢。從各構成費用的結構變動貢獻率來看，社會衛生支出的貢獻率最高，達到了49.99%，個人衛生支出次之，政府衛生支出貢獻率最低。見表3。

表3 2010 年—2021 年天津市衛生總費用結構變動度及各構成的結構變動值、結構變動貢獻率（%）

2.3 灰色預測模型的構建及檢驗

按照GM(1,1)模型的建模步驟，分別構建衛生總費用、GDP、政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出5 個灰色預測模型，見表4。模型精度評價結果顯示，除政府衛生支出預測模型的P值為0.92、精度評價為合格外，其他4 個模型的C值均小于0.35、P值均為1，表明5 個模型的預測擬合效果較好、預測精度較高、結果比較科學和準確。具體擬合效果見圖1 至圖5。

表4 灰色預測模型構建及精度檢驗

圖1 天津市衛生總費用預測模型擬合效果

圖2 天津市國內生產總值預測模型擬合效果

圖3 天津市政府衛生支出預測模型擬合效果

圖4 天津市社會衛生支出預測模型擬合效果

圖5 天津市個人衛生支出預測模型擬合效果

2.4 2022 年—2030 年天津市衛生總費用預測結果分析

經GM(1,1)灰色模型預測得到，2022 年—2030年天津市衛生總費用和GDP 保持增長趨勢，衛生總費用占GDP 比重逐年穩步增長，2025 年和2030 年分別達到7.03%和7.73%；社會衛生支出呈大幅增長趨勢，2025 年和2030 年占衛生總費用比重分別達到55.60%和62.46%；政府衛生支出占比和個人衛生支出占比呈下降趨勢，2025 年政府衛生支出和個人衛生支出占比分別為18.57%和25.83%，2030年分別降低至15.35%和22.19%。見表5。

表5 基于GM(1,1)模型的2022 年—2030 年天津市衛生總費用及構成預測

3 討論與建議

3.1 天津市衛生總費用將持續增長

2010 年—2021 年，天津市衛生總費用和人均衛生總費用的增速均超過了GDP 的增速，且衛生總費用占GDP 的比重不斷提高，其中，從2018 年開始，衛生總費用占GDP 的比重超過6%，達到世界衛生組織對于發展中國家“衛生總費用占GDP比重不低于5%”的基本要求[11]，說明天津市衛生投入基本滿足了經濟社會的發展需要。2021 年天津市衛生總費用占GDP 比重為6.83%，稍高于全國平均水平的6.72%。預測結果顯示，2022 年—2030 年，天津市衛生總費用將繼續保持穩步增長的趨勢，這與以往研究中對全國衛生總費用的預測結果趨于一致[8,14]；衛生總費用占GDP 的比重呈逐步上升趨勢，在2030 年將達到7.73%，逼近8%的中國衛生總費用可持續發展警戒值[15]。

天津市作為超大城市之一，經濟水平也在不斷提升，由于老齡化進程加速，醫療服務的可及性提高，居民健康意識逐漸增強，衛生總費用的上漲有其內在合理性。天津市人口老齡化程度將持續加深，據《天津市“十四五”養老服務體系發展規劃和二〇三五年遠景目標綱要》預測，到2025 年全市常住老年人口將達367 萬，占常住總人口的24.66%，隨著人口老齡化的加劇，人群疾病譜發生變化，慢性疾病發病率增加，剛性醫療衛生支出也隨之增加[16]，衛生總費用勢必進一步增長。這與以往的研究結果一致[17-20]，即人口老齡化的進展必定推動衛生總費用的快速增長。

從衛生總費用的變化趨勢來看，天津市衛生總費用增長速度較經濟發展速度偏高。如何平衡衛生總費用和經濟發展之間的關系，在保證適度合理增長的同時，對衛生總費用進行控制，避免由于衛生總費用的過快增長，加重經濟發展的負擔，成為了天津市乃至全國在“十四五”“十五五”時期需要持續探索的問題。建議在滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化、個性化的醫療衛生健康需求的基礎上，積極實施健康老齡化政策，加強醫防協同機制建設，推動養老產業發展，滿足老年人潛在的醫療服務需求。此外，要強化政府部門在“精準控費”中的主體責任，實時把握衛生總費用的發展趨勢，以便及時做出相應的宏觀政策調控。

