起搏器囊袋感染伴反復電極贅生物一例?

任媛 龐雪峰 馬春燕 陳昕 王曉冰 鄒麓 李學斌 孫英賢 陳艷麗

患者男性,71歲。因“反復抽搐2 月余”,疑診“癲癇”,用“德巴金”治療未見好轉,再次就診于本院神經內科,心電監護顯示“高度房室傳導阻滯”,動態心電圖顯示間歇性高度房室傳導阻滯,全心停搏最長98.7 s(圖1A)。既往有腦梗死病史,無后遺癥。收入心內科行雙腔永久起搏器置入術治療?；颊咝g中神志略恍惚,配合度差,術后囊袋輕度血腫(術前一直口服阿司匹林),術后觀察3 天血腫逐漸減輕出院?；颊咝g后未再出現抽搐,“德巴金”逐漸停藥。術后1個月患者開始囊袋局部疼痛,略腫脹,無發紅及切口破潰流膿。體溫略高,37.2℃～37.5℃,于外院應用抗生素(三代頭孢)治療1周,未見明顯緩解,囊袋紅脹逐漸加重,再次入院。入院時,囊袋局部可見1～2 mm 破潰,流膿。診斷:高度房室傳導阻滯;雙腔永久起搏器置入術后;起搏器囊袋感染。入院后抽血培養,囊袋分泌物培養。給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g,每12 h 1次靜脈滴注,并局部換藥。完善術前檢查,擬盡快拔除原感染裝置。入院第一天抽血培養結果為陰性,囊袋局部分泌物培養為金黃色葡萄球菌?；颊呷朐汉篌w溫37.3℃～38.5℃,無寒戰。程控將起搏器頻率降至35次/分,仍無自主心電信號,考慮患者起搏器依賴。完善術前檢查,經胸心臟超聲(TTE)示右房內導線表面附加回聲,長約15 mm,有明顯擺動,大小約9 mm×2 mm(圖2A)。經食管超聲心動圖(TEE)示:右房導線中段局部可見附加多發條索,大小約7 mm×2 mm,有明顯擺動,右房表面略粗糙,未見附壁血栓,右房功能正常。補充診斷:感染性心內膜炎?

圖1 患者動態心電圖及心電圖

圖2 TTE及TEE顯示贅生物情況

鑒于患者起搏器依賴,且贅生物＜20 mm,行囊袋清創術,取出起搏器及右房電極,保留原心室電極,連接體外起搏器作為臨時過渡。將清創組織及右房電極送檢培養,清創組織培養結果為金黃色葡萄球菌。右房電極培養陰性?；颊咝g后仍有發熱,最高38.5℃,TTE 仍可見電極導線右房段贅生物,大小約10.5 mm×3.8 mm,抗生素升級至美羅培南。結合指南,建議完全拔除感染裝置,向患者交代無導線起搏對于減少囊袋感染的優勢和單純心室起搏的弊端,患者和家屬拒絕無導線起搏器。入院第12天再次經同側頸內靜脈更換新的心室主動電極,連接體外起搏器,拔除原心室電極并送培養(人葡萄球菌)。術后患者體溫降至正常,但復查TTE及TEE,仍可見電極贅生物(入院第18天,圖2B),右房壁增厚、回聲亦粗糙,回顧患者入院后D-二聚體一直處于高位(圖4),不除外血栓的可能。完善18氟-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像(18F-FDG-PET/CT)檢查,顯示:右房導線未見異常局灶性代謝增高(圖3)。給予利伐沙班片15 mg,每日1次口服,期間復查TEE,仍有贅生物,有變小趨勢,后將利伐沙班加至20 mg每日一次口服。另患者原感染切口已痊愈,抗凝使用后,贅生物變小,D-二聚體亦呈下降趨勢,支持贅生物為血栓的診斷。入院第32 天,在對側(右側)置入新的起搏電極和起搏器,術后起搏器工作正常(圖1B)。將過渡起搏電極送檢培養:表皮葡萄球菌,蠟樣芽孢桿菌。入院第41 天復查TEE:兩條電極導線光滑,未見附加回聲(圖2C)。入院第46天日停用抗生素(抗生素總療程44天)出院。出院后繼續口服利伐沙班20 mg至術后1個月,后減量至15 mg維持2個月。目前患者術后9個月隨訪,患者無發熱,兩側切口愈合良好。起搏器工作正常,TTE未見導線贅生物(圖2D),D-二聚體在正常值范圍內。

圖3 胸部18氟-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像

圖4 D-二聚體及心房贅生物變化柱狀圖

討論 本例間歇性高度房室傳導阻滯合并反復暈厥,有進行雙腔永久起搏器置入適應證。術后1個月出現囊袋感染,考慮與患者術后囊袋血腫,患者配合度差有一定關系。文獻報道,囊袋血腫會明顯增加囊袋感染風險,因此,對于術前正在進行抗凝、抗血小板治療者,心臟植入式電子設備(CIED)置入術后應該酌情延長加壓包扎時間,對于神志狀態差的患者應該加強護理。

