內鏡下痔靜脈套扎術和PPH 治療Ⅱ/ Ⅲ度內痔的療效比較

孔德鵬，徐麗娜，魏倩倩，王天宇，王建海

（1 菏澤市第六人民醫院；2 菏澤醫學?？茖W校，山東 菏澤 274000）

痔瘡是常見的肛腸科疾病之一，臨床表現為大便帶血、肛周疼痛、肛門潮濕、肛周瘙癢、腫物脫出等[1]。中國中醫肛腸學會進行的疾病普查結果顯示，中國肛腸疾病發病率約為59.10% ，內痔發病率約52.23%。其中吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是治療內痔的常用方法，但是其費用及并發癥發生率較高[2-3]。本研究將內鏡下痔靜脈套扎術應用于Ⅱ/Ⅲ度內痔的治療，取得了理想效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月—2022 年9 月我院收治的Ⅱ/Ⅲ度內痔患者共98 例，隨機分為觀察組和對照組，每組49 例。觀察組男26 例，女23 例；年齡22～61 歲，平均年齡為（36.4±3.2）歲；病程 1～21.5 年，平均病程為（5.6±3.1）年；Ⅱ度26 例，Ⅲ度23 例。對照組男27 例，女22 例；年齡23～55 歲，平均年齡為（35.1±3.3）歲；病程為1～16.0 年，平均病程為（7.2±2.2）年；Ⅱ度25 例，Ⅲ度24 例。兩組患者在年齡、性別、病程、疾病程度方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：符合《中國痔病臨床診治指南（2020版）》Ⅱ/Ⅲ內痔診療標準[4]：Ⅱ度為常有便血，排便時有痔脫出，便后即可自行還納；Ⅲ度為偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手法才能還納；病程≥1 年；患者同意并簽署知情同意書。排除標準：有凝血功能障礙等手術禁忌證者；合并嚴重器官功能障礙者。

1.2 方法 所有患者術前完善相關檢查。觀察組采取內鏡下痔靜脈套扎術治療?；颊呓浭褂镁垡叶茧娊赓|散藥物清理腸道后，行內鏡下痔靜脈套扎術，囑患者左側臥位，在患者清醒狀態下先行結腸鏡檢查，了解患者是否伴有結直腸腫瘤、炎癥性腸病等，同時了解痔病的程度，痔核大小、數量、部位、有無血栓、瘺管及黏膜炎癥情況，然后選用BL18-6A 型號一次性使用內窺鏡用套扎器，將安裝好的帶有套扎器的胃鏡進入直腸，觀察曲張的痔靜脈、齒狀線，找到痔曲張血管給予負壓吸引，當曲張的痔靜脈充分吸入套扎器的透明帽內后，釋放套扎器上的橡皮圈，將痔靜脈套住，觀察有無出血和脫環，無異常后，重復操作，將曲張的痔靜脈一一套扎，再次觀察有無出血，脫環，無異常的情況下退鏡結束治療，患者自行回病房。操作過程中應注意以下幾點: 套扎多發內痔，每例一般不超過4 個內痔；為解除患者的恐懼不安心理，先套扎痔核較大或出血性內痔；對于混合痔只套扎內痔部分；套扎完一個痔核后，應先把附著在吸管頭的血擦去，再進行下一個痔核的套扎。

對照組采用PPH 治療?；颊咝g前亦使用聚乙二醇電解質散藥物清理腸道，椎管內、硬膜外或腰硬聯合麻醉，患者取截石位，術區消毒鋪巾。選用34 號一次性使用肛腸吻合器，擴肛后置入擴張器并縫線固定。以7 號慕思線3 點位齒狀線上方約3～5 cm 處進針，潛行黏膜下層，并保持在同一水平面荷包縫合1 周，旋開吻合器尾部旋鈕，將釘砧頭導入并置于荷包線上方，收緊荷包線并打結。牽拉荷包線，同時旋緊吻合器（指針指向綠色安全區）。擊發吻合器。然后將其反轉1 周并退出，仔細檢查吻合口有無滲血。無菌敷料包扎，術畢。操作過程中需注意：患者有明顯外痔，可做一小“V”型切口切除，3-0 可吸收縫線縫合；吻合口如有活動性出血，可采用3-0 可吸收縫線縫扎止血；患者若合并有直腸前突，可用消痔靈注射于直腸前突黏膜下方。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標：手術時間、住院時間、術中出血量、恢復時間、住院費用。（2）術后并發癥: 尿潴留、肛周疼痛、術后出血、肛門狹窄、排便次數增加。（2）療效：治療后6 個月隨訪，觀察患者療效，治療后臨床不適癥狀完全消失或明顯改善，痔核消失或明顯縮小，肛管和直腸下端解剖結構完全恢復或接近正常水平為有效；治療前后無變化為無效。