3.2 政府衛生支出占比較小

2010 年—2021 年天津市政府衛生支出結構變動貢獻率最小，只有18.71%，對衛生總費用總體變動的影響程度最小。預測在“十四五”“十五五”時期，政府衛生支出增長速度變緩，占比緩慢下降，到2025 年和2030 年占比分別是18.57% 和15.35%，體現出政府角色有弱化傾向。按照國際慣例，衛生總費用構成以3:4:3 較為合理[9]，即政府衛生支出占衛生總費用的30%，天津市政府衛生支出占比嚴重低于此標準。此外，“十四五”“十五五”時期天津市面臨人口老齡化、區域發展不平衡、公共衛生建設短板、健康服務模式創新與財政減收增支的矛盾等挑戰，這提示天津市亟需結合經濟社會發展的趨勢，明確政府部門對于居民健康的主體責任，建立完善長期、穩定、可持續的政府衛生財政投入機制。在增加政府投入的同時，應注重資金的投入產出效益，重點關注投入不足的領域。其一，為減少重大疾病發生率，可將投入重點放在加強公共衛生領域，發揮家庭醫生簽約對于常見病、慢性病、多發病的積極指導與干預上[14]；其二，為提高優質醫療資源的可及性，可不斷加大醫聯體建設的投入，促進醫聯體內部各醫療機構之間優質資源上下貫通，構建覆蓋全流程的順暢轉診體系；其三，為提高衛生服務效率，可將政策和資金向基層醫療衛生機構傾斜，切實發揮基層的醫療網底作用，并加快落實分級診療制度。

3.3 社會衛生支出占比逐年提高

2010 年—2021 年天津市社會衛生支出占比大幅上升，從衛生總費用籌資結構的變動情況可以發現，天津市社會衛生支出的結構變動貢獻率最大，達到49.99%，且大部分年份為正向結構變動，可見社會衛生支出對衛生總費用的拉力最大，社會衛生支出已成為全市衛生總費用持續增長的主要來源[10-11]。分析原因是得益于天津市整合城鄉居民醫療保險，提高了基本醫療保險的統籌層次，并且天津市自2017年出臺的一系列鼓勵社會力量辦醫的舉措取得了實效，社會衛生支出占比不斷上升，2021 年社會衛生支出占比已經達到53.27%。預測到2025 年和2030 年分別達到55.60%和62.46%。但是在老齡化的背景下，在鞏固基本醫療保障的同時，還應不斷擴大社會辦醫空間，擴充社會籌資渠道，持續支持引導商業健康保險的發展，建立老年人慢性病、重大疾病方面的商業保障機制，將其作為基本醫療保險的補充；鼓勵職工醫療互助、慈善捐贈等多種形式的保障協同發展。

3.4 居民個人就醫負擔需要進一步減輕

個人衛生支出占衛生總費用的比重是反映醫療衛生費用中個人負擔比例的重要指標，反映了區域衛生總費用籌資的公平性。結果顯示，個人衛生支出為負向結構變動，從2019 年開始，個人衛生支出占比低于30%，之后逐年下降。2021 年，天津市個人衛生支出占比下降至28.07%，說明天津市在降低個人醫療負擔方面取得了初步成效。此外，預測結果顯示，2025 年和2030 年個人衛生支出占比分別為25.83%和22.19%，“十四五”期末明顯低于《“十四五”國民健康規劃》提出的個人衛生支出占衛生總費用的比重下降到27.7%，以及《天津市衛生健康事業發展“十四五”規劃》明確的個人衛生支出占衛生總費用比重29%左右的目標?！笆逦濉逼谀┛梢詫崿F《“健康中國2030”規劃綱要》明確的2030 年個人衛生支出占衛生總費用的比重要降低至25%左右這一目標，但世界衛生組織認為個人衛生支出占比最好能維持在15% ～20%之間[21]，以減少災難性支出，消除“因病致貧”現象，這提示天津市“十四五”“十五五”時期仍面臨發生災難性衛生支出的風險，需要進一步減輕個人衛生費用負擔[14]。圍繞群眾“因病致貧”的問題，應持續推進藥品耗材集中帶量采購常態化工作，降低虛高藥價；推進藥品一致性評價，減輕群眾用藥負擔；進一步發展多層次醫療保障體系，完善居民醫?；I資動態調整機制，推動繳費調整和社會發展水平與居民人均可支配收入掛鉤，提升籌資保障水平與人民群眾獲得感。