冷缺血時間對危重癥肝病肝移植術后早期肝功能的影響

李自強，田彥，鄒衛龍，游波，楊洋，金海龍，朱雄偉

（1.貴州醫科大學附屬醫院肝膽外科，貴州 貴陽 550000；2.解放軍總醫院第三醫學中心器官移植科，北京 100039）

各種病毒性肝炎、自身免疫性肝病及代謝性、遺傳性疾病等導致的肝硬化和肝功能衰竭患者日益增多［1］。危重癥肝病可導致肝臟的合成、解毒、排泄以及生物轉化等功能發生嚴重障礙［2］，導致患者面臨危及生命的并發癥，如出血、肝腎綜合征、肝性腦病、肝昏迷、感染性休克等［3］。原位肝移植（orthotopic liver transplantation， OLT）是目前治療各種終末期肝病的有效方法，對于危重癥肝病患者選擇合理的治療“時間窗”可明顯提高患者的生存率。然而，研究發現，冷缺血時間（cold ischemic time，CIT）延長可引發術后早期肝功能恢復不良，甚至移植物原發性無功能［4］。本研究通過對2015 年1 月1 日至2019 年6 月25 日中國人民解放軍總醫院第三醫學中心因危重癥肝病行OLT 的59 例患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討CIT 對OLT 術后移植肝功能的影響，為評估危重癥肝病患者OLT 供肝的選擇提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集中國人民解放軍總醫院第三醫學中心2015 年1 月1 日至2019 年6 月25 日因危重癥肝病行78 例OLT 受者的臨床資料，共有59 例患者符合納入標準。供肝獲取采用聯合器官快速獲取法，獲取后經4℃UW 液灌注、保存。所有OLT 手術均由同一團隊實施經典原位非轉流術式。采用巴利昔單抗20 mg×兩劑+甲潑尼龍5 ～10 mg/kg 誘導，術后三聯免疫抑制方案（他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍）（甲潑尼龍在術后15 d 內完全撤除）。所有供體來自腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）或心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）供體自愿捐獻，手術均經醫學倫理學委員會核準。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準：對于診斷危重型肝病的國內外標準有很多，但各種標準都存在一定局限性，且目前危重型肝病無統一診斷標準。本中心對于危重型肝病診斷標準如下：① 總膽紅素≥205 μmol/L；② 嚴重出血傾向：凝血酶原時間國際標準化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）＞1.5 或凝血酶原時間活動度（prothrombin time activity，PTA） ＜40%；③ 肝性腦?、?、Ⅳ期，但無腦卒中表現；④ 血肌酐≥176.8 μmol/L，或伴有少尿、無尿臨床表現；⑤ 心功能不全：心臟排出功能下降、心力衰竭；⑥ 肺功能不全，PaO2/FiO2≤200 或SpO2/FiO2≤214 或呼吸機輔助呼吸支持。以上六項中①②項必須滿足，同時③～⑥項滿足一項即可診斷。納入標準：① 18 歲≤受者年齡≤70 歲；② 符合危重癥肝病診斷標準；③ DBD 或DCD 供體自愿捐獻；④ 首次經典、非轉流OLT 且臨床資料完整；⑤ 供受體血型符合輸血原則。排除標準：① 術后難以控制的感染（如嚴重的肺部感染、膿敗血癥、毒血癥、感染性休克等）導致的受者死亡；② 存在難以根治的肝外惡性腫瘤；③ 采用背陀式、劈離式、減體積、輔助肝移植等術式；④ 腹腔多臟器聯合移植手術；⑤ 其他臟器嚴重的器質性功能衰竭所致死亡。

1.3 觀察指標：受者隨訪時間截止至術后18 個月，隨訪頻率為術后1 ～3 個月每周1 次，術后4 ～12 個月每月1 次，術后12 ～18 個月每3 個月1 次。收集OLT 術前和術后1、7、14、30、60 d 的血液樣本，檢測丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、PT-INR、PTA 等指標的變化情況。59 例患者中，其中1 例術后3 個月復查發現膽總管狹窄，行內鏡下膽總管塑料支架支撐治療6 個月后拔除，目前存活良好。2 例患者分別于術后3 個月、12 個月發生排斥反應，行小劑量激素沖擊治療肝功能恢復正常。

