數字化賦能基層醫療機構創建遠程服務新模式的實踐探索

宋書儀 謝虎 吳征瑜 白文海 鐘文霞 何永紅

國家衛生健康委老齡司于2022 年10 月24 日發布的《2021 年度國家老齡事業發展公報》顯示，截至2021 年末，全國65 周歲及以上老年人口達20 056萬人，占總人口的14.2%。聯合國《世界人口展望（2019）》預測，我國2035 年將進入重度老齡化社會。未來慢性病及老年健康問題將日益突出[1]。失能、半失能、患有慢性病老人的持續性、綜合性的醫療監測康復護理服務需求將不斷增加，現有醫療衛生服務體系面臨著嚴峻挑戰[2]?；鶎俞t療機構是面向社區居民提供預防保健、公共衛生服務和基本醫療服務的中心，是居民健康的守門人，理應在控制傳染病、提高居民衛生服務質量、保障居民健康等方面發揮重要作用[3]。

2015 年國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推行科學分級診療，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫秩序，強調基層醫療機構的作用和能力，以此緩解民眾日益增長的健康需求。本文探討以大沖社區為試點，通過數字化賦能，創建以基層醫療機構大沖社區健康服務中心（以下簡稱大沖社康中心）為末端節點的面向居民及家庭的基層遠程服務新模式。

1 制約數字化賦能基層醫療機構遠程服務的主要因素

1.1 缺乏硬件基礎設施

基層醫療機構開展遠程服務的基礎是必需有適用于社區家庭場景的采集與監測生命體征信息的硬件基礎設施，實現遠距離集群式的信息通訊與數據共享。居家遠程服務因使用場景特殊，要求配備的基礎設施和設備具有便攜式、易操作、無擾式、實時性、連續性等特性。而目前基層醫療機構覆蓋配備的基礎設施與設備僅部分滿足上述要求，且普遍存在使用繁瑣、間隔監測、依存性差等問題。

1.2 缺乏數據分析能力與信息安全保護

依托遠程基礎設施采集與監測的居民生命體征信息數據回傳共享至基層醫療機構，通過對數據進行深度處理和分析，方可全面了解居民健康情況，有針對性地提供醫療服務。而當面對海量居民健康信息數據時，基層醫療機構更是需要可靠的分析和處理數據能力。

基層醫療機構依托遠程基礎設施采集與監測居民生命體征信息數據，在采集、上傳、監測、共享信息時居民個人隱私信息及健康體征數據容易泄露而產生信息安全問題[4]。應用區塊鏈技術組成鏈式數據結構保護信息安全，讓個人健康數據采集、確權和使用在技術和法律層面成為可能。

1.3 缺乏遠程服務管理工具及質控評價體系

目前基層醫療機構開展遠程服務大多采用的是定期電話隨訪、上門隨訪等簡單方式，基層醫護人員能有效跟進管理的居民有限且服務效率低下。當居民數量超過醫護數量負荷的上限時，遠程服務的落地實施以及實施效果無法得到保證?；鶎俞t療機構亟需引入數字化管理工具，以此提高遠程服務的管理能力，讓1 名醫護人員管理上千名居民成為可能。

基層醫療機構的工作重點在基本診療和基本公共衛生，其服務內容不同于醫院和公共衛生機構，故不適合采用相同的評價標準。由于醫療體系長期在基層醫療服務范圍和能力建設方面投入不足，致使基層信息化建設遠落后于醫院和公共衛生機構，缺乏基層開展醫療服務工作的記錄、存檔、回溯，以至于醫護質量的考核至今仍是通過少數居民電話問詢，缺乏數據支撐評價，導致機構開展遠程服務質量不可控。

1.4 缺乏專業醫療技術能力與人員激勵機制

目前我國對全科醫生的培養尚處于初級階段，基層醫護人員和?？萍夹g能力匱乏成為制約基層醫療機構發展的“瓶頸”?；鶎俞t療機構人員普遍呈現出一身多職、專業學歷不高、?？茖２≡\療管理經驗不足等問題[3]，導致居民對基層服務能力信心不足。當前基層醫療機構在數量上和工作環境上有了很大提升，但基層醫療機構考核標準單一，數據評價缺少客觀性，導致基層醫療機構經營管理方式陳舊，產學研合作能力不足，基層服務創新發展有限，機構營收有限。加之基層服務收費如家庭病床等定價低，耗時長且有限，缺少服務激勵機制，直接影響了醫護人員的工作積極性。

