超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖在乳腺良性腫物切除術中的應用

陳永智，張玉姣

（臨沂市腫瘤醫院，山東 臨沂 276000）

隨著全球和個體對乳腺癌早期篩查的認識不斷提升，超聲技術的不斷進步，乳腺結節的發現率呈上升趨勢，已成為女性常見腫瘤之一。大部分乳腺結節屬于良性病變，其超聲BI-RADS 分級通常低于4A 類，其中4A 類代表低度疑似惡性，惡性概率2%～10%[1]。目前，對于超聲診斷為BIRADS 3 類和4A 類的患者，常規臨床做法是在喉罩全麻下進行切除并進行術中冰凍病理檢查，如果病理報告顯示為惡性，則進一步進行手術治療。然而，對于良性患者來說，這無疑增加了醫療資源的消耗和患者的經濟負擔。傳統的局部浸潤麻醉方法常常會出現術中局麻補救的情況，使得患者的就醫體驗較差，同時，局部浸潤麻醉也常會導致手術區域水腫，影響微小結節的探查和切除。

近年來，豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）作為一種新興的鎮痛技術，在乳腺手術中得到了廣泛的應用[2-3]。然而，單純的神經阻滯麻醉由于患者在圍術期保持清醒狀態，術前的緊張焦慮、麻醉過程中的恐懼不安、術中的操作和不適刺激都可能引發患者的應激反應，導致病理生理變化，術后有時會出現譫妄，甚至認知功能障礙。為了解決這個問題，瑞馬唑侖作為一種超短效靜脈鎮靜催眠藥物被引入。瑞馬唑侖具有鎮靜和順行性遺忘作用，起效快、可逆轉，且對呼吸和循環系統的抑制影響較輕[4]。因此，本研究旨在觀察豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖在乳腺良性腫物切除術中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年7 月—2023 年6 月擇期行單側乳腺腫物切除手術患者100 例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組采用全麻方式，觀察組采用豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖。其中由于術中冰凍病理為惡性對照組剔除2 例，觀察組剔除3 例，最終納入分析95 例。兩組患者年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過臨沂市腫瘤醫院醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

納入標準：年齡20～70 歲；BMI 18～38 kg/m2；美國麻醉醫師分級Ⅰ～Ⅱ 級；自愿參與本研究。排除標準：有阿片類藥物依賴史者；局麻藥過敏者；局部感染、畸形或凝血異常不能穿刺等神經阻滯禁忌者；嚴重心肺疾病、肝功能障礙、神經精神異常不能配合者；退出標準：操作失敗者，反悔退出者。

1.2 方法 患者入室后開放靜脈通道，常規監測無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）。對照組采用全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射戊乙奎醚0.3 mg，瑞馬唑侖0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，待患者意識消失，肌肉松弛后置入喉罩，調整麻醉機呼吸參數控制呼吸，維持術中呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg；麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），瑞馬唑侖5～10 μg/（kg·min）。維持BIS 值40～70，血壓、心率在基礎值的10%～20%之間，必要時應用血管活性藥物。

觀察組患者在超聲引導下行患側豎脊肌平面阻滯?；颊呷〗扰P位，充分暴露患側胸壁。根據病灶位置選擇相應胸椎節段。選用線陣探頭，耦合劑涂抹探頭并做無菌處理，常規消毒鋪巾后，將探頭垂直放于脊柱正中線旁開2～3 cm。超聲下依次可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及胸椎橫突。常規消毒鋪巾，采用平面內進針技術，使用22G穿刺針從探頭頭側進針。穿刺針觸及胸椎橫突骨質時，回抽無血、無氣，緩慢注射0.375%羅哌卡因20 mL，超聲影像可見局麻藥在橫突和豎脊肌之間筋膜結構內擴散，注射阻力?。ㄒ妶D1、圖2，超聲引導下豎脊肌平面阻滯）。阻滯成功后再聯合瑞馬唑侖：靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg，繼以5～10 μg/（kg·min）連續泵入至BIS 下降到75，然后逐漸調整輸注速度維持BIS 值在40～70 之間。兩組患者均于術中冰凍病理結果回報時停止泵注（病理結果為惡性者剔除出組），待患者意識清醒后送入麻醉后監護室。

圖1 豎脊肌平面阻滯超聲探頭放置位置示意圖

圖2 T5 水平豎脊肌平面橫斷面超聲聲像圖

1.3 不良事件處理預案 術中密切觀察患者生命體征，如果發生以下情況應及時給予相應的處理措施，并做好相關記錄。低氧血癥（SpO2＜90%，持續降低或維持30 s 未改善）時暫停手術，提起患者下頜，將氧氣流量增大，給予面罩加壓給氧，必要時放置口咽通氣道，備喉罩或氣管導管；若平均動脈壓（MAP）、心率（HR）＞基礎數值的20%，則上調瑞芬太尼的泵注量，必要時注射烏拉地爾、艾司洛爾；若MAP、HR＜基礎數值的20%，則下調瑞芬太尼的泵注量，必要時注射甲氧明、阿托品、麻黃堿等血管活性藥物，若發生氣胸，則吸氧并嚴密觀察患者狀態，必要時行胸腔閉式引流術；若患者發生局麻藥物中毒，則吸氧、鎮定，必要時給予20%脂肪乳100 mL。

1.4 觀察指標 （1）分別記錄兩組患者在入室時（T0）、手術開始時（T1）、手術開始10 分鐘（T2）、停藥后BIS 升至＞85 時（T3）、入復蘇室10 分鐘（T4）的MAP 和HR。（2）記錄局麻補救次數、蘇醒時間（從停藥到喚醒睜眼時間）及手術時間。（3）同時記錄不良事件的發生情況，包括惡心、嘔吐、低氧血癥（血氧飽和度下降＜90%）、煩躁譫妄和神經阻滯相關并發癥如氣胸、血腫等。

