中醫證的時空觀*

蘆文娟，史光偉，梁永林,3△，張李香，張祿璐

（1.甘肅中醫藥大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730030；2.酒泉市中醫院藥學質控與臨床藥學室，甘肅 酒泉 735000；3.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730030）

在人類歷史發展的漫長過程中，逐漸形成了對時間、空間的基本認識，即出現古代天文學的萌芽，經史子集、醫卜星象，大到國家政體、官制、民俗、都城、建筑，小到詩文、書畫，乃至整個中國文化的各個子系統均傳承著這一天文之源，其最能體現“天人合一”的哲學思想[1]。中醫學是滲透著天文學精髓的時空醫學，經典著作《內經》論述中醫理論及實踐時體現此思想體系。數千年來，各中醫大家將人類生命活動置于宇宙運行規律中去感知、體悟，認為人稟天地造化旋轉的中氣而生，故人的生命活動、病理變化遵循天地陰陽之變化的時空規律。中醫學是究天人之際、通古今之變、成時空一理的系統理論，中醫“證”作為疾病某一階段的病理概括，自然具有時空屬性?！白C”作為中醫特色辨證思想的核心及論治的依據，剖析其時空性蘊含的深厚理論根基，為臨床提供診療思路具有實踐意義。

1 天人合一是證時空觀的基礎

1.1 人是天地陰陽之氣交感和合的產物

生命的來源問題，在《內經》中有諸多論述，且均體現著天人合一的思想。如《素問·寶命全形論》載：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！薄叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成?！北砻魃勺匀唤缣斓仃庩柖饨桓泻秃袭a生，且天地為人提供了必要的生存條件，于是生命便在陰陽和諧交泰狀態下孕育生息?！端貑枴ち澆叵笳摗吩疲骸疤焓橙艘晕鍤?，地食人以五味?！薄鹅`樞·本神》亦云：“天之在我者德也，地之在我者氣也。德流氣薄而生者也?！奔刺鞛樯钠鹪春桶l展闡明了運行規律（德），地為人類生存提供了必要的物質條件（氣），諸如空氣、水、土壤及其他有利的地理環境等，故天地為人繁衍生息的時空父母。故古人認為自然界的變化與人類社會存在著一定的內在關系，且可以通過推理進行歸納。

生命在天地之氣化中發生及其演變，《素問·五常政大論》說“氣始而生化，氣散而有性，氣布而蕃育，氣終而象變”，《素問·六微旨大論》載“上下之位，氣交之中，人之居也”，闡述人及其所生存環境的統一性，人必須遵循“應則順，否則逆，逆則變生，變則病”的自然規律。

1.2 《內經》中人體生理活動與病理變化的時空性

1.2.1 《內經》中人體生理活動與病理變化的時間節律中醫認為“變動”的主要原因在于“時”，“時”具有持續性，就自然大宇宙而言，一指自然界的時令氣候特點，二指自然的時間節律變化規律；就人身小宇宙而言，一指晝夜季節更替引起的氣之消長盛衰變化，二指時間流逝對應的六病欲解時的規律[2]?！秲冉洝分嘘U述人體的生理活動、病理變化具有日節律、月節律、年節律的時空特性：日生理節律如營衛陰陽之氣在一日之內的消長變化，影響病勢轉歸的病理節律；月節律如月象的變化與人體臟腑功能、氣血盛衰密切相關；年節律如人體氣血陰陽在四時各有所異，故影響當令的發病規律。對其相關論述列舉一二，見表1。

表1 人體生理活動與病理變化的時間節律

1.2.2 《內經》中人體生理活動與病理變化的空間節律空間地理環境的差異是造成人體體質差異的關鍵后天因素?！翱铡本哂袕V延性，從自然大宇宙而言，主要指自然地理環境；從人身小宇宙而言，則指人體表里內外的空間層次、開闔樞等生命機能系統[2]。在《素問·異法方宜論》篇，明確表述了地理環境的差異致區域氣候、生活習俗迥異，人體生理病理變化各有其特點，形成不同體質?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸瓣庩栔畾?，高下之理，太少之異也。東南方，陽也，陽者其精降于下，故右熱而左溫。西北方，陰也，陰者其精奉于上，故左寒?！标U述區域地勢高低及陰陽之氣的不同，影響當地區域的氣象，基于此氣候地理特征，產生不同的易感疾病。故在論治時，要注重對“證”空間屬性的把握。

