心電圖改變在兒童支原體肺炎心肌損害中的診斷價值

杜召麗 張羽松

肺炎支原體是兒童肺炎最常見的病原體之一,占兒童肺炎的10%～20%[1]。目前認為它的致病機制包括肺炎支原體對機體的直接損傷作用及機體的自身免疫損傷作用兩方面,故在支原體肺炎患兒中,不僅有阻塞性支氣管炎、肺不張、支氣管擴張等呼吸系統受損的臨床表現,而且多數患兒還有心肌損害(心肌炎)、腎臟損害(腎炎)、肝臟功能損害、顱內受損(腦炎)、皮膚黏膜損害等肺外器官受損[2]。多數肺炎支原體患兒通過阿奇霉素等大環內酯類抗生素或中醫中藥治療,以及通過自身免疫機制清除病原體獲得痊愈,但仍有部分患兒發展為重癥肺炎及難治性肺炎,導致治療效果及預后不佳,甚至出現嚴重后遺癥或死亡,嚴重威脅兒童生命健康[3-4]。導致患兒嚴重后果的重要原因是合并了上述肺外器官受損,尤其以心肌損害最為常見[2]。若能早期診斷或發現心肌損傷并及時干預,則能顯著改善患兒預后。臨床上反映心肌損傷的主要生物化學標志物包括心肌蛋白、心肌酶,前者有肌鈣蛋白、肌紅蛋白等;后者有血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清肌酸激酶(CK)、血清乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)等。在排除心肌梗死的情況下,CK-MB的特異性及敏感性均高于其他心肌酶指標,故以CK-MB 作為判斷心肌損傷的主要標準。但因心肌酶升高受疾病時限影響,往往不能及時發現,加之骨骼肌或肝臟等其他組織器官損傷也會出現心肌酶升高,所以臨床僅依據心肌酶指標升高來判斷心肌損傷也不盡準確。心電圖是臨床上最易快速獲得的臨床資料之一,有多項研究已經證實心電圖異常在肺部感染性疾病合并心肌損害中具有重要診斷價值[5-6],但心電圖在支原體肺炎合并心肌損害患兒中的研究相對較少。本研究擬分析心電圖改變在兒童支原體肺炎合并心肌損害中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及方法

連續選取2022 年1 月至2023 年1 月在銅仁市人民醫院兒科住院并明確診斷為支原體肺炎的患兒296 例。支原體肺炎診斷標準(以下2 項必須同時滿足):①血清支原體抗體檢測陽性(IgM 滴度均在1 ∶80 以上)或纖維支氣管鏡灌洗液PCR 檢測陽性;②胸部正側位X 線片或胸部CT 提示肺炎表現。所有入選患兒按照心電圖是否異常分為心電圖異常組(214 例)及心電圖正常組(82 例),選取同期兒童保健及正常體檢的健康兒童作為對照組(100 例)。所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

所有入選者均完善常規12 導聯心電圖檢查,記錄心電圖異常改變情況,包括各種類型心律失常及ST-T 改變;同時采集入選者外周靜脈血液3 mL 行心肌酶譜檢測,記錄CK-MB、CK、LDH、α-HBDH 各指標進行統計分析。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 各組兒童基本情況比較

各組兒童年齡、性別比例差異均無統計學意義(P＞0.05),但在支原體肺炎患兒中,心電圖異常組患兒的例數顯著高于心電圖正常組。見表1。

表1 各組兒童基本情況比較

2.2 各組兒童心肌酶指標的比較

在入選的支原體肺炎患兒中,心肌酶各項指標正常參考值范圍:CK-MB(0～25 U/L)、CK(38～174 U/L)、LDH(104～245 U/L)、α-HBDH(90～180 U/L)。心肌酶各項指標心電圖異常組明顯高于心電圖正常組和對照組,僅對照組各項指標在正常參考值范圍內,各組之間差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 各組兒童心肌酶指標比較(U/L,)

表2 各組兒童心肌酶指標比較(U/L,)

2.3 心電圖異常與心肌損害的相關性

在所有入選的支原體肺炎患兒中,將心肌酶高于正常參考值(其中CK-MB 的特異性和敏感性高于其他心肌酶)定義為心肌酶異常,即心肌損害。根據是否有心肌損害,將這些患兒分為心肌損害組及心肌無損害組,其中心肌損害組187 例、心肌無損害組109 例。心肌損害組中心電圖異常143 例(心電圖異常率76.47%),心肌無損害組中心電圖異常71 例(心電圖異常率65.14%)。心電圖異常與心肌損害具有顯著相關性(χ2=8.248,P＜0.05),即心電圖異?；純汉喜⑿募p害的概率顯著升高。

2.4 心電圖異常情況

在支原體肺炎患兒中,發現各種類型心電圖異常,包括心律失常及ST-T 改變,其中以竇性心動過速、ST-T 改變、竇性心律不齊較常見,分別為96 例(44.86%)、73 例(34.11%)、26 例(12.15%),其次為竇性心動過緩6 例(2.80%),房性早搏(簡稱房早)及房性心動過速(簡稱房速)5 例(2.34%),室性早搏(簡稱室早)及室性心動過速(簡稱室速)4 例(1.87%),傳導阻滯4 例(1.87%)。見圖1。