CIED相關感染的年發生率2%～2.5%,并呈逐年增高趨勢,是增加CIED 患者致病和致死的重要原因,因此,一旦發生CIED 感染,應積極給予相應治療。本例在囊袋清創術前評估顯示電極贅生物,疑診感染性心內膜炎。明確贅生物性質,對于后續抗生素使用療程的確定,是否需要外科開胸手術都至關重要。CIED 相關的贅生物形成后,通過臨床癥狀很難確定贅生物性質,指南推薦結合臨床癥狀、血培養及影像學檢查,綜合判定囊袋感染、贅生物與感染性心內膜炎的診斷。本例患者有CIED 置入史,有發熱、乏力的周身癥狀,起搏器囊袋紅腫熱痛,存在CIED 囊袋感染。心臟超聲提示電極相關贅生物形成,囊袋壞死組織培養顯示“金黃色葡萄球菌”,盡管多次血培養均陰性,亦不能除外感染性心內膜炎的可能。此外,炎癥和血栓是兩個密切相關的病理過程,感染本身可以通過以下機制促發血栓形成:炎癥介導內皮功能障礙,炎癥因子釋放;促進血小板生成和活化;激活凝血因子,抑制抗凝和纖溶系統。靜脈CIED 患者的導線血栓也是比較常見的現象,文獻報道其發生率從1.4% 到30%[1],有報道甚至顯示46%的CIED 囊袋感染患者發生贅生物[2]。檢查方法直接影響贅生物的檢出率,一項擬行消融患者使用心腔內超聲,檢出的導線血栓發生率高達30%,其中僅有4%的患者術前被TTE檢測到[1]。TEE對于導線贅生物的隨機檢出率為14%,但72%的患者事后被證實為非感染性血栓[3]。因此電極贅生物性質的判斷非常重要,是感染所致,應該加強抗炎力度,但是如果是血栓所致,即使加強抗炎也未必能夠減小贅生物,此時抗凝的及時啟動至關重要。對于血栓和感染性贅生物的鑒別,TTE/TEE 的作用有限,18F-FDG PET/CT 起到決定性作用。本例在原裝置完全移除后,超聲檢測仍反復顯示贅生物,后采用PET-CT 檢查進一步幫助判定贅生物為血栓可能性大,調整治療方案后,贅生物逐漸縮小,最終消失。

然而PET-CT 對技術和硬件的要求高,并非所有醫院都能夠進行此項檢查。如果臨床上能夠通過簡便、易得的檢查,及早提示血栓的可能性并啟動抗栓治療,對于防止贅生物增長,并進而減少拔除導線時肺栓塞等并發癥至關重要。

D-二聚體是膠原纖維蛋白降解的產物,標志循環中的凝血水平和纖維蛋白水平,在預測血栓和出血性疾病中發揮重要作用。它也用于評估靜脈血栓栓塞癥(VTE)復發或者是否停用口服抗凝藥,研究表明D-二聚體能夠顯示感染相關的血凝異常。此外,D-二聚體也是炎癥反應的標志物。在感染性心內膜炎的患者中,D-二聚體升高與較高的栓塞事件和住院死亡率相關,可以用于評估感染性心內膜炎的預后。亦有研究表明,經靜脈置管相關的反復發生的血行感染,與導管表面的纖維蛋白包裹相關,這也表明部分感染性心內膜炎的治療,需要抗凝的參與。心腔內電極是心腔贅生物發生的易患因素之一,它可以促發凝血瀑布的激活,心腔內血流方向的改變或者湍流的形成,致使內膜損傷,微血栓形成。電極導線作為異物,可能引起炎性反應,進而導線相關的血栓形成。血栓形成后,伴血小板和纖維蛋白的沉積,并影響凝血瀑布以及D-二聚體的產生。對于CIED 感染患者,是否可以用D-二聚體進行血栓風險評估,目前國內外尚無文獻報道。本例患者在感染初期就診時,D-二聚體較高,后續抗栓治療有效后,D-二聚體呈現下降趨勢,印證了D-二聚體在CIED 感染患者電極贅生物性質判斷中的提示作用。對于D-二聚體高的患者,除了感染以外,要重視血栓可能,及早給予抗栓治療,對于減少CIED 感染相關栓塞事件可能會有幫助。

電極導線相關的贅生物抗栓與否,目前尚不確定,Costa等[4]探索了在血栓高危的經靜脈CIED 患者中,應用華法林預防導線相關血栓的必要性,進一步探索D-二聚體在血栓高?；颊哳A測中的價值十分必要。D-二聚體是臨床易得、便宜的化驗檢查之一,如果能夠早期通過D-二聚體的檢查,指導抗凝的盡早啟動,定會減少電極相關血栓事件的發生率。