頸前路ACDF 聯合ACCF 與頸后路椎管成形治療脊髓型頸椎病的臨床對比研究

沈壯迎

( 山東省日照市莒縣人民醫院, 山東 莒縣 276500 )

脊髓型頸椎病在臨床上較為常見,這種疾病所指的是頸椎椎骨間連接病變,進而導致患者脊髓出現缺血或者受壓而引發的脊髓功能障礙[1],這種疾病在發生時患者表現為隱匿性和進行性發展,在患者發病后,臨床癥狀主要包括下肢麻木、僵硬和疼痛等,會對患者的日常生活和運動功能產生直接的影響。 在對患者進行臨床治療時[2],醫務人員所選擇的手術治療是保證患者康復的關鍵手術治療,能夠有助于改善患者的神經功能,并減少患者脊髓出現的不可逆損傷,因此建議患者越早接受手術治療,恢復的效果越理想[3]。 頸椎疾病的傳統外科方法是采用前、后2 條徑路行頸椎外科治療。 根據臨床相關實驗表明,頸前路以及頸后路等手術治療都可以獲得很好的治療效果。 包括:采用前路法,可緩解患者椎間盤的退行性改變、骨贅的增生和后縱韌帶的肥大,以消除頸部的脊髓壓力。 在此基礎上,臨床科研人員提出了一種新的治療方案,即擴大椎管,重建椎管,重新塑造正常的椎管形態,進而讓患者能夠恢復正常的日常生活。 然而,脊髓型頸椎病的治療采用前徑路方法,往往會露出較長的脊椎,而且頸椎部位的解剖的血管關系錯綜復雜,在操作過程中,會引起氣管食管周邊的軟組織損傷,從而導致患者吞咽困難、聲音嘶啞和慢性食管損傷。 傳統的頸前路椎管減壓和閉鎖(ACDF)、頸前路椎體次全切除(ACCF)和頸前路分段混合節段松解復位(ACHDF)是目前臨床上最常用的一種治療方法。 在頸后路的頸椎病治療中,可以采用椎板切開、椎管成形等方式擴大椎管體積,同時也可以利用脊柱的移動,從而達到減輕頸前路壓力的目的,另外也可以將黃韌帶的增生、肥胖等部位的后部壓力釋放出來。 腰椎間盤摘除術對脊椎后面的肌群造成損傷,容易造成脊椎的生理性彎曲,引起脊柱的軸向疼痛。 而如果發生了太多的脊髓偏轉,則會引起C5的神經根癱瘓。 椎板成形手術與椎板切開術相比,既保持了椎板、部分韌帶和部分肌群的平衡,又具有良好的手術效果。 而且,與椎板術相比,椎管成形術治療對頸段運動的限制更小,且手術中出現的不穩定、后彎等并發癥概率更低。 傳統的后路椎體切除術有:開放椎體成形術,椎板切除術和側塊釘內固定術。 故而本次研究中,探究在治療脊髓型頸椎病時,采用頸前路ACDF 聯合ACCF 與頸后路椎管成形治療脊髓型頸椎病的臨床可應用價值。 現做總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將我院2019 年4 月—2020 年6 月收入的脊髓型頸椎病患者60 名作為研究對象,將所有患者進行隨機均分2 組,每組30 例患者。 對照組中,患者性別比為男:女= 16:14;年齡48 ～74 (66.52 ±7.14)歲。 在觀察組中,患者性別比為男:女=17:13;年齡47 ～75(68.68 ±8.03)歲。 本次研究中患者一般資料比較,不存在統計學差異(P＞0.05)。 確認患者資料具有可信度,并且可比性良好后提交院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組患者在接受治療時應用后路椎管成形術進行治療。 首先對患者進行全身麻醉,并保持俯臥位,于患者的頸后正中做一手術切口,將患者皮膚以及皮下組織依次切開,隨后將兩側椎盤肌進行分離后,充分暴露患者的椎板,在對患者進行治療時,選擇患者癥狀較重的一側作為開門側。 于患者的門軸側椎板與患者的側塊交界處磨1 條溝槽,開門間隙設置大約0.8 ～1.0 cm,隨后采用支撐踏板對其進行固定。 觀察組患者在接受治療時選擇頸前路ACDF聯合ACCF 作為治療方案。 麻醉方式與患者手術期間的體位與對照組完全一致,在對患者進行治療時,在患者的雙肩放置軟墊,使患者的頸部稍向后伸展。在進行手術時在患者的頸前路右側,作一處橫向切口,隨后對患者的頸動脈鞘和頸內肌再進行鈍性分離,充分顯露患者的椎體及椎間盤,在X 線定位下精準確認患者的手術節段,同時再對患者進行手術時尋找患者椎體嚴重增生以及狹窄節段,并對其進行單椎體次全切手術。 隨后將患者的椎間隙撐開,將患者的軟骨與椎間盤徹底清除,在進行單純椎間盤突出癥患者治療時,采用椎間隙減壓方案并對患者進行ACDF,在確定效果良好后,常規對手術視野進行沖洗并常規留置負壓引流管,對患者的手術創口進行縫合。

