針藥結合法協同靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察*

周華祥,郭豐葉

(濱州市第二人民醫院神經內科,山東 濱州 256800)

急性腦梗死(ACI)作為較為常見的腦血管病變疾病之一,其發病率可占到全部腦卒中(CS)的75%以上[1],具有高致死率、高致殘率、高復發率等特點,已逐步成為我國死亡率最高的疾病,嚴重危及人們的身體健康與生命安全,給社會及家庭均帶來較為嚴重的負擔[2-3]。ACI的發生多數是以顱腦區域內栓子的不穩定與游移狀態為基礎,在此過程中逐步引發腦血管的痙攣、狹窄、閉塞等諸多危及生命的情況[4]。靜脈溶栓作為臨床早期最為有效的治療方式,在病程<6 h的范圍內,其血管再通、恢復腦血流、改善神經損傷等作用均較為顯著,能夠有效挽救可逆期的腦組織細胞[5]。但此種治療方式存在嚴重的時間窗限制,有研究顯示,ACI患者由于顱腦組織長時間處于缺血狀態,多數時候均會造成不可逆性損傷[6]。因此,保護患者的神經細胞免受損傷對治療ACI意義重大。隨著現代中醫學者對中醫體系的研究與應用,在ACI的領域中也效果顯著,但傳統中醫學只重視患者的臨床癥狀緩解情況,往往缺乏客觀定量資料與理化指標的支持,導致其臨床療效成果多受質疑[7-8]。本研究探討以針藥結合法協同靜脈溶栓治療ACI的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年12月本院收治的ACI患者224例作為研究對象,隨機將其納入結合組、中藥組、針刺組和對照組,各56例。4組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過本院臨床倫理委員會審批通過(醫學倫理審查編號:2020-L124)。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.1.2病例選擇標準 診斷標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南(2018版)》[9]對ACI的診斷標準;(2)符合《中醫內科學(4版)》[10]對風痰瘀阻型中風病的診斷標準。納入標準:(1)得到影像學與實驗室生化檢查的支持;(2)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS評分)[11]4～<24分;(3)生命體征穩定;(4)年齡<75歲,病程<6 h;(5)近期未使用相關藥物;(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)患有腦外傷、顱內出血、腦內占位性病變等疾病;(2)妊娠或哺乳期;(3)精神等狀態異常;(4)存在臟器功能不全;(5)既往存在藥物過敏史;(5)施術局部存在皮膚破損。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組[12]該組給予患者靜脈溶栓治療,采用注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,規格:20 mg×1支)進行靜脈注射,劑量0.9 mg/kg,總劑量≤90 mg,首次靜脈推注為1 min內靜脈推注總劑量的10%,剩余藥物與0.9%氯化鈉溶液混合后進行靜脈滴注,且需在60 min內完成。在溶栓過程中密切注意患者的各項生命體征,以便及時處理相關并發癥或不良反應。在溶栓24 h后給予患者進行頭部CT或頭部磁共振成像(MRI)檢查及凝血功能檢查;若未出現腦內出血情況,則給予患者口服阿司匹林腸溶片[Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,規格:100 mg×30片],每次100 mg,每天1次,若出現腦內出現情況,則給予止血、降低顱內壓、利尿、脫水、神經保護等。

1.2.1.2針刺組 在對照組的基礎上,給予患者增加醒腦開竅針刺法,穴位選擇:以神庭、印堂、懸顱、率谷、腦戶、強間為主穴,再以水溝、風池、尺澤、內關、委中、三陰交為輔穴,若存在吞咽功能或言語障礙則增加翳風與廉泉,若手指出現蜷曲狀態則增加陽池與合谷,若足部出現內翻狀態則增加丘墟與太沖,每次25 min,每天1次。

1.2.1.3中藥組 在對照組治療的基礎上,給予患者增加解語丹加減方,白附子(炮)15 g,石菖蒲20 g,遠志15 g,天麻10 g,羌活12 g,木香12 g,膽南星15 g,生姜9 g,薄荷6 g,桃仁12g,紅花12 g,炙甘草6 g,三七(粉)6 g,黃芪15 g,當歸15 g,生曬參6 g,每日煎煮1劑,水煎濃縮300 mL,每次100 mL,將其經過口服或經鼻飼管推注,每天2次。

1.2.1.4結合組 在對照組的基礎上,給予患者增加解語丹加減方與醒腦開竅針刺法,具體方法同上。4組均以5 d為1個療程,共3個療程。

1.2.2觀察指標及療效評定

1.2.2.1中醫證候評分[13]該評分包括語塞、口歪、半身不遂、肢體麻木、乏力這5類癥狀,并由證候嚴重程度的順序由輕至重分為4個等級,分別計為0、2、4、6分,評分范圍在0～30分,所得分數越低表示患者中醫證候越輕。

1.2.2.2炎性細胞因子指標 該指標包括C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等。

1.2.2.3血流變學指標 指標包括全血黏度高切(WBV-H)、全血黏度低切(WBV-L)、紅細胞比容(HCT)等。

1.2.2.4臨床療效標準[14]基本痊愈:恢復到自主完成日常的工作及生活,且NIHSS評分降低程度超過90%;顯效:恢復到生活完全自理,但有神經功能缺損,且NIHSS評分降低程度在46%～90%;有效:恢復到生活可以部分自理,但有明顯神經功能缺損,且NIHSS降低程度在18%～44%;無效:生活完全不能自理,且NIHSS評分降低程度不足18%。NIHSS評分降低程度=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結 果