1.5 統計學處理 應用SPSS23.0 軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、蘇醒時間比較 兩組患者手術時間比較，P＞0.05；蘇醒時間比較，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者手術時間、蘇醒時間比較（x± s，min）

2.2 兩組患者在不同時點HR 和MAP 比較 兩組患者在T0 時間點的HR、MAP 比較，P＞0.05；對照組在T1～T3 時間點的HR、MAP 明顯低于觀察組（P＜0.05），在T4 時間點HR、MAP 高于觀察組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者在不同時點HR 比較（±s,次/分）

表2 兩組患者在不同時點HR 比較（±s,次/分）

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表3 兩組患者在不同時點MAP 比較（±s，mmHg）

表3 兩組患者在不同時點MAP 比較（±s，mmHg）

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2.3 兩組患者不良事件發生情況比較 觀察組47例，局麻補救2例，占4.26%；對照組47例，惡心嘔吐7例，占14.58%。兩組不良事件發生率比較，P＜0.05。

3 討論

ESPB 是一種將局麻藥注射到豎脊肌深層或淺層之間的軀干神經阻滯技術，于2016 年由Forero等人首次報道。豎脊肌平面阻滯作用機制尚不清楚，多認為是局麻藥物通過橫突旁肋橫突上韌帶后間隙與胸椎旁間隙溝通[5]。目前研究學者多認為ESPB 與胸椎旁神經阻滯（Thoracic Paravertebral Block，TPVB）相比具有同等鎮痛效果，且操作更簡單、安全[6]。ESPB 有橫突作為解剖屏障，且橫突上未有重要神經和血管走行，解剖清晰、定位明確，穿刺簡單、易行。故發生氣胸、血腫和神經損傷等穿刺并發癥的風險極低。作為一種新型鎮痛技術，近年來豎脊肌平面阻滯被廣泛應用于胸腹腔手術、盆腔手術、脊柱手術等圍手術期的鎮痛[7]。

瑞馬唑侖是一種新型的水溶性的超短效苯二氮卓類的藥物，具有鎮靜、順行性遺忘作用，且對呼吸、循環抑制輕微[8]，術后煩躁譫妄發生概率低[9]。并且，它的麻醉作用能夠被拮抗藥物氟馬西尼迅速逆轉。通過非特異性血漿酯酶迅速代謝，在人體中不蓄積。起初瑞馬唑侖被有效用于門診無痛胃腸鏡等短小手術，現在已被逐漸用于氣管插管全身麻醉的誘導及維持[10]，其有效安全劑量為0.3 mg/kg[11]。與丙泊酚相比，瑞馬唑侖血流動力學更穩定，蘇醒時間更短，注射痛、低血壓、呼吸抑制發生率更低[12]；與咪達唑侖相比，瑞馬唑侖能夠提高蘇醒質量，降低認知功能障礙等并發癥的發生[13]。

在本研究中，我們探討了超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖在乳腺良性腫物切除術中的應用效果。通過與全麻組進行比較，我們發現觀察組在術中的血流動力學穩定性更好，能夠降低術后惡心嘔吐的發生率，且無需使用阿片類藥物，具有顯著的鎮痛效果，并且在安全性方面也表現出良好的結果。首先，我們觀察到觀察組在術中的血流動力學更為穩定。這可能是由于超聲引導下豎脊肌平面阻滯的精確性，使得局麻藥物能夠更準確地作用于目標區域，從而減少了手術刺激對血流動力學的影響。相比之下，對照組可能受到全身麻醉藥物的影響，導致血流動力學的波動較大。其次，全身麻醉患者術后惡心嘔吐發生率為10%～30%[14]。惡心嘔吐的發生受到多種因素的影響，其中阿片類藥物、女性性別以及術中低血壓被認為是主要的影響因素[15]。本研究發現，觀察組的惡心嘔吐發生率明顯低于對照組，這可能是因為觀察組未使用阿片類藥物，并且術中血流動力學更加穩定。值得注意的是，豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖組的蘇醒時間明顯減少，這可能是由于瑞馬唑侖的超短效作用，使得患者在停藥后能夠快速蘇醒。這種快速的蘇醒效果對于提高手術室的效率，減少患者的住院時間都有著重要的意義。此外，在豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖組中，未觀察到血氧下降、氣胸、血腫和神經損傷等并發癥。這表明超聲引導下的豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖是一種安全可靠的鎮痛方法。超聲引導技術可以提高阻滯的準確性，從而減少并發癥的風險。在觀察組中，有2 例患者需要進行局麻藥物補救，可能是由于豎脊肌平面阻滯的局麻藥物擴散存在不確定性。解剖學研究顯示，ESPB 通過多種不可預測的機制發揮作用[16]，例如藥物擴散到胸椎旁路、硬膜外隙和背根神經節等。然而，本研究也存在一些限制。首先，我們只選擇了乳腺良性腫物切除手術作為研究對象，因此對于其他類型的手術，如惡性腫瘤切除手術，該方法的適用性仍需進一步研究。其次，本研究樣本量相對較小，可能存在一定的選擇性偏倚，因此需要進行更大規模的臨床研究來驗證我們的結果。最后，本研究僅考慮了術中的效果，對于術后的疼痛控制和患者滿意度等指標的評估還需要進一步的研究。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖相比全麻組在血流動力學穩定性、鎮痛效果、蘇醒時間等方面具有明顯的優勢。這些優勢使得豎脊肌平面阻滯聯合瑞馬唑侖成為一種安全有效的麻醉方法，值得在臨床實踐中進一步推廣。