隨著社會老齡化加深，失能、半失能、患有慢性病老人的醫療護理和生活照料需求增多，如家庭病床、持續居家健康管理，包括居家基本生命體征記錄、床旁檢測、居家康復醫療和護理服務等，需要醫療和與醫療相關聯的社會服務的共同作用，才能減少醫療資源浪費，激勵社會化醫療供給服務和社會康復照護服務，滿足居民日益增長的居家醫療護理服務需求。

2 基層醫療機構創建遠程服務新模式的實踐

深圳市南山區粵海街道常住人口24 萬，2022年實現人均GDP 高達 166 萬元。大沖社區位于粵海街道高科技園區，轄區內設有深圳地鐵1 號線高新園站。大沖社康中心歸屬南山區醫療集團總部，是粵海街道的區域性社區健康服務中心，專業服務能力突出。大沖社區是領航人才、高新技術的聚集地，于國內首先提出以大沖社區為試點，嘗試通過數字化賦能探索創建以大沖社康中心為末端節點的數字化遠程服務網絡，構建轄區居民的智慧醫療與智慧養老等生態服務。2023 年3 月開始，大沖社康中心創新模式建設理念，就建設遠程醫療基礎設施底座和創建遠程醫療服務網絡內容有序進行籌建工作，見圖1。

圖1 創新模式建設理念

2.1 構建遠程醫療基礎設施底座

2.1.1 建設人口健康信息總線

在規劃中的深圳市南山區域全民健康信息平臺的基礎上，引入中央網信辦等16 部委的國家區塊鏈創新應用試點項目，依托基于區塊鏈技術的健康數據共享、數據安全應用、數據權益管理的能力，建設全區人口健康信息總線。大沖社區內每一位居民均擁有個人“健康賬戶”，實現服務輻射區域內居民全生命期健康數據的匯聚，解決個人健康數據的采集、確權和使用所涉及的相關技術問題和法律法規問題，為大沖社康中心實施居民醫療健康服務提供根本性的數據支撐。試點居民健康信息管理平臺設計見圖2。

圖2 居民健康信息管理平臺設計

2.1.2 引入生命信息采集監測設備

隨著智能可穿戴技術的發展，應用于居家監測的生命信息采集監測設備成熟度逐漸提高，逐步向臨床研究、多參融合監測的方向發展，正在以便攜化、精細化、數字化的形式改變傳統的臨床醫學檢測、診斷和評估方法。大沖社康中心引入專業的可穿戴無擾式生命信息采集監測設備，居民可居家享受等同于醫院內的健康監測服務，實現遠程連續的心電圖、心率、脈搏、連續無創血壓、血氧等多參數基礎生命體征數據的長期采集與監測。

2.1.3 打造專業醫療診斷AI 工具

依托生物醫學工程最新成果，結合5G、物聯網、大數據、云計算、人工智能等先進信息技術手段，打造了專業醫療診斷AI 工具。在社區家庭場景中部署生命信息采集監測設備，實時采集與監測居民生命體征信息數據，并回傳共享至基層醫療機構。大沖社康中心的醫護人員運用專業醫療診斷AI 工具，輔以現代生物化學、分子生物學等實驗與計算手段，產生循證醫學臨床路徑，對回傳的生命體征信息和行為數據進行分類處理和深度分析，通過智能算力和算法，提高基層醫療機構的數據分析能力，為其開展遠程服務提供輔助診斷的數據支持。

2.1.4 建設一站式、移動化管理系統

依托人口健康信息總線，建設服務于基層醫療機構的一站式、移動化管理系統，作為基層醫療機構為服務輻射區域內居民提供遠程服務的數字化管理工具，實時共享居民個人健康賬戶信息及健康信息數據，遇異常情況即時報警響應，讓1 名醫護人員管理上千名居民成為可能。