1.4 統計學處理 應用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的比較 兩組手術時間、住院時間、術中出血量、恢復時間、住院費用相比較，觀察組各項指標明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

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2.2 兩組手術并發癥比較 觀察組49 例，術后出血2 例，尿潴留1 例，肛周疼痛2 例，并發癥發生率約10.20%；對照組49 例，術后出血3 例，尿潴留3 例，肛周疼痛9 例，肛門狹窄1 例，排便次數增加1 例，并發癥發生率約34.69%。 觀察組肛周疼痛患者明顯低于對照組（P＜0.05），兩組患者在術后出血、尿潴留、肛門狹窄、排便次數增加等方面比較，P＞0.05。兩組并發癥比較，P＜0.05

2.3 兩組療效比較 觀察組49 例，有效42 例，無效7 例，治療有效率為85.71%；對照組49 例，有效41 例，無效8 例，治療有效率83.67%。兩組療效比較，P＞0.05。

3 討論

以肛門齒狀線作為界線，按照發病部位痔瘡分為內痔、外痔和混合痔，內痔是指肛管齒狀線以上痔內靜脈叢的病理性擴張和充血而形成的靜脈團塊。內痔的主要臨床表現是間歇性無痛性便后出血、肛周潮濕及瘙癢、肛周墜脹疼痛、痔核脫出，可并發貧血、痔核嵌頓壞死、肛周濕疹、婦科炎癥等并發癥[5]。隨著經濟和社會的發展、人類飲食結構的改變、工作強度和壓力的增加，內痔發病率呈現逐年上升的趨勢，積極探索簡便易行、創傷小、住院時間短、痛苦小、花費低的治療方案顯得尤為重要。

痔的形成病因包括靜脈曲張學說、缸墊下移學說等。學術界公認的主流觀點依然是肛墊下移學說，基于這個理論，臨床上涌現出多種治療方案。內鏡下痔靜脈套扎術原理是阻斷被結扎組織血供，并維持足夠長時間,進而引起被結扎組織干性壞死,結扎組織脫落、被修復形成瘢痕組織所代替,套扎時能夠保留完整的齒狀線,使患者生理解剖功能更接近于正常,使患者排便感覺良好,更好保留患者控制肛液及大便的功能,因此患者術后無大便失禁,亦無肛門溢液[6]。而PPH 亦是一種根據肛墊下移學說，用特制吻合器環形切除齒狀線上方部分直腸黏膜，離斷痔上黏膜血管，減少血供，使痔核萎縮，同時使脫垂缸墊向上懸吊和固定，使其恢復原位，消除痔核脫垂[7]。本研究將內鏡下痔靜脈套扎術和PPH 應用于Ⅱ/Ⅲ度內痔的治療，兩組臨床療效方面無明顯差異（P＞0.05）。因內鏡下痔靜脈套扎術臨床療效顯著且操作簡單，《中國消化內鏡內痔診療指南及操作共識（2021 版）》中被列為Ⅱ度內痔的首選療法和Ⅲ度內痔的一線療法[8]。本研究顯示，內鏡下痔靜脈套扎術在手術時間、住院時間、術中出血量、恢復時間、住院費用等方面，相對于PPH 具有明顯優勢（P＜0.05）。據報道PPH 術后患者有術后疼痛、尿潴留、術后出血及排便次數增加等并發癥的發生風險。在本研究中，PPH組亦發生術后出血、尿潴留、肛門腫痛、肛門狹窄、排便習慣改變等術后并發癥，且肛周疼痛的發生率明顯高于內鏡下痔靜脈套扎術治療組（P＜0.05）。究其原因，本研究認為PPH 治療中麻醉對膀肌逼尿肌功能影響，可導致術后尿潴留；術中直腸黏膜切除不夠完整，易導致出血；術后吻合口炎癥刺激、水腫導致術后排便次數增加；吻合器較低切除局部皮膚，導致鱗形細胞增生形成狹窄。

綜上所述，內鏡下痔靜脈套扎術和PPH 治療Ⅱ/Ⅲ度內痔，總體療效基本一致，但內鏡下痔靜脈套扎術相較于PPH 具有住院時間短、創傷少、恢復快、花費低、并發癥少等明顯優勢。