全過程質控對提升某院住院手術病歷質量的效果及影響因素探討

吳海燕 朱慧 金燕 王震

病案是醫務人員醫療行為過程的客觀記錄與文字見證，是臨床醫療、教學、科研、法律不可缺少的醫學資料，是評價醫療質量的依據之一，也是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要證據[1]。手術科室由于工作量大，手術占用的時間多，病歷書寫不及時現象比較普遍，外科醫生多存在重操作、輕理論的情況，對病案的書寫較為敷衍，一些科室由進修或規培醫生負責書寫病歷，加上病歷質控管理形式單一，尤其是環節質控的缺失，終末質控的滯后，導致病歷歸檔后內涵質量偏低，直接影響整個醫院的醫療質量[2]。手術病歷不僅是醫院手術能力建設的文字佐證，還是降低手術風險、提高手術科室醫療核心質量的重要工具[3]。因此，提升手術病歷質量迫在眉睫。為此，我院將環節質控與終末質控相結合，加強質控信息反饋，并對相關人員進行不斷強化，明顯提高了手術病歷質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2022 年1 月—10 月的住院手術病歷6 000 份，病歷來源于全院所有開展手術及操作的科室。剔除日間手術病歷，因為日間手術病歷資料相對簡單，故不作為抽取對象。手術及操作量較多的科室，如骨科、普外科、消化科等，每個科室按照30%的病歷進行隨機抽??；手術量小的科室，如神經外科、燒傷整形外科則全部抽取，合計抽取全院6 000 份住院手術病歷。醫院從2022 年6 月起對手術科室病歷實施全過程質控管理，本研究選取的6 000份病歷中，包括2022 年1 月—5 月尚未開展全過程質控的病歷3 000 份和2022 年6 月—10 月開展全過程質控的病歷3 000 份。因病歷書寫的要求與手術級別無太多關聯，故選取過程中對科室病歷的手術級別未做特殊要求。

1.2 質控方式

自動質控：主要在電子病歷系統內根據病歷書寫時限及書寫邏輯等設定質控點，由計算機自動判斷病歷缺陷。

全過程質控：在電子病歷系統自動質控基礎上，建立三級質控網絡。一級質控為科室質控員負責對本科室病歷開展形式和內涵質量控制。二級質控主要由醫務科安排質控人員根據江蘇省《病歷書寫基本規范（第2 版）》《電子病歷基本規范》《江蘇省住院病歷質量評定標準（2016 版）》《江蘇省手術分級目錄》等規范要求，圍繞手術病歷書寫及時性，術前討論、術前小結、授權委托書、手術知情同意書等的規范性，手術安全核查和手術風險評估開展情況，手術記錄、術后病程書寫及時性進行環節質控。術前質控中出現手術知情同意書簽署未完成，風險較大或特殊手術缺少談話備案記錄，術前討論不規范，手術安全核查及風險評估未完成等問題，由醫務科通過系統發出預警通知，手術室不予安排手術。術后質控中出現手術記錄、術后病程記錄未及時完成，抗菌藥物使用超時，病程記錄復制比超過一定范圍的由系統自動預警提醒。三級質控為出院歸檔后，院級層面抽取病案管理委員會成員進行終末質控，圍繞首頁填寫完整規范性、用藥合理性，尤其是術前抗菌藥物合理使用、輔助用藥、病程記錄簽字情況等進行全面檢查。

1.3 指標比較

醫院每月固定時間組織病案管理委員會成員按照《江蘇省住院病歷質量評定標準（2016 版）》進行終末質控。2022 年11 月，匯總觀察全過程質控前后得分情況。病歷扣分≤15 分為輕度缺陷,為甲級病歷；扣分16 ～ 30 分為中度缺陷,為乙級病歷；扣分≥31 分為重度缺陷,為丙級病歷，即不合格病歷[4]。對于病歷質量評定標準中的重度缺陷項目,每份病歷發生任何1 項,則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。為了嚴抓病歷質量，提高臨床醫師病歷書寫意識，醫院內部在上級病歷質量評定標準基礎上制定更加嚴格的醫院內部病歷質量評定標準，尤其是對于不合格（乙級、丙級）病歷的入選標準，凡是病歷自動質控系統、質控員或者醫務部門日常行政查房中檢查發現的問題，科室再次出現類似問題，即使歸檔到病案室前病歷已經完善并達到上級病歷質量評定甲級的標準，對于該份病歷，醫院內部仍按照不合格病歷進行判定。

1.4 統計學方法

應用Excel 建立數據庫，采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術病歷書寫時限情況

通過電子病歷系統自動質控結合環節質控統計，手術科室因科室工作量等因素，病歷書寫及時性為病歷管理中的難點。通過比較全過程質控實施前后病歷書寫時限發現，全過程質控實施前的病歷中，入院后24 小時內未完成入院記錄，患者入院8小時內未完成首程，患者入院48 小時內無主治醫師以上職稱查房記錄，會診記錄未在規定時間內完成，術后24 小時內未完成手術記錄，術后未即時完成術后病程記錄，患者出院后24 小時內未完成出院記錄，以上這些項目的缺陷率明顯高于全過程質控實施后，差異具有統計學意義(P＜ 0.05)。見表1。

表1 全過程質控實施前后手術病歷書寫時限缺陷對比

2.2 手術病歷總體評分情況

比較全過程質控前后手術病歷總體評分情況，實施前的3 000 份手術病歷中評分≥85 分的甲級病歷為1 548 份，占51.6%，實施后甲級病歷2 526 份，占84.2%，實施后的甲級病歷率明顯高于實施前。實施前評分為乙級病歷的有450 份，丙級病歷1 002份，分別占15.0%和33.4%，明顯高于實施后的6.2%和9.6%。見表2。