為緩解目前現行的家庭醫生簽約服務存在的家庭醫生素質參差不齊、工作任務量大、服務質量不高、服務個性化不足等問題，該系統創新性地植入了“五人組”管理概念的“254”工作法，即“兩依托”“五人組”“四步法”?！皟梢劳小保阂皇且劳谢鶎狱h委和政府，即街道、鄉鎮一級；二是依托基層醫療機構，在深圳是社康中心，在北京是社區衛生服務中心，在農村是鄉鎮衛生院和村衛生室，全國共70 萬家?！拔迦私M”指法定監護人、基層醫生、?？漆t生、社工/義工、街道社區干部?！八牟椒ā保旱谝徊铰摵虾灱s，五人組和居民簽約；第二步建檔立卡，即個人健康賬戶；第三步規范服務，即請求發起，確認服務及內容、頻次、價格等，確認服務完成；第四步監督考核，可實時查看服務數據，查收處理服務投訴、反饋等。

試點以居民為中心的健康協同服務見圖3。

圖3 大沖社康中心以居民為中心的健康協同服務

2.2 創建遠程服務網絡

2.2.1 以基層醫療機構為末端節點創建遠程服務網絡

依托輻射區域內的數字健康信息總線，建設以基層醫療機構為節點的遠程家庭病房基礎設施和服務網絡，打通了醫療健康服務的最后一公里。試點探索為大沖社區配置動態遠程家庭病床，采用為家庭設計的生命信息采集監測設備和一站式、移動化管理系統，由大沖社康中心統一管理和調配，并與南山區醫療集團各醫院相關專家、相關責任人、患者家屬等實現一站式共享和按時按需分配。用較低的成本使服務輻射區域內始終保持若干張動態遠程家庭病床基礎設施和服務網絡，在平時支撐醫養融合、慢病管理、重點人群風險篩查等居民的院外醫療健康服務，在發生重大公共衛生事件時，則可以此設施和網絡開展遠程就醫，緩解醫療衛生系統的壓力。

2.2.2 以數字療法、處方及服務包提高專業能力

數字療法是由軟件程序驅動的醫療產品及服務的數字化形式，也是數字醫療的“子集”，伴隨行業、社會的數字化進程而誕生[5]。有別于傳統處方和療法，它主要為患者提供循證治療和疾病管理[6]，用于治療、管理或預防疾病。數字療法可以單獨使用，也可與藥物、醫療器械或其他療法配合使用。近年來，數字療法開始從研究走向了產業化應用[5]。我國2019 年實施的《慢性病健康管理規范》提出了針對不同風險人群的慢性病健康管理流程[7]，通過數字化賦能，把慢病服務包數字化。

大沖試點探索同步引入多種慢性病如心腦血管疾病等相關的成熟數字療法、數字處方、數字服務包，將專病專家能力賦能基層醫生?；鶎俞t生按數字化系統設定好的流程和步驟管理慢性病患者，數字化系統根據事先設定好的醫療標準綜合分析患者的動態數據、實際情況給出指導，讓居民在基層醫療機構也能享受到高質量的醫療服務。少數情況下，數字療法、數字處方、數字服務包本身無法判斷給出建議，需再由基層醫生分診上轉給醫院或提供數字療法、數字處方、數字服務包的專病專家，由此提升社康中心多病種、重慢病的專業醫療服務能力。

2.2.3 數字賦能提升遠程服務范圍和能力

以數字科技最大程度賦能醫療服務，依托遠程醫療技術和管理探索基層醫療機構支撐社區大健康服務，為居家養老、日間照料、臨終關懷開辟遠程動態家庭病床服務，通過醫防協同實現醫療和健康照護服務閉環。同時，動態家庭病床拓寬了基層醫療機構設置床位限制，可將動態家庭病床設置于社區如日間照料中心、養老服務中心等機構，集約化共享醫療資源，并通過創新空間利用，節省基層醫療機構業務用房。大沖試點社區大健康服務模式可實現居民全生命周期健康管理，并以遠程工具打通了基層醫療資源與專業養老等資源的服務流程，打通了醫療服務與非醫療性民生關愛、生活照護等社會福利服務流程，可實現全人、全方位健康管理閉環，賦能多方服務共享共建。隨著動態遠程家庭病床基礎設施和服務網絡的構建，利用數字化管理工具，基層醫療機構的功能作用和價值得到充分發揮，真正實現強基層。

