非離斷Roux-en-Y 吻合術在遠端胃癌根治術后的應用效果

王 杰，金 哲，李向楠

（1 鎮平縣人民醫院，河南 鎮平 474250；2 南陽市中心醫院，河南南陽 473005；3 鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

遠端胃癌（Distal gastric cancer，DGC）屬臨床常見病癥，在我國發病率一直居高不下，據統計，2012 年該病癥在全球發病約95.1 萬例，而死亡率占全部癌癥死亡病例的10%[1-3]。遠端胃癌根治術（Total laparoscopic radical resection of distal gastric cancer，TLD）為臨床針對DGC 患者重要手段之一，可有效切除病灶，但術后易致使患者出現營養不良[4]。因此，術后患者仍需開展消化道重建，以促進機體營養狀態改善。Roux-en-Y 吻合術、非離斷（Uncut）Roux-en-Y 吻合術屬常見消化道重建方案，均對機體胃腸功能恢復具有積極作用。本研究收集我院DGC 患者130 例，旨在從營養指標、腸黏膜屏障功能、手術安全性等層面分析上述兩種術式應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年1 月—2022 年3月收治的DGC 患者130 例，根據不同手術方式分為兩組，每組65 例。觀察組男40 例，女25 例；年齡49～67 歲，平均（56.62±3.96）歲；腫瘤長徑3.2～6.9 cm，平均（5.38±0.75）cm；TNM 分期：Ⅲ期24 例，Ⅱ期21 例，Ⅰ期20 例。對照組男37 例，女28 例；年齡49～66 歲，平均（55.87±3.85）歲；腫瘤長徑3.1～6.7 cm，平均（5.29±0.63）cm；TNM 分期：Ⅲ期26 例，Ⅱ期18 例，Ⅰ期21 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

納入標準：符合DGC 診斷標準[5]；TMN 分期Ⅰ～Ⅲ期；臨床資料完整；TLD 術后實施消化道重建；具備手術適應證；簽署知情同意書。排除標準：胃部手術史；存在遠處轉移灶；其他惡性腫瘤；血液、免疫系統病癥；術前新輔助化療者。

1.2 方法 兩組均行TLD 治療，兩組均取平臥位，全麻，作1 cm 長手術切口于臍下緣，建立氣腹（維持12 mmHg），插入戳孔，探查腹腔，明確病灶位置，并觀察淋巴結轉移情況及周圍組織侵犯情況，自左側肋緣下腋前線作主操作孔（長12 mm），依次自右側肋緣下腋前線2 cm 位置及平臍偏上2 cm位置左、右鎖骨中線作輔助操作孔，并置入5 mm Trocar；清掃淋巴結，下拉結腸，以超聲刀游離橫結腸系膜前葉及大網膜，分離胃網膜左血管后離斷，裸化胃大彎，清掃第4組淋巴結，游離結締組織，再清掃第10 組淋巴結；剝離胰腺包膜，分離胃網膜右動靜脈后離斷，清除第6 組淋巴結，切除淋巴與結締組織（十二指腸前壁附帶處），分離胰腺上緣及肝總動脈旁淋巴結后切除，再分離出胃右動靜脈，自根部離斷，游離第一段十二指腸，顯露脾動脈，清掃第8、9、11 組淋巴結；分離胃左血管并自根部離斷，清掃第7 組淋巴結；待小網膜囊打開后，清掃第1.3.5.組淋巴結，游離胃遠端，十二指腸自距幽門下緣3～5 cm 處離斷，切割閉合2 次后離斷胃遠端。觀察組實施Uncut Rouxen-Y 吻合術，距屈氏韌帶約18 cm 位置及殘胃大彎側分別作0.5 cm 長手術切口，并實施殘胃空腸吻合（切割閉合器進行）（見圖1），閉合共同開口，具胃空腸吻合位置30 cm 及8 cm 處打開0.5 cm 切口，實施空腸-空腸側側吻合（見圖2），閉合共同開口后，距胃空腸吻合口5 cm 位置閉合但不離斷（見圖3）。對照組實施傳統Roux-en-Y 吻合術，距屈氏韌帶遠端20 cm 位置，閉合并離斷閉合腸管（小腸），作1 cm 手術切口于胃殘端，置入切割閉合器，實施殘胃-遠端空腸側側吻合，關閉共同開口，電刀燒灼黏膜，距胃空腸吻合口40 cm處及近端空腸位置實施側側吻合，閉合側切口，電刀燒灼黏膜，4-0 微喬線加強吻合口（漿肌層）及閉合口；兩組若未見活動性出血，則退出器械，常規引流，關閉切口。術后均予以兩組抗感染、止痛等治療。

