經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折術后隱性失血量的影響因素分析

李 毅,詹文豪,汪穎峰,韓建邦,黃定安

(黃山市人民醫院 脊柱外科,安徽 黃山 245000)

胸腰椎骨折是常見的脊柱創傷性疾病之一,手術治療胸腰椎骨折進行快速康復得到了廣大醫患認可[1]。隨著近年來微創脊柱外科技術與理念的發展,經皮椎弓根螺釘固定技術已經成為各級醫院治療無脊髓損傷型胸腰椎骨折的首要選擇,其與傳統切開復位椎弓根螺釘內固定相比具備切口小、恢復較快、出血量少、住院時間短以及擁有與傳統椎弓根螺釘技術相同的中遠期效果等特點[2]。隱性失血量(hidden blood loss,HBL)是Sehat等[3]在2004年提出的概念,他認為在全膝關節置換中除去術中及術后的可見出血外,在腔隙或組織內必然存在大量的不可見出血,這部分稱為隱性失血。經皮椎弓根螺釘治療具有術中出血量小的特點,但其HBL相關研究較少。本研究對黃山市人民醫院脊柱外科收治的50例胸腰椎骨折患者進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月～2022年7月我科收治的胸腰椎骨折并行經皮椎弓根螺釘治療的患者共50例,其中男28例,女22例。平均年齡(53.92±9.44)歲,平均住院時間(13.08±4.75)d;T11骨折3例、T12骨折5例、L1骨折23例、L2骨折9例、L3骨折7例、L4骨折3例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①無嚴重胸部、頭部外傷及四肢軀干外傷患者。②受傷時間<2周的新鮮骨折患者。③無脊髓損傷型脊柱骨折者。④術后無內固定松動,無骨折延遲愈合患者。

1.2.2 排除標準 ①患有嚴重心腦血管疾病或嚴重風濕類疾病患者。②既往脊柱畸形或外傷史患者。③因腫瘤、紫癜、感染等引起凝血功能異?；颊?。④手術前后進行輸血治療患者。

1.3 觀察指標 記錄患者身高年齡、體質量、受傷至手術時間、手術節段(認定T11、T12、L1、L2為胸腰段骨折,L3、L4為下腰椎骨折)和內科合并癥(例如高血壓、糖尿病),并根據以上數據進行分組比較。所有患者術前完善肝腎功能、血常規、血型分析、凝血功能等檢查,手術過程中評估手術失血量(根據術中紗布濕潤情況評估術中失血量),記錄術前1 d及術后3 d患者紅細胞壓積(HCT)。

1.4 HBL計算公式 患者總血容量(patient′s blood volume,PBV)采用Nadler公式計算:PBV=k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+k3。男:k1=0.366 9,女:k1=0.356 1;男:k2=0.032 19,女:k2=0.033 08;男:k3=0.604 1,女:k3=0.183 3。

患者圍手術期總失血量(total perioperative blood loss,TBL)根據Gross公式計算,TBL=PBV×(HCT術前-HCT術后)/HCT平均。HCT平均=(HCT術前+HCT術后)/2。

HBL=TBL-顯性失血量(術中可直觀評估的失血量)。

2 結果

2.1 不同患者HBL的比較 手術節段下腰椎骨折術后HBL[(480.86±192.83)mL]高于胸腰段骨折[(304.97±172.32)mL],差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同患者HBL的比較

2.2 患者HBL與BMI、血容量等指標的相關性分析 受傷至手術時間與患者HBL呈負相關(P<0.05);而患者TBL與HBL呈正相關(P<0.01)。詳見表2。

表2 患者HBL與BMI、血容量等指標相關性分析

2.3 患者HBL相關影響因素分析 根據上述結果按照P<0.10的標準共納入術中手術節段、受傷至手術的時間、術后HCT、術后Hb、TBL共5個變量進行多元線性回歸分析(逐步回歸法)。結果顯示,患者的TBL越多術后HBL就越多(P<0.05)。詳見表3。