1.3 中醫“證”的時空性

宇宙空間存在著多層次的信息，其彼此之間是投影關系，這個信息存在于所有的事物之中。人的來源及生理活動病理變化皆與天地陰陽關系密切，“證”具有時空性。人體發病與自然界的時間節律息息相關，人體順應自然界四時陰陽的變化，即順應自然界時令的特點、時間變化節律和地理環境的特征，如《素問·上古天真論》云“法則天地……逆從陰陽，分別四時，將從上古合同于道，亦可使益壽而有極時”。晝夜晨昏、四時陰陽的時間變化，改變自然的氣象因素，故對人體生理病理產生一定的影響?！端貑枴嵴摗吩弧胺膊蓽卣?，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，可見暑溫病的伏邪發病具有時令性。臟腑經絡、陰陽氣血亦有因時節變化而呈盛衰虛弱之別，故“證”亦因時序而變?！端貑枴け哉摗份d“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”，臟腑在各自所主時令感受相應之時邪，使臟腑痹證的發病具有時間節律?，F代流行病學的季節性、周期性規律也印證了這一發病特征[3]。此外，生命節律還表現為生命過程中的節點，如男女生長周期的“男八女七”律動點。故在辨證論治時，要注重對“證”時間節律的掌握。

人體發病亦與地域環境密切相關，即“證”具有空間特性。如《素問·異法方宜論》所言，東方“其病皆為癰瘍”、西方“其病生于內”、北方“臟寒生滿病”、南方“其民皆致理而赤色”、中央者“其病多痿厥寒熱”。人們為適應因地理環境的不同出現的氣候差異，在飲食、生活習慣方面各有特點，故致病也有所不同。從現代流行病學和地質學研究得知，地殼表面元素分布的不均一性，在一定程度上影響著世界各地區人類乃至所有生物的生長發育和生理、病理，使得一些疾病帶有強烈的地區性和地方性[4]。

朱文鋒教授等在揭示辨證原理與規律的基礎上，構建以證素（病位+病性）為核心的辨證新體系，此辨證體系將辨證論治的關鍵置于對病位（空間因素）、病性（時間因素）的辨證上[4]。病位、病性可作為證時空觀的宏觀體現。病位體現病之所在，有空間位置概念；病性體現疾病性質，有時間層次概念。對于證時空性的精準把握，是臨床治療疾病取得療效的關鍵。

2 辨證是辨病位病性的時空性

2.1 傳統辨證方法的實質與核心即為對疾病病位、病性的辨證

辨證即為在中醫基礎理論的指導下，對所收集到的患者臨床信息進行分析，對疾病當前階段病位及病性作出判斷的思維過程，是中醫獨具特色的臨床診療方法，體現中醫的特色與精髓。傳統的辨證方法主要有八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、六經辨證、精氣血津液辨證和經絡辨證等，分析諸上辨證方法可發現其辨證過程實質與核心均在于對疾病病位及病性的辨證，為病位、病性辨證結合體系即以“證素”為核心的新辨證體系的提出奠定基礎。此辨證體系雖將諸多辨證方法之要歸納于一身，但其提出的主要思路與臟腑辨證的理念一脈相承?！遁o行訣五臟用藥法要》[6]中大小補瀉五臟方則在方名中體現了病位、病性，如大補肝湯，其病位在肝，病性為虛。對此五臟方的辨析有利于深刻理解“證”時空觀?！秱摗妨⒄撚凇傲r位”，辨“六病”脈證并治，蘊含了時空的變化對“六病”發病特點的影響[7]。

2.1.1 傳統辨證方法體系之病位（空間）辨證的內涵簡析八綱辨證之表里證即為對病位的辨證。張仲景在此病位辨證的基礎上，加入了半表半里病位，形成了表、里、半表半里3 個病位，3 個病位皆有陰證、陽證，從而形成了三陰三陽的六經辨證[8]。臟腑辨證注重當下疾病作用于人體的狀態本質及臟腑間的相互關系，體現此辨證體系的空間性和系統性。衛氣營血辨證，在辨別溫熱類疾病不同時間階段、不同病位層次和病情的演變發展趨勢最宜，既體現此辨證體系的空間性，也體現了其時間性。三焦辨證能較明確地辨別病變部位的上下及所屬臟腑、病勢，體現其辨證方法的時空性。經絡辨證以經絡理論為依據，通過對患者臨床資料的分析，辨別病位所屬的經絡，體現了此辨證方法的空間性。臟腑經絡辨證辨別的病位屬于空間性病位，而六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等辨證的病位既是空間又是時間性病位[9]。諸上辨證體系無不體現對病位的辨別，故辨證定要辨其病位，是證空間特性的屬性要求。