2.14組中醫證候評分比較 與對照組比較,在各療程治療完成時,結合組、中藥組、針刺均有不同程度的降低(P<0.05),且與針刺組或中藥組比較,結合組的降低程度更為顯著(P<0.05);同時4組干預與時間的主效應比較,差異均有統計學意義(P<0.05);干預因素與時間因素存在交互作用(P<0.05),見表2。

表2 4組中醫證候評分的比較分)

2.24組炎性細胞因子指標的比較 與治療前比較,4組炎性細胞因子指標均不同程度的降低,差異均有統計學意義(P<0.05),且結合組與中藥組的降低程度均優于對照組與針刺組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 4組炎性細胞因子指標比較

2.34組血流變學指標比較 與治療前比較,4組血流變學指標均有不同程度的降低,差異均有統計學意義(P<0.05),且觀察組與中藥組的降低程度均要優于對照組與針刺組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組血流變學指標比較

2.44組臨床療效比較 與對照組比較,結合組、中藥組、針刺組的基本痊愈例數均有一定的提高(P<0.05),且結合組的總有效例數也有所提高(P<0.05)。見表5。

表5 4組臨床療效的比較[n=56,n(%)]

3 討 論

中醫學中,ACI的病名為“中風”,而其病因一般與臟腑氣機不利相關,如《金匱要略·中風歷節病》《丹溪心法·中風》《醫經溯洄集·中風辨》等古籍均對其病因病理機制進行了較為詳盡的描述,因此亦可在“眩暈”“大厥”“痹證”等范疇內發現其相關的描述,其中以風痰瘀阻型中風病與ACI的描述最接近[10]。在中醫學證型分類中,風痰瘀阻型中風病應屬于“實證”,但在臨證診治過程中,多數ACI患者均會具有年齡偏大、慢性病史、溶栓治療損傷過大等特點,從而引發氣血虧虛之基礎,導致素體血運無力、外邪停聚、日久而瘀、經脈不暢等諸多問題,因此對于多數就診的ACI患者,其病理機制以虛實夾雜為主,所以其治法不能以單一的虛實作為區分,亦要以豁痰祛瘀之法治療其“實邪”,又要以補虛強健之法治療其“虛損”,兩者并重并舉。

解語丹作為一種中醫傳統名方,首見于《婦人大全良方》之中,主治心脾中風、痰阻廉泉、半身不遂等癥,原方中以羌活祛風解痙,以膽南星、白附子、僵蠶、全蝎、天麻息風解痙,上述諸藥共用以起到祛風解痙之效;而膽南星與白附子均長于祛痰,而遠志與石菖蒲長于開竅,木香能夠調暢氣機,上述諸藥能夠疏氣開閉,使風邪得祛,痙攣緩解,痰涎豁除;最后輔以生姜與薄荷,一則能夠增強羌活疏風之力,二則能夠制約膽南星與白附子之毒性[15]。同時經現代藥理學研究發現,羌活中所含有諸多活性物質,能夠起到抗炎、抗菌、抗氧化、解熱鎮痛等作用[16];膽南星中所含有的有效成分能夠起到抗炎、鎮痛、抗氧化、祛痰等作用[17];白附子中所含有的有效成分,具有保護神經功能、抗炎抗菌、祛痰等作用[18];同時在解語丹的原方之上,減少全蝎與僵蠶兩味有毒中藥,能夠提高藥物使用的安全性,增加桃仁、紅花、炙甘草、三七、黃芪、當歸、人參此七位藥,以達到補虛強壯、活血止血、祛瘀不傷正之作用[19]。

在針刺穴位的選擇上,以神庭、印堂、懸顱、率谷、腦戶、強間為主穴,以上諸穴均為腦組織在局部體表的投影區域,針刺此區域可將針刺的效果直接內傳于大腦,直接作用于神經元,諸穴配合以達到醒腦開竅、行氣活血之效;再配合水溝、風池、尺澤、內關、委中、三陰交、翳風、廉泉、陽池、合谷、丘墟、太沖等穴,以起到通利關節、舒筋活絡、通經止痛之效;上述諸穴遠近配合起到上下溝通之目的,以便于恢復ACI患者大腦與肢體之間的神經聯系[20]。

本研究結果顯示,無論是中醫證候評分比較方面,還是炎性細胞因子與血流變學指標比較,抑或是臨床療效的比較,4組與本組治療前情況相比,均有不同程度的改善,且與單純采用溶栓治療的對照組比較,采用解語丹加減方與醒腦開竅針刺法的結合組、中藥組、針刺組的改善程度更為明顯,其中采用中藥治療的結合組與中藥組炎性細胞因子與血流變學指標比較,均優于對照組及針刺組,提示中藥內服方劑能夠有效降低患者體內的各項血液指標水平,能夠更快地恢復患者機體的內環境,更符合患者迫切需要快速治療的需求,其療效更為顯著,值得臨床推廣。同時本研究結果與王慧等[21]、董春雪等[22]、趙少寧等[23]的研究結論相一致,均證明中西醫結合的治療方式,更適用于ACI患者的治療。但本研究依然存在單中心低樣本量、納入影響因素