1.4 統計學分析：采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。非正態分布計量資料以中位數（四分位數）〔M（QL，QU）〕表示，組間比較采用秩和檢驗。正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。組間單獨效應分析使用Kruskal-Wallis H 檢驗，時間單獨效應使用Wilcoxon 符號秩檢驗。各組間進行時間因素和分組因素的單獨效應分析。每個時間點各組之間進行Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較使用Bonferroni 法校正的χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果：59 例危重癥肝病患者中，男性48 例，女性11 例，平均年齡為（46±11）歲。終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分為（35±5）分?；A病為乙型病毒性肝炎34 例，酒精性肝硬化5 例，自身免疫性肝病7 例，藥物性肝損害6 例，丙型病毒性肝炎4 例，不明原因肝硬化3 例。供肝熱缺血時間為（1.2±0.3）min，CIT 為（7.7±1.9）h。國內文獻報道供肝CIT ＞8 h 是肝移植術后發生移植物功能障礙的獨立風險因素［5］，但Bastos-Neves 等［6］則認為CIT ≥10 h是其獨立風險因素?；诖吮狙芯糠秩M進行研究探討。

2.2 術后早期各組肝功能比較

2.2.1 術后早期各組間ALT、AST 兩項指標比較結果：通過對三組間術后早期ALT、AST 水平比較（表1、2），在術后1 d 達到峰值，之后各組逐漸下降，A、B 兩組間至14 d 兩項指標相當，A、B、C 三組間至30 d 兩項指標相當。三組之間兩項指標在每個時間點各組之間進行Kruskal-Wallis H 檢驗，三組間兩兩比較使用Bonferroni 法。以術后1 d 的ALT、AST 兩項指標為時間基線（圖1），使用Bonferroni法校正的Wilcoxon 符號秩檢驗比較術后7、14 、30、60 d 的檢驗結果與術后1 d 兩項指標基線的差別。結果顯示，危重癥肝病患者肝移植術后早期肝功能恢復受CIT 影響，理想CIT 應該控制在8 h 內，但是隨著時間推移以及臨床治療的干預，對于術后肝功能的恢復所產生的影響逐漸減少。因此本研究發現，CIT ＜10 h 與8 h ＜CIT ＜10 h 兩組的肝功能恢復并無顯著差異，但均優于CIT ＞10 h 組，可見，理想CIT 應該控制在8 h 內，但CIT ＜10 h 即可獲得滿意的臨床效果。

表1 危重癥肝病OLT 術后ALT 變化情況（U/L，±s）

表1 危重癥肝病OLT 術后ALT 變化情況（U/L，±s）

注：a 與A 組比較，aP ＜0.05；b 與B 組比較，bP ＜0.05；c 與術后1 d 比較，cP ＜0.05。

組別1 d7 d14 d30 d60 d A 組（n=35）261±10951±32 c37±16 c22±9 c20±13 c B 組（n=16） 959±479 a62±39 c50±22 c 19±11 c19±10 c C 組（n=8） 2160±1349 a，b 178±83 a，b，c 85±35 a，c 35±15 c22±17 c

表2 危重癥肝病OLT 術后AST 變化情況（U/L，±s）

表2 危重癥肝病OLT 術后AST 變化情況（U/L，±s）

注：a 與A 組比較，aP ＜0.05；b 與B 組比較，bP ＜0.05；c 與術后1 d 比較，cP ＜0.05。

組別1 d7 d14 d30 d60 d A 組（n=35）406±295 69±32 c39±19 c21±9 c11±9 c B 組（n=16）1532±709 a101±49 c59±31 c 27±19 c 15±11 c C 組（n=8） 3985±2019 a，b 229±153 a，b，c 89±32a，c 39±17 c13±5 c

圖1 CIT 與術后第1 天ALT、AST 峰值相關性分析結果

2.2.2 CIT 與術后第1 天ALT、AST 指標比較結果：相關性分析顯示，CIT 的長短與肝移植術后第1 天ALT、AST 最高峰值大小呈正相關（r2=0.530，P ＜0.05，圖1）。

2.3 術后早期各組間凝血功能比較結果：危重癥肝病患者OLT 術前和術后1、7、14、30、60 d 的PT-INR、PTA 變化 （表3、表4）。結果顯示：與術前相比，各組受者術后PT-INR 均顯著降低，術后PTA 均顯著升高，各個獨立樣本內部差異均具有統計學意義（P ＜0.05）。說明危重癥肝病患者OLT術后肝臟凝血功能明顯好轉。

表3 危重癥肝病OLT 術前和術后PT-INR（±s）

表3 危重癥肝病OLT 術前和術后PT-INR（±s）

注：a 與術前比較，aP ＜0.05。

組別術前1 d7 d14 d30 d A 組（n=35）2.35±1.091.19±0.11 a0.75±0.06 a0.95±0.11 a0.82±0.07 a B 組（n=16）3.01±0.891.24±0.05 a0.99±0.12 a0.99±0.04 a0.78±0.09 a C 組（n=8 ）2.46±0.92 1.43±0.13 a1.01±0.08 a0.85±0.16 a0.90±0.04 a