1.3 評價方法

在治療完成后,醫務人員按要求對患者的各項手術指標進行記錄,記錄患者手術時間、術中出血量以及患者治療后的住院時間,并按要求對所有患者的JOA 評分和頸椎曲度進行記錄。

1.4 統計學分析

統計軟件選擇SPSS21.00 for windows,確認2 組患者t、χ2檢驗值,判斷檢驗值與P值之間的關聯性,借此對本次研究結果中指標進行評估,確認2 組是否存在統計學差異。

2 結果

2.1 2 組患者療效對比

相較于對照組,觀察組患者的各項手術指標明顯更優,對比分析存在統計學差異(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者療效對比(,n=30)

表1 2 組患者療效對比(,n=30)

組別 手術時間(min)術中出血量(mL) 住院時間(d)對照組 135.63 ±3.36 156.96 ±4.2110.64 ±1.96觀察組 121.25 ±1.23 134.55 ±5.697.91 ±0.85 t9.154 68.654 79.098 8 P0.000 00.000 00.000 0

2.2 2 組患者JOA 評分、頸椎曲度差異對比

對患者進行一段時間的隨訪后,患者的頸椎癥狀得到明顯的改善,而相較于對照組,觀察組患者的改善狀況更優,對比分析差異顯著(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者JOA 評分、頸椎曲度差異對比(,n=30)

表2 2 組患者JOA 評分、頸椎曲度差異對比(,n=30)

組別JOA(分)頸椎曲度(°)對照組12.69 ±1.5816.69 ±2.12觀察組15.12 ±1.3227.58 ±3.03 t 9.918 810.929 8 P 0.000 00.000 0

3 討論

脊髓型頸椎病是臨床上較為常見的一種頸椎病的類型,這種疾病是由于頸椎退變而導致患者出現椎間盤突出以及骨質增生的情況[4],對脊髓或供應脊髓的血管產生壓迫,進而導致患者出現脊髓損害,近年來在臨床中這一證型的頸椎病患者數量呈現著逐年上升的趨勢。 患者脊髓長時間受到壓迫或者缺血,都有可能導致脊髓出現不同程度的功能障礙。如果此時患者的脊椎受到外力作用,患者的脊髓功能則會受到嚴重損傷[5],有些患者甚至還有可能出現高位截癱,對于患者的日常生活會產生極大的影響,需要采取有效的治療方式,解除脊髓壓迫,緩解患者的臨床癥狀,對于改善患者的生活質量來說極為重要[6]。 在對脊髓型頸椎病患者進行臨床治療時采用非手術治療,往往獲得的治療效果不佳,這種治療方案并不能完全改善患者的脊髓癥狀,一些醫務人員主張在治療脊髓型頸椎病患者時,盡量早期的進行手術治療,達到脊髓減壓和恢復患者頸椎功能的效果[7]。 手術治療能夠有助于減輕患者的長期疼痛,對于改善患者的機體功能來說至關重要。 而在治療期間手術方案的選擇,則是影響患者最終治療效果的關鍵,醫務人員在進行治療方案的選擇時,若是將頸前路ACDF 聯合ACCF 作為治療方案,能夠在一定程度上改善手術效果[8]。 在手術過程中能夠對患者突出的椎間盤和骨質增生狀況進行直接切除,能夠發揮減壓脊髓的效果,通過撐開減壓節段,還能夠恢復患者的椎間隙高度,有利于恢復患者頸椎的生理曲度,使患者的病程發展得到控制。 將頸前路ACDF 聯合ACCF 應用于患者的治療中,對于單節段脊髓型頸椎病來說,具有良好的治療效果,對于患者的后續病情改善來說,產生的治療效果也十分良好。