2.1.2 傳統辨證方法體系之病性（時間）辨證的內涵解析八綱辨證之寒、熱、虛、實、陰、陽證為對病性的高度分類概括。虛實、寒熱、陰陽的轉化，即體現證時間屬性。如寒證，病本為寒，因失治、誤治，寒邪從陽化熱，轉為熱證，此寒熱證的轉化包含時間因素。六經、衛氣營血和三焦辨證的傳變規律皆體現證的時間屬性。六經病證的傳變規律一般為由表入里、由經絡而臟腑、由陽經入陰經，按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的順序依次傳變。如太陽經邪不解，內傳于腑，出現太陽腑??；太陽病未愈，病邪逐漸入里，出現陽明病，以此類推。溫病發展按照衛、氣、營、血的規律，自表入里漸次傳變。溫病三焦辨證，上中下三焦溫病分別為溫病初期、中期和后期階段，注重疾病演變過程，在辨別病位的基礎上，更注重通過對其臟腑精氣血津液盛衰的辨別，體現疾病的傳變規律。此三種辨證體系不僅有病位的辨證，還有時間層次的辨證，如衛氣營血辨證不僅闡發溫病不同階段的臟腑病位，對證候的虛實性質和病情的淺深輕重變化規律也有辨別。辨證對其病性的辨別，體現了證時間特性的屬性要求。

3 論治是調病位病性的時空性

中醫論治是在辨證即辨出疾病的病位與病性后，隨證立法、依法選方，據方用藥。藥物生長在自然環境中，其藥性生成及改變亦受到天地時空的影響?！端貑柌C氣宜保命集》云：“寒熱溫涼四氣者，生乎天；酸苦辛咸甘淡六味者，成乎地?！薄渡褶r本草經》云：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣?！彼臍馕逦陡饔衅鋾r間空間屬性，以四氣五味理論指導中藥運用，調整人體病理時空，注重證、藥時空性的統一，方能使患者達到陰平陽秘的理想狀態。

3.1 從病位出發遴選用藥歸經

辨證為論治提供立法用方的依據，從所辨之病位出發，確定所用藥物的歸經。表證因六淫之邪經皮毛、口鼻侵入，故解表之藥主入肺、膀胱經，偏行肌表，促進機體發汗，使表邪由汗出而解?！鞍氡戆肜镒C”，有關其病機、癥狀表現、辨證用藥雖無統一認識，但在用藥歸經還是有規律可循。姜俠等[10]基于中醫輔助傳承平臺，對“半表半里證”的用藥進行數據挖掘，發現用藥歸經排名前三依次歸于脾、肺、胃經。衛氣營血辨證和三焦辨證理論體系亦有其用藥的歸經特點，如以歸肺衛經為主的金銀花、連翹、薄荷等為衛分藥；以主歸肺胃經的石膏、知母等為氣分藥；以主歸心肝經的生地黃、牡丹皮等為血分藥；主歸心肺經的黃芩等主清上焦、主歸脾胃的黃連等清中焦、主歸肝腎的黃柏等主清下焦[11]。

3.2 從病性出發選用藥物四氣五味

遣方用藥時明確藥物四氣五味藥性和升降浮沉理論，利用藥物的偏性調節臟腑功用，治療疾病。表證多以發汗祛邪，故多用辛散清揚之藥。半表半里證用藥，從藥物性味來看，苦、甘、辛味及性寒、溫、平藥的使用頻率高于其他藥味的藥物。衛氣營血辨證體系用藥規律，如《溫熱論》[12]曰“大凡看法：衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，病在衛分可用辛涼之品；病在氣分根據熱勢的不同，又可選用微寒、苦寒、大寒之品；病在營分，熱郁用辛涼之藥，濕郁上、中焦者用辛苦溫之藥；病在血分，可用辛苦微寒之藥，揭示了衛氣營血傳變及用藥規律。根據病性選擇適宜的中藥，其四氣五味藥性與病性有統一的時空性。

4 小結

《內經》從哲學角度高度概括生命的起源，認為人是天地陰陽之氣交感和合的產物，人處于天地自然環境之中，受到四時陰陽氣候及地理環境的影響，形成與天地同頻的生理節律，達到天人合一的狀態，其生理活動及病理變化具有顯著的時空特性。故對中醫“證”病位（空間）病性（時間）的辨別，體現了“證”的時空性，然“證”病位的變化亦可引起病性的變化，病性的變化亦可伴隨病位的改變，故在臨床辨證不可拘泥，應靈活應用?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗吩唬骸肮手尾环ㄌ熘o。不用地之理。則災害至矣?！本珳时孀C為論治的依據，臨床取效的關鍵，故注重對疾病病位病性的時空特性的辨別，為遣方用藥時充分挖掘利用中藥藥性即中藥的歸經及四氣五味提供理論依據。近年來，隨著中醫藥研究領域的拓寬及技術的飛快發展，對于中醫證候本質的研究也如火如荼，如分子生物學技術的廣泛應用，這將有利于從分子水平探討中醫治療疾病的機理，明晰中醫理論指導臨床辨證論治的科學內涵，推動中醫理論的發展。