圖1 殘胃空腸吻合

圖2 空腸-空腸側側吻合

圖3 胃空腸吻合口5cm 位置閉合但不離斷

1.3 觀察指標 （1）以主觀綜合營養評估法（SGA）[6]評估兩組患者術前、術后1 個月、3 個月營養狀況，分值＞16 分為嚴重營養不良；8～15 為輕微營養不良，≤7 分為正常。（2）兩組患者手術指標，包括重建時長、手術耗時、術中失血量、排氣時間、恢復半流食時間。（3）取靜脈血4 mL，室溫凝固，3000 r/min 轉速離心10 min（r=10 cm），取血清，酶聯免疫法測定兩組患者術前、術后1 個月、3 個月營養指標[鐵蛋白（SF）、瘦素（LEP）]水平。（4）通過鄰聯茴香胺試劑法測定兩組患者術前、術后1 d、3 d二胺氧化酶（DAO）含量，改良分光光度法測定D-乳酸含量。（5）兩組術后吻合口狹窄、胃排空延遲、切口感染、輸入袢梗阻并發癥發生率。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS22.0 統計學軟件分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SGA 評分 術后1 個月、3 個月，兩組患者SGA 評分均較術前降低，其中觀察組降低幅度更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后SGA 評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后SGA 評分比較（±s，分）

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2.2 手術指標 與對照組相比，觀察組患者術中失血量更少，重建時長、排氣時間、手術耗時及恢復半流食時間更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

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2.3 營養指標 術后1 個月、3 個月與術前相比，兩組患者血清SF 水平均升高，LEP 水平均降低，其中觀察組血清SF 水平升高幅度更顯著，LEP 水平降低幅度更顯著P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后營養指標比較（±s，μg/L）

表3 兩組治療前后營養指標比較（±s，μg/L）

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2.4 血清DAO、D-乳酸 術后1 d、3 d 與術前相比，兩組患者血清DAO、D-乳酸水平均較升高，但觀察組升高幅度更?。≒＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清DAO、D-乳酸水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清DAO、D-乳酸水平比較（±s）

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2.5 并發癥 觀察組65 例，吻合口狹窄1 例，切口感染1 例，并發癥發生率為3.08%；對照組65 例，吻合口狹窄3 例，胃排空延遲4 例，切口感染1 例，輸入袢梗阻1 例，并發癥發生率為13.85%。兩組并發癥發生率比較，P＜0.05。

3 討論

TLD 是臨床治療DGC 常用術式，與傳統開腹手術相比，其具有術后恢復快、創傷小、并發癥少等優勢[7]。但該術式亦存在一定難點，尤其是術后消化道重建，目前，臨床多數學者認為，TLD術后對消化道實施重建，需同時考慮患者術后營養需求及手術安全性[8]。

現階段，臨床針對TLD 治療DGC 患者術后多通過Roux-en-Y 吻合術重建消化道，可于一定程度恢復機體胃腸功能，促進機體營養狀態改善，但該術式需離斷空腸，無法保留空腸連續性及系膜血管弓完整性，從而易引發神經沖動傳導障礙，造成空腸出現逆蠕動，增加術后并發癥風險[9]。Uncut Roux-en-Y 吻合術是于空腸吻合口及胃空腸間封閉腸壁，結扎腸管，可降低對機體神經功能及血液循環影響，減少并發癥發生[10]。同時該術式無需切斷空腸系膜，不僅有助于保留機體空腸連續性及系膜血管弓完整性，且不會對小腸運動復合波傳導產生影響，更有助于患者術后機體及營養狀態恢復，簡化手術操作步驟，減少術中出血，縮短手術耗時，降低并發癥風險。本研究顯示，與對照組患者相比，觀察組術中失血量更少，重建時長、手術耗時、排氣時間及恢復半流食時間更短，術后SGA 評分及血清LEP 水平更低，血清SF 水平更高，差異均有統計學意義（P＜0.05），可見，Uncut Roux-en-Y 吻合術應用于TLD 術后患者治療可進一步優化手術指標、促進機體營養狀態改善、減少并發癥。

有報道指出，DGC 患者受手術創傷影響，可致使腸黏膜受損，血清DAO、D-乳酸經受損腸黏膜大量入血，從而影響患者術后恢復[11]。D-乳酸為機體胃腸道細菌代謝產物，其表達與腸黏膜受損程度呈正相關；當機體腸黏膜細胞遭受損害時，DAO 表達可呈過度表達狀態[12]。本研究顯示，術后1 d、3 d，觀察組患者血清DAO、D-乳酸水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，TLD 術后患者開展Uncut Roux-en-Y 吻合術對機體腸黏膜屏障功能影響更小。這可能在于該術式無需離斷空腸，繼而有助于增加消化液分流，減少其對吻合口的刺激，故對機體腸黏膜屏障功能影響更小。

綜上所述，UncutRoux-en-Y 吻合術應用于TLD 術后患者治療，可進一步優化手術指標、促進機體營養狀態改善、減少并發癥發生，且對機體腸黏膜屏障功能影響更小。