表4 危重癥肝病OLT 術前和術后PTA（%，±s）

表4 危重癥肝病OLT 術前和術后PTA（%，±s）

注：a 與術前比較，aP ＜0.05。

組別術前1 d7 d14 d30 d A 組（n=35）31.15±8.90 67.61±11.69 a89.4±8.25 a90.61±8.69 a91.92±9.18 a B 組（n=16） 37.2±7.1565.41±9.99 a86.4±7.39 a89.54±9.29 a90.61±5.91 a C 組（n=8 ） 32.8±10.11 60.03±13.53 a88.6±9.09 a91.99±7.99 a92.61±5.69 a

3 討 論

目前普遍認為，危重癥肝病患者病情復雜多變、進展快，盡管國內外有多種評分體系能夠對此類患者進行術前狀態評估，但卻沒有明確的指標或評分系統能夠預測危重癥肝病肝移植術后的預后情況［7］。OLT 術后嚴重并發癥有感染、移植肝功能不良、急性腎損傷、出血、排斥反應、膽道并發癥、血管并發癥、代謝并發癥（電解質、酸堿平衡嚴重紊亂）等［8-10］。冷缺血時間是OLT 術后獨立的危險因素，理想的CIT 應控制在8 h 內，臨床實踐中，供肝CIT一般控制在12 ～15 h［11］。

本研究中發現供肝B、C 兩組術后第1 天ALT、AST 均明顯高于A 組（P ＜0.05/3），尤其C 組為甚。由此可見，CIT 的延長對術后移植肝功能恢復存在明顯影響，CIT 的延長會加重供肝細胞缺血/再灌注損傷，影響術后早期移植肝功能恢復。既往研究顯示［12-13］，在DCD 或DBD 供肝中CIT 延長會增加移植物失功的發生率和移植受者病死率。雖然供肝在冷保存中顯著降低了肝細胞代謝，但是隨著缺氧狀態下肝細胞無氧糖酵解仍持續進展，造成細胞內乳酸堆積和各種蛋白酶的釋放，引起肝細胞骨架結構改變和細胞內環境紊亂，導致肝細胞腫脹、細胞內酸中毒、線粒體功能喪失等，以及血管內皮細胞和膽管上皮細胞的變性壞死，最終導致肝細胞死亡。但是隨著時間推移以及臨床治療的干預，A、B、C 三組在術后第30 天的ALT、AST 已無統計學差異（P ＞0.05）。因此，可以發現CIT ＜10 h 與8 h ＜CIT ＜10 h 兩組的肝功能恢復并無顯著差異，但均優于CIT ＞10 h 組，可見，CIT ＜10 h 即可獲得滿意的臨床效果。

本研究中，CIT 與肝移植術后第1 天ALT 最高峰值大小呈正相關（r2=0.530，P ＜0.05）。這與國外的研究結果相符，供肝CIT ＞6 h 后，每增加1 h，術后移植肝功能衰竭發生率增加約8%［14］。Sibulesky 等［15］研究也發現其具有正相關性，CIT ＞12 h 術后早期移植肝功能不全發生率約為53%，8 h ≤CIT ≤12 h 的發生率約為28%，CIT ＜8 h 的發生率約為18%。

國內外研究均證實［16-17］，PTA 和PT-INR 是反映終末期肝病患者凝血功能的重要指標，而術前凝血功能異常是危重癥肝病患者OLT 術后死亡的危險因素。本研究中可發現，A、B 兩組CIT 時間更短，危重癥肝病受者術后PT-INR 和PTA 較C 組CIT 長的恢復時間短，這與Mawatari 等［18］的研究結論基本一致。本研究發現CIT 短的較CIT 長的危重癥患者，OLT 術后凝血功能恢復更快。因此，對于危重癥肝病OLT 患者，我們更應該盡量縮短供肝CIT，以減少其對于移植術后肝功能和凝血功能恢復的影響。

然而，CIT 是危重癥肝病患者肝移植中可控的獨立危險因素，可以通過改善器官分配制度和提高手術技術，盡量縮短器官運輸時間和手術時間，從而縮短CIT，以減少其對于移植肝功能恢復的影響。目前各種研究表明可以采取一些措施改善器官保存期間的代謝活性，比如低溫機械灌注或常溫機械灌注，促進細胞缺血性損傷后的修復，以此減少CIT 所導致的缺血/再灌注損傷［19-21］。本研究樣本量較少，臨床療效尚需要多中心研究數據來證實。

綜上所述，早期移植肝功能恢復不良的出現，意味著病死率、移植物失功率和再次移植率增加。鑒于供肝冷缺血時間是移植術后獨立危險因素，以及危重癥肝病患者病情的危重性和復雜性，在移植過程中更應縮短器官冷保存時間，理想CIT ＜8 h，但CIT 在10 h 內也可獲得較滿意的臨床效果。