表3 HBL相關因素回歸分析

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱最為常見的脊柱外傷性疾病,經皮椎弓根螺釘是治療胸腰椎骨折的常見手術方式,對比傳統開放性手術,該術式由于在肌肉間隙中操作,手術時間較短,切口較小,而且不需放置引流管,方便了術后護理及康復。胡鳴等[4]在研究32例胸腰椎骨折患者中發現經皮椎弓根組患者失血量更少,并且在術后3 d疼痛VAS評分比開放性手術組患者更低。而且與傳統切開復位的胸腰椎骨折手術對比,經皮椎弓根螺釘在置釘準確性方面更具有優勢,也更安全[5]。近年來經皮椎弓根螺釘不僅在脊柱外傷疾病中應用,在脊柱腫瘤、脊柱感染性疾病、退行性脊柱疾病等都有廣泛的應用[6-9]。隨著醫療技術發展,如今導航技術以及機器人技術在脊柱外科應用,更使得經皮椎弓根內固定技術成為未來發展的重要手術方式。

根據Sehat等[3]的解釋術后還存在著一部分血液流失,而這一部分失血量常常不被重視,在本研究中所有患者HBL達到了(310.14±181.22)mL,雖然本研究患者年齡較輕,患者術后沒有貧血等術后并發癥發生,我們仍需警惕在高齡及貧血患者中手術失血引起的并發癥。由于HBL受多種因素影響,并且具體的發生機制尚未有明確結論,本研究發現年齡、性別、身高、體質量、術前HCT都不是影響手術HBL的因素,而術中的出血量與HBL相關,隱性失血與凝血功能相關。在經皮椎弓根螺釘手術過程中由于手術切口微創,往往術中止血不到位并且在術中多采用鈍性分離肌肉組織,這部分組織出血在手術過程中仍在持續,筆者認為這部分出血相比于椎體出血要多,所以表現出術中的失血同術后HBL呈明顯的相關性。在Jiang等[10]的研究的結論中,頸椎后路手術的失血量同頸背部軟組織厚度呈現相關性,而在Lei等[11]對腰椎管狹窄手術HBL的研究中發現,BMI>24 kg/m2、手術方式、手術時間是HBL增多的危險因素,在本研究中BMI>24 kg/m2與BMI≤24 kg/m2患者的HBL差異無統計學意義,原因可能為本次樣本量較少,且經皮椎弓根螺釘手術過程中出血量較腰椎融合手術少,樣本間差異不明顯。本研究中下腰椎HBL明顯高于胸腰段椎體骨折,下腰椎椎體周圍肌肉組織明顯厚于胸腰段椎體。高志祥等[12]對胸椎爆裂性骨折HBL進行模型分析發現,年齡>48歲、高膽固醇、長手術切口、手術時長等這些因素對HBL起決定因素。但是本研究中并未發現年齡因素和HBL明確相關,筆者認為該作者納入標準選擇胸腰椎脊柱脊髓損傷程度評分系統(TLICS)評分≥5分,經皮椎弓根螺釘患者大部分TLICS評分<5分,并且由于目前術中影像系統的發展以及該技術操作成熟度,經皮椎弓根螺釘在真實手術時間無明顯差異性,因此本文中并未作出比較。褚培林等[13]認為在胸椎爆裂性骨折患者中,椎體復位程度增大形成的空腔隨之增大,HBL也隨之增多,并且相對胸椎爆裂性骨折,經皮椎弓根手術患者多為壓縮性骨折。我們認為對于壓縮程度較輕的脊柱患者年齡、體質量等相關因素并不能決定脊柱HBL的多少。同時其也在研究中提出術前活化部分凝血酶時間、椎體前緣的復位率與椎體中央復位率為影響HBL的主要因素。

經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折時,下腰椎HBL高于胸腰段;受傷至手術時間與患者HBL呈負相關,而患者TBL和術中顯性失血與患者HBL呈正相關;患者的TBL越多術后HBL就越多。