2.2.4 借助社區第三方服務緩解人力緊張

深圳是粵港澳大灣區最具創新活力的城市，民眾健康意識超前，對慢病、康復、居家養老等多樣化家庭病床和家庭健康照護需求日益增多。遠程家庭醫療不僅可以減少基層醫療機構醫護人員來回上門檢測查床的時間花費，且可以通過與第三方服務提供方共同協同服務的方式，減少醫護人員承擔的非專業技術照護。大沖社康中心通過與中國老年保健協會、深圳市義工聯、上門養老志愿者團隊、第三方上門服務機構、就近的養老機構等合作，不僅豐富了社康中心所能提供的服務內容，增加了上門服務的收入，還緩解了上門服務的人力壓力，以滿足居民的上門服務需求。

3 討論

3.1 基層衛生機構的數字化智慧化建設有待加強

強基層是新一輪醫藥衛生體制改革的主旋律[8]，強基層醫療衛生建設的內涵內容應隨著智慧健康發展而與時俱進。在智慧醫院建設已普及之時，智慧社區衛生服務建設尚剛剛開始?；鶎俞t療機構就是醫療衛生的網底，是公共衛生的網底，健康預防是基層治理的目標之一，智慧社區建設必然涵蓋智慧健康建設。當前，基層醫療衛生機構基礎設施和信息化建設普遍落后，至今基層機構檢查化驗單仍無法實現居民手機端及時查閱，而在智慧醫療方面有更多空白。健康大數據和人工智能技術對于醫療末端賦能無疑加速了基層能力提升。

3.2 以基層為重點創造智慧健康應用場景

分級診療制度建設下，基層醫療機構在公衛服務、慢性病管理等方面的作用日益凸顯，醫改落實“以基層為重點”尤為重要[9]。最后一公里問題是完成健康管理服務閉環的最后缺口和最大難點，遠程醫療服務不僅將醫護人員從非專業技術工作中解放出來，更重要的是為醫生作出判斷提供可采信數據?；鶎由鐓^天然是醫療科技發展需要的終端應用場景，可作為可穿戴技術向便攜式、精細化、無擾式方向發展的試驗場景，也是完善和優化遠程管理系統和醫療記錄、實時反饋監測數據的試驗場景。應完善相應政策以支持搭建聯合實驗室，更好地預防傳染病和管理慢性病，在應對我國人口老齡化，改善居家養老方面發揮作用。

3.3 將健康融入基層治理及智慧社區建設

健康中國2030 提出將“健康融入所有政策”?；鶎俞t療機構是基本醫療和基本公共衛生的網底，基層公共衛生尤其是重大傳染病防治事關基層治理，是基層黨建共建的重要內容，是社區公共衛生委員會功能作用的直接體現。智慧社區建設不可缺少智慧健康服務的內容。大沖試點遠程服務網絡構建突出了服務理念創新，試點構建以大沖社康中心為節點的一站式、移動化健康管理系統，使健康服務有據可查，有跡可循，家庭醫生真實簽約，有效履約，服務質控與評價客觀可靠，有助于持續改進和發展。數字化賦能讓基層醫療機構的家庭醫生真正成為社區慢病居民的管理者，讓居民在大沖社康中心就能享受與三級甲等醫院同等水平的醫療衛生服務，享受國家基本公共衛生惠民服務。

4 展望

基層醫療機構作為醫療健康管理“居民-社康-醫院”的中間環節，作為社區健康治理“家庭-醫療機構-社區民生社會”的中間環節，迫切需要改進數字化基礎建設和專業服務網絡。大沖社康中心通過數字化賦能基層醫療機構創建遠程服務網絡是一次破局嘗試，今后仍需繼續深入探索并完善新模式，提供更多的實踐案例。