2.3 手術病歷重度缺陷項目情況

重度缺陷項目主要表現為電子病歷拷貝現象嚴重，存在手術醫師為了節約時間大量拷貝病歷的情況，從而導致原則性錯誤。最嚴重的為手術部位描述錯誤。此外，還包括缺入院記錄、住院病歷；缺術前討論記錄；缺手術記錄、麻醉記錄，患者手術結束后麻醉醫師未及時將麻醉記錄歸入病歷，植入體內的植入物條碼未及時粘貼，床位醫師未及時書寫手術記錄；缺少手術安全核查記錄；缺知情同意書和授權委托書。重度缺陷項目的缺陷率比較，全過程質控實施后明顯低于實施前，差異具有統計學意義(P＜ 0.05)。見表3。

表3 全過程質控實施前后手術病歷重度缺陷率比較

3 討論

3.1 全過程質控有利于提升病歷書寫及時性

從表1 可以看出，手術病歷書寫時限缺陷比較普遍，尤其是入院記錄、首程不能及時完成占比較高。病歷未在規定時間完成會導致病歷不完整，一旦發生醫患糾紛，患方要求封存病歷，缺少整個診療過程中重要診療（手術）操作記錄將直接影響鑒定結果。另外，臨床醫師法律意識的缺失，導致知情同意書、授權委托書經常出現告知內容不全、簽字不符等問題，不僅侵犯了患方的知情同意權，且一旦患者出現病情變化，醫療機構將承擔不利后果。較多手術科室醫師思想上不夠重視，對病歷重要性認識不足，認為病歷不產生直接的經濟效益，往往因其他事務繁忙而無暇顧及。尤其是外科醫師，多存在重操作、輕記錄的現象。隨著手術量的增多，病歷書寫多交給輪轉醫師及規培生和進修醫師完成。隨著電子病歷的普及，書寫時限方面能夠通過自動質控完成，但由于缺乏內部監管考核措施，自動質控的效果不理想。因此，建議病歷質量管理部門在日常環節質控中重視質控結果，定期開展考核，以提高病歷書寫及時性。

3.2 全過程質控可提高手術科室病歷整體的質量

本研究結果表明，對手術科室病歷是否采用全過程質控，最終會導致病歷整體質量的差異。開展全過程質控后，病歷總體評分、病歷甲級率明顯提升，乙級病歷、丙級病歷發生率明顯下降。究其原因，全過程質控對于整份手術病歷從入院至出院歸檔，每個環節均有監督，包括：電子病歷系統開展形式上的自動質控；質控員對運行病歷實施監控反饋，督促整改；終末歸檔后由三級質控網絡中院級質控組織對整份病歷內涵質量開展評價。上述自動質控及環節質控聯合終末質控在內的全過程病歷質控，在降低手術科室病歷書寫性缺陷發生率的同時，對手術病歷進行個性化質量分析，提高了手術科室病歷的整體質量。

3.3 需提升手術病歷內涵質量

隨著電子病歷的快速普及，對病歷書寫的完整性、時限性、邏輯性等質控管理比較多，但往往忽略了病歷內涵質量[5-7]。病案作為醫療載體，反映出醫療機構醫療核心制度遵循情況[8]。分析病歷質量的主要缺陷可以發現，很多涉及醫療核心制度執行情況。原則性拷貝錯誤導致病歷信息與事實不相符，嚴重影響病歷的真實性和可靠性，從而使得此類病歷不具備法律效力，一旦發生醫患糾紛，法院可認定該行為屬于重大醫療瑕疵，判決醫療機構承擔全部賠償責任[9]。本研究顯示手術安全核查記錄也是缺陷中最為突出的問題，手術醫師對于核查的意識不夠，認為這是增加了臨床工作量，反映出核心制度執行不到位，也反映出在醫療質量安全方面存在隱患，將對醫療機構造成嚴重的影響。醫療機構應完善病歷質控體系，尤其是全過程質控應落實到位，發揮三級質控網絡作用，明確各級質控職責，杜絕病歷出現重度缺陷現象，以此不斷提升手術病歷的內涵質量。

3.4 延伸全過程質控管理

手術科室病歷質控管理是醫療質量管理的一項重要內容，病歷時限性、重度缺陷方面的質控只是醫療質量的一小部分。隨著質控管理要求的提高，醫院應延伸全過程質控，按照醫療質量管理辦法，構建以患者為中心，貫穿于手術科室全過程的規范化醫療閉環服務鏈，包括術前手術資質審核、手術級別權限、麻醉訪視、溝通告知；術中實時監測合理用藥、輸血、標本運送流程記錄，按需調度協調，術后進行器械清點、評估分析等，實現全方位立體化質控。通過手術病歷全過程質控實現可監測、可跟蹤、可介入、可溯源的全方位管控，降低非技術因素導致的不良事件概率，最大化保障患者安全[10]。病歷是反映患者全程診療經過的真實記錄，同時也能反映醫院的醫療質量、醫療技術水平及管理水平，是評價醫療機構醫療質量、安全與綜合管理的重要依據。手術科室作為高風險科室，是醫患糾紛的高發科室，對手術科室病歷開展全過程質控，及時發現存在的問題和隱患并加以持續改進，對于保障醫院醫療質量和安全具有舉足輕重的作用。