由于脊椎型頸椎病發生發展機理較為復雜,目前已有的臨床證據表明,由于勞累所致的腰椎關節軟硬變性和椎體骨質疏松所致的脊柱管腔狹窄是其重要的病理基礎。 脊髓型頸椎病的患者可能會因為腰椎內纖維環斷裂或者是因為功能異常,而產生頸椎活動受限、疼痛等癥狀。 在這些癥狀當中,由于對神經根和脊柱進行擠壓,會產生周邊的炎癥反應,這是造成患者頸部疼痛、麻木和肢體活動障礙的最重要因素。 在這些癥狀當中,脊髓型病變危害更大,如果不及時進行及時的處理,可能會造成病人的疾病繼續惡化,從而影響患者的預后[9]。 目前對脊髓型頸椎病有多種不同的療法,但是傳統的非手術療法所產生的療效并不十分理想,故建議盡早實施外科手術,以提高脊髓型頸椎病的療效。 目前,針對脊柱型頸椎病,采用的頸前路ACDF 聯合ACCF 與頸后路椎管形成治療是目前醫學臨床上使用最多的方法,通過對受損椎體實施骨質松解,可以有效地減輕患者的神經根和脊椎壓力,同時還可以增加患者的頸部運動能力。 但是,因為脊髓型頸椎病具有較長的病程,所以,在術中,醫生的手術視野是決定其療效的重要原因,而ACDF 和ACCF 在可供選擇的空間上又存在差異。 所以,目前對于這2 種手術方式的有效性還沒有達成共識,所以需要將其進行對比,更深入的了解ACCF 和ACDF 對脊髓型頸椎疾病的療效和對患者的預后產生的影響。 脊椎型頸椎病是一種以運動、四肢感覺功能異常為主的疾病,在臨床上比較多見。 如果脊髓長期受壓或缺血,會引起脊髓的各種功能異常,一旦頸部受到外部力量的刺激,會造成脊髓的嚴重功能損害,甚至會造成高位癱瘓,對患者的生活質量造成很大的負面影響,因此,采用行之有效的措施來解除脊髓的壓迫,緩解癥狀,能夠在很大程度上提升患者的生活質量。 對脊髓型頸椎病采用傳統的手術方法,一般會對脊髓進行減壓,恢復頸椎穩定性和神經功能,但是實際的療效并不理想。外科治療脊椎型頸椎病,其目標是減壓并保持頸椎穩定性,最大限度地減少長期疼痛和頸椎活動度的損失,從而有效地提高患者的預后[10]。 通常情況下,脊髓型脊椎病的手術治療方法主要為前路、后路2 種方式,后路椎管成形術在是脊髓后移的情況下,增大椎管的實際容積,進而實現接觸脊髓遭受壓迫的目標。 因此該治療方法在脊髓型頸椎病的治療中比較常見。 然而,由于后入路是一種直接的降壓方式,無法完全消除頸椎的腹側受壓,也不能預防術后的癱瘓和頸椎僵硬等嚴重的后遺癥,更無法完全還原患者的頸椎曲線,因此在實際操作中具有較大的局限。 ACDF 和ACCF 是目前臨床上最常用的一種前路術式,可以將突出椎間盤和骨贅等組織進行徹底的清除,起到對脊柱進行降壓的效果,并可以打開降壓節段,恢復椎間隙的高度,同時采用多肽網狀植骨法和鈦合金法可以對其進行有效的支持,從而達到維持正常的脊柱彎曲,阻止病情發展的目的。 但由于脊髓型頸椎病患者存在骨贅增生及后縱韌帶骨化癥等問題,導致患者手術中獲得的手術視野有一定的局限性,尤其是脊髓型頸椎病的手術難度較大,因此大大提升了臨床手術治療的難度。 所以采取頸前路ACDF 聯合ACCF 以及頸后路椎管成形治療方法具有切口大、視野清楚、對脊柱損傷少等優點,能明顯減少術中的危險和困難。 但ACCF 力學性能不佳,易發生血管網移位、塌陷等并發癥,而且隨著支架數量的增加,其植入的融合效果也會顯著降低。因此,在實際手術過程中擬將2 種不同手術方式的優勢進行組合,兩者在伸展、屈曲和側彎等方面具有更好的生物力學性能,能夠確保充分的減壓,提高脊柱的穩定性和植骨量,從而減少因手術引起的頸椎生物力學變化等并發癥的發生。 在前期的研究發現,2 種手術方式在術后出血量、住院天數、JOA 評分、并發癥等方面的療效無明顯差別。 結果表明,術后應用頸前路ACDF 聯合ACCF 與頸后路椎管成形治療可以有效地減少術后患者的頸部彎曲,提高術后患者的頸部彎曲程度。 因此可以得知頸前路ACDF 聯合ACCF 與頸后路椎管成形治療脊髓型脊椎病是一種療效肯定、安全可靠的方法,但前者對病人的頸部彎曲程度更好,而后者則可以減少手術的周期。 