圖1 心電圖異常示例

3 討論

肺炎支原體通常通過呼吸道飛沫傳播導致呼吸道感染,最常引起肺炎支原體肺炎,即支原體肺炎。該病全年均有發病,秋冬季多見,是兒童肺炎最常見的類型之一。支原體肺炎常合并肺外并發癥,尤其以心臟受損最常見、最嚴重。支原體可能直接作用或通過免疫機制參與心肌損傷,主要病理生理機制可能為支原體肺炎引發炎癥反應,導致肺水腫,使氣體交換面積減小,引起心肌不同程度缺血、缺氧,使心肌細胞能量代謝紊亂,從而導致心肌細胞炎癥、水腫、壞死,最終出現心肌損害、心肌炎表現[7]。能否早期診斷、早期治療決定了支原體肺炎合并心肌損害患兒的預后。

支原體肺炎合并心肌損害的發病率與兒童年齡呈負相關,有研究表明,在0～1 歲的支原體肺炎患兒中合并心肌損害占比高達30%[8]。這一特點導致多數合并心肌損害患兒早期無法向醫生提供有效的臨床主訴,加之患兒普遍存在癥狀、體征不典型,缺乏特異性癥狀,僅有部分患兒有胸悶、心悸、氣促等表現,故不能及時發現心肌損害,容易導致漏診。

目前心肌酶譜檢測是診斷心肌損害最重要且較可靠的指標。當心肌細胞發生炎癥及損傷后,心肌內存在的大量細胞酶會釋放進入血液,通常在靜脈血液中即可發現多種細胞酶升高,其中最常檢測的指標有CK-MB、CK、LDH、α-HBDH,也常包括丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶等指標升高,但其中特異性及敏感性最高的是CK-MB[9]。CK-MB升高水平與肺炎患兒心肌損害程度呈正相關性,可作為心肌損害的診斷標準[10]。但臨床上,僅檢測心肌酶譜并不能滿足支原體肺炎合并心肌損害的診斷需求,原因有幾方面:①心肌酶指標受其他因素的影響出現假陽性較多;②因心肌酶指標升高存在時限性,在疾病早期檢測心肌酶譜可能出現假陰性;③部分患兒及其家長不配合抽血或復查血檢指標,導致無法進行評估。于是,研究者開始探索一種無創、簡單的檢查方式來替代心肌酶指標檢測或作為其補充。目前認為心電圖檢查在心肌損害的診斷中敏感性及特異性均較高,且是一項無創、簡單的檢查。有研究表明,在支原體肺炎合并心肌損害患兒中大多數會發現心電圖異常,常見心電圖異常表現為竇性心律失常(包括過速、過緩、不齊)、房性心律失常(包括房早及房速)、室性心律失常(包括室早及室速)、ST-T 改變(包括ST 段下移或抬高、T 波高尖)、房室阻滯等[11]?；純涸谌朐阂恢軆劝l生室性心律失常與患兒死亡率呈明顯正相關[12]。因此,在支原體肺炎患兒中,通過檢測心電圖發現異常不僅能發現合并心肌損害,而且通過動態監測心電圖變化還能較好地評價疾病進展及預后,從而及時指導臨床調整診療方案,改善患兒預后[13]。

本研究通過分析支原體肺炎患兒心電圖異常與心肌損害的關系,發現在入選的支原體肺炎患兒中,心電圖異常組患兒例數顯著多于心電圖正常組,且年齡、性別比例差異無統計學意義(P＞0.05);心肌酶各項指標心電圖異常組明顯高于心電圖正常組和對照組,僅對照組各項指標在正常參考值范圍內,各組之間差異均有統計學意義(P＜0.01);在支原體肺炎患兒中,心電圖異常與心肌損害具有顯著相關性(P＜0.05),即心電圖異?；純汉喜⑿募p害概率顯著升高;在支原體肺炎患兒中,發現各種類型心電圖異常,包括心律失常及ST-T 改變,其中以竇性心動過速、ST-T 改變、竇性心律不齊較常見,分別占比為44.86%、34.11%、12.15%。本研究結果與既往研究一致,均說明支原體肺炎患兒容易合并心肌損害,多表現為心肌酶指標升高和心電圖異常同時出現,因此心電圖檢查能夠在早期通過無創方式準確地評價支原體肺炎患兒合并心肌損害的情況,其在診治及預后評價等方面均具有重要臨床價值。

綜上所述,支原體肺炎患兒常常合并心肌損害,而心電圖異常對其早期診斷有重要臨床價值,有助于早期發現、及時治療,以改善患兒預后。鑒于本研究樣本量較小,結合既往研究成果[14],在臨床實踐中仍建議在支原體肺炎患兒中常規同時檢查心肌酶譜及心電圖。