以某市10 家醫院為例分析國家績效考核運營效率指標的相關問題

徐甜甜 龍岳華 陳艷蘭

為進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，2019 年，國務院辦公廳印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，標志著全國統一性的績效考核（以下簡稱國考）工作正式拉開序幕。該項工作已正式推行至第5 年，得到各級政府及醫院層面的高度重視?？冃Э己俗鳛椤爸笓]棒”，可檢驗公立醫院綜合改革發展成效，以考促建，有利于引導醫院堅持公益性，調動積極性，保持可持續性，實現高質量發展。本文以運營效率指標為切入點，通過梳理指標的內涵及導向，建立指標之間的聯動關系，以明確提升指標的思路。采取案例分析法，對某市10 家三級綜合公立醫院運營效率指標近5 年的數據進行分析，以了解目前公立醫院運營管理的現狀，找出短板，從而探討進一步加強運營管理的思路及措施。

1 運營效率指標的內涵及導向

國考指標體系采用定性與定量相結合的方式，包括4 個一級指標，即醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價，14 個二級指標，“55+1”個三級指標。其中運營效率共有19 個指標[1]，包括資源效率、收支結構、費用控制、經濟管理4 個方面，約占考核總指標的1/3，總體考核醫院的精細化管理水平，間接反映醫院醫療收支結構合理性，引導醫院實現收支平衡、略有結余，有效體現醫務人員技術勞務價值。

納入國家監測的運營效率指標有9 個，其中5個指標考核醫院的收支結構，旨在引導醫院提高技術和服務水平，調動工作積極性，同時控制能源消耗，使醫院達到收支平衡，并保持穩定的資產負債率，實現可持續發展[2]。理解收支結構類指標，需要透過數據分析其背后所代表的醫院病種結構、學科結構及各項資源配置結構情況。另外4 個指標考核醫院費用控制情況，旨在引導醫院主動控制次均費用不合理增長，使其增長幅度控制在合理水平，減輕門診、住院病人的就醫負擔。運營效率（國家監測）指標內涵及導向見表1。

表1 運營效率（國家監測）指標內涵及導向[3]

2 建立指標之間的關聯性

國考指標緊緊抓住了醫院發展的關鍵點，同時指標之間又存在著內在聯系，共同構成了考核體系的整體[4]。通過研究和領悟各個指標之間的內在聯系，促使醫院在日常管理中不僅運用整體思維，多舉措聯合驅動實施[5]，也可做到有的放矢，突出重點。

2.1 搭建關聯指標框架

以運營效率指標中“醫療盈余率”為例，該指標通過收入減去費用計算得出，是個結果性指標，權重最高，涉及收入、費用的其他指標將與其組建為關聯指標框架，指標包括“醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查化驗收入）占醫療收入比例”“人員經費占比”“萬元收入能耗占比”及4 個費用控制類指標，這樣，就建立起以“醫療盈余率”為核心，與其他相關指標聯動的考核指標群，該指標群旨在引導醫院“合理控費、優化結構”。

2.2 提出協同聯合措施

通過搭建關聯指標框架，可以看出，指標之間的關聯性大致分為兩類：一類是一個指標的正向（或負向）變動會引起其他指標的正向（或負向）變動；另一類是當正向激勵或負向控制一個指標時，反而會引起另一個指標降低或升高。這就為醫院在運營管理過程中采取聯動措施提供了思路和方法。醫院不能簡單地將指標拆解到各個科室，更不能固化到個人，而是在指標聯動關系的指引下，通過挖掘指標背后的業務內涵，基于醫院戰略導向，統籌布局，聯動實施?？赏ㄟ^繪制管理流程圖，從統籌規劃、多措并舉、綜合考核、持續優化4 個方面聯動施策，將合理用藥、耗材監控、病種結構調整、績效管理、流程優化等工作有效銜接，以推動醫院管理精細化水平不斷提升。

3 運營管理現狀分析

公立醫院在經歷了“疫情大考”后，在國考的引導下，目前運營現狀如何？本文運用案例分析法，以某市10 家三級綜合公立醫院為例，通過選取2019 年—2023 年運營效率指標中納入國家監測的9 個指標，分析5 年指標數據走向，以了解醫院運營管理的現狀及存在問題，找出短板，從而探討如何運用績效考核“指揮棒”引導公立醫院更好地進行運營管理。