頸后路單門入路椎管內成形術后的術后合并癥更小,并且能更好地防止合并癥的發生。 Hashimoto等發現,在1 ～2 個節段處,C5的患病率為2.7% ～4.6%,3 個節段處以上的患病率為11.9% ～12.3%。 在此項研究中,C5的患病率只有4%,這很有可能是因為手術中對于C3～C6節段椎管內擴張合適,脊柱不會過于后仰,不會出現“栓系效應”。 目前已有一些研究者提出,可采用切開脊髓膜狀的椎體,擴張并釋放C5的根管,以防止C5的根管癱瘓。 脊髓損傷引起的脊髓性損傷(AS)是頸部損傷的主要原因。 術后有2 例病人有AS 樣表現,C2、C7的半棘肌和小關節囊在術后都得到有效的防護,但術后追蹤觀察到病人的頸部支撐僅維持7 周。 Okada 同時也在大量的追蹤研究中證實了對頸內動脈的保留可以降低動脈粥樣硬化的形成,并且與手術后的頸內動脈粥樣硬化的發病率呈正相關。 近年來,我們在臨床上也陸續開始應用于術后的頸椎康復訓練,但其對軸性痛的作用尚不明確。 在頸后路中未出現“再關門”的情況,其原因可能是由于在術后采用小尺寸的鈦合金鋼板,并采用持續的內固定。 針對簡單的椎板切口,最近又有一些研究者建議將其應用到一些情況比較復雜的多發性脊髓型頸椎病中。 對于壓力小的節段采用椎板成形法保持其相對運動能力,對于壓力大或失穩的節段采用側塊螺絲固定,同樣獲得良好的效果。 2 組患者術后均有1 例腦脊液滲漏。 2 組患者術中采用可吸收的膠原纖維填充,手術后補充液體,防止感染。 頸后路患者因為有比較嚴重的腦脊液,所以在手術結束后進行腰大池的穿刺,并及時的調節引流的位置,大約1 周之后就自行痊愈。 在后續的追蹤中,患者的康復情況也比較好。腦脊髓液漏癥是一種常見的并發癥,其發病與術中的操作有很大關系,在應用高轉速金剛石鉆頭時,往往會在穿刺過程中損壞內皮質骨致硬膜受損,或剝離其上的膠原纖維而導致其破裂,因此需謹慎處理。而對于大范圍的腦脊髓液漏者,采用無創縫合法進行緊密的手術難度更大。 本文亦指出經顯微鏡下之前方徑路者并未出現腦脊液滲漏,并且其插管與入院之間隔亦明顯縮短。 ADOGWA 等人提出,在手術過程中,通過對脊柱后縱韌帶、硬膜囊、神經根、椎管內血管的精確定位,可以減少手術過程中的腦脊髓液體滲漏和大出血的危險。 但在一些較難的、復雜的病例中,既有較好的臨床指導價值,又能較好地保留術中數據,便于術者溝通[11]。 全部患者在術后3—5 年的追蹤下,療效良好。 對于前、后兩條路的手術方法,Jiann-HerLin 等人通過對脊髓型頸椎病患者的椎體退行性病變的長時間追蹤,結果顯示前、后2 條路的手術方法相比,術后應用頸前路ACDF 聯合ACCF 與頸后路椎管成形治療效果更好一些。 但與之相關的肺部感染、膿毒癥以及與手術有關的并發癥和死亡率較高。 但對于脊髓型脊椎病病人而言,腰椎后邊緣的骨贅較大,因此,對于腰椎后邊緣的骨質疏松和軟組織硬化的病人,采用后路的方法進行腰椎后邊緣的骨質疏松治療,其療效更好。 但Rodriguez 等人提出,采用分節段混合減壓可有效防止脊椎的長節段融合,實施單一后路術會難以實現足夠的前側椎體減壓,不會顯著提高脊髓的形狀恢復,且若忽略了對功能性伸肌群的維護,會進一步加重椎體的生理性彎曲,引起繼發性后凸等疾病。 在脊髓型脊椎病治療中,以最小損傷為目標,以最大限度地減輕壓力,注重維持脊柱的穩定和恢復,同時保留關鍵的功能性肌肉,防止出現其他并發癥。 但如果頸部脊髓的前部和后部都有擠壓因子,則治療1 期就能獲得良好的療效,有些病人不需要第2 次手術。在術后1 期,可依據術后療效和對椎體內壓力的評價,在第2 階段進行有選擇的前路椎管前路減壓。另外,患者的主觀愿望、經濟條件、醫院條件等都會對其進行外科治療有一定的影響。 在臨床實踐中,要盡量讓患者認識到頸前、后路治療的效果,指導患者,并根據的實際情況作出不同決定[12]。 在進行脊髓型頸椎病患者的臨床治療時,選擇頸前路ACDF聯合ACCF 進行治療,能夠有助于改善患者的機體功能,并且這種手術方案的安全性較高,具有顯著的臨床應用價值。