3.1 收支結構類指標

從收支結構類5 個指標來看，除了“醫療盈余率”外，其余指標近5 年變動趨勢較為平緩；2020年指標數據受疫情影響，波動最為明顯，醫院運營受到較大挑戰，2023 年數據顯示醫院運營狀況逐步好轉。體現在具體指標上，正向指標“醫療服務收入即不含藥品、耗材、檢查化驗收入的指標占醫療收入比例”呈現“下降—上升—逐步上升”的趨勢，收入結構在逐步調整，參照2021 年度國考結果，該指標的全國平均值是27.96%，而2023 年上半年樣本醫院僅為27.32%，說明結構調整緩慢，存在較大的提升空間；負向指標“資產負債率”及“萬元收入能耗占比”均在2020 年疫情最嚴重的這1 年達到最高值，后面年份在逐步回降，顯示出向好的趨勢；正向指標“人員經費占比”穩步上升，說明醫務人員收入得以保障，并能穩步提升，符合考核導向；“醫療盈余率”在2019 年—2022 年4 年期間均為負數，且在2022 年受疫情影響負數達到最高值，體現出樣本醫院近幾年運營存在較大困難，2023 年上半年，該指標顯示已轉負為正，但結合工作實際，醫院運營仍處于恢復期，資金流緊張狀況仍然存在。隨著財政基本補助資金下達完畢，醫院2023 年下半年的運營狀況如何，仍存較大變數。見表2。

表2 2019 年—2023 年收支結構類指標值

3.2 費用控制類指標

對于4 個費用控制類指標，近5 年波動較為明顯，整體呈現“上升—下降—上升”的態勢，門診指標的變動幅度明顯大于住院指標。通過分析發現，2020 年—2022 年因受疫情影響，醫院的病人結構、業務結構均在發生變化，尤其是門診業務，變動幅度最為明顯，甚至超過10%。一是受核酸人次波動、病人就醫分流等原因影響；二是體現出醫院在藥品、耗材的管控方面，是否采取了切實有效的措施。住院指標數據顯示除了2020 年增長幅度較大外，其他年份變動較為平穩，且呈現出逐年下降的趨勢，符合考核導向，未給病人造成過重的就醫負擔。見表3。

表3 2019 年—2023 年費用控制類指標值

3.3 運營整體狀況

整體來看，樣本醫院在2020 年—2022 年期間運營狀況較差，收入結構調整緩慢，運營成本上升，收不抵支現象普遍，次均費用尤其是門診費用受疫情影響波動大，費用管控難度大，2023 年上半年各項業務在逐步恢復，保持了良好的發展勢頭。但在內外部環境都發生較大變化的背景下，醫院存在一定的經濟運行風險，“合理控費、優化結構”的運營管理目標仍面臨較大挑戰。

4 討論

在外部績效考核的引導下，樣本醫院需要考慮在目前運營較為困難的背景下該如何破局。本文提出以績效考核為“抓手”，建立以問題和目標為導向的醫院運營管理體系，將考核要求轉化為內生發展動力，以考促建，持續提升。

4.1 轉變理念并明確目標

目前，公立醫院處于高質量發展的轉型期，外部環境和內部需求倒逼醫院不斷求變，這需要公立醫院及時轉變理念，從戰略層面做出規劃，并將目標、任務明確至醫院各部門。在訪談樣本醫院的過程中發現，很多醫院在戰略層面雖制定有“十四五規劃”“年度工作計劃”等，但在實際工作中，并沒有真正地將這些計劃目標分解到各部門，沒有很好地引導各部門圍繞這些重點任務開展工作，導致各部門的工作與醫院發展規劃存在脫鉤，反映到國考成績上，就是指標提升不明顯，或者忽高忽低，甚至出現失控。建議處于省部屬醫院及二級公立醫院、基層社區醫院的“夾心層”的樣本醫院，首先要結合醫院發展現狀、國家資源配置、病人結構情況等，明確各自在省、市、區的定位，然后根據目前發展的優勢與劣勢，厘清發展方向，明確未來發展目標及運營管理的思路，再將醫院發展目標、任務細化，明確至醫院各部門，推進各部門重點工作與醫院戰略結合，進而推進國考指標持續改進。

4.2 統籌規劃及合力推進

樣本醫院目前運營管理基本上是由醫院的財務部門牽頭實施，而受財務部門職責權限的約束，深層次的運營管理工作無法全面展開。以提升核心指標“醫療盈余率”為例，在指標聯動關系的指引下，醫院需要建立多部門聯合工作機制，醫務部門重點關注醫院?？瓢l展，調整病種結構，規范醫療行為，人事部門重點關注引進、培養人才，財務部門重點關注內部績效考核、全面預算管理、成本管理，藥劑部門重點控制不合理用藥、降低藥品采購成本，設備部門重點控制不合理耗材，降低耗材成本等。只有建立多部門管理及多學科會診(multi-disciplinary treatment, MDT)制度，統籌規劃，形成合力，才能提升指標。經調研，樣本醫院缺乏這樣的工作機制，多數只是簡單地將優化指標的任務派發到某個職能部門或臨床科室，故指標優化不明顯。根據目前現狀提出相應建議。一是建議醫院盡快構建完善的運營管理組織體系[6]，組建專門的運營管理部門，統籌各部門或人員開展運營管理工作，形成“運營管理委員會-院長-總會計師-運營管理牽頭部門-兼職運營管理人員”為主體的運營管理組織架構。二是充分發揮人的優勢，打造復合型運營管理人才隊伍，全面落實總會計師制度，發揮總會計師在醫院運營管理、防范經濟運行風險工作中的專業優勢和管理作用。三是明確各部門職責分工，加強協調性，合力推進，形成“有領導、有部門、有職責、能推進”的運營管理工作體系。

4.3 以問題為導向精準發力

數據顯示，樣本醫院在“合理控費、優化結構”方面仍有較大的提升空間，在“控費”方面，因長期缺乏有效的措施，導致多家醫院藥品、耗材占比居高不下。建議醫院參照指標要求統籌全局，做到部門聯動，精準發力，持續改進。在“優化結構”方面，近年來樣本醫院改善并不明顯，指標值甚至低于全國平均數，除了受當地醫療服務價格政策影響外，醫院更需要找準定位，根據自身發展特點，加強內涵建設。一是結合DIP 付費模式，解讀全院的病種結構，發展優勢病種，優化病種結構。二是通過改進醫療服務模式，優化服務流程，改善服務質量。三是合理運用特需政策，挖掘優勢服務項目，提升醫療服務的附加值。

4.4 用好工具以提質增效

近年來，樣本醫院在預算管理、成本管理、內部控制及績效管理等方面取得較大進展，對績效考核指標的提升起到了促進作用，下一步仍需借助運營管理工具，提升管理的科學性及精細化，科學配置醫院各項資源，實現提質增效。一是落實全面預算管理，規范預算管理流程，提升預算剛性，提高資金使用和資源利用效率。二是加強醫院全成本管理，推行病種成本核算，運用大數據技術支撐臨床業務結構調整，挖掘診療優勢學科[7]。三是加強業務流程管理，防范經濟運行風險，在關鍵領域加大風險識別，聚焦短板弱項，細化防控措施，及時化解風險。四是探索內部績效管理與外部績效考核相結合的管理思路及方法，加強績效考核結果運用，切實發揮績效“指揮棒”作用。

4.5 信息驅動及科學決策

在“互聯網+醫療”時代，醫院無論是業務管理還是運營管理，都離不開信息化的支撐。樣本醫院目前信息化水平普遍不高，在一定程度上掣肘國考成績提升及醫院的發展。一是醫院要推進信息化建設，打破信息孤島，運用大數據分析技術，驅動醫院管理、業務、服務的智能化、科學化和精細化水平的提升。二是以“智慧管理”建設為手段，搭建以集成平臺為基礎，包含運營管理平臺、數據中心和支撐決策功能的信息管理系統，實現更多的業務數據信息化，全面助力醫院的運營管理及決策[8]，支撐業務優化。三是運用信息化手段提升績效考核數據質量控制能力，增加對考核數據和優化措施落實情況進行分析、監控的頻率，并持續改進。

4.6 本研究不足

由于樣本量有限，本研究結論未得到大數據支撐，依此得出的結論可能存在偏頗。隨著日后對運營管理工作的深入開展，會繼續加強這方面的跟蹤研究，探討適合公立醫院尤其是作為“夾心層”的市屬、區屬公立醫院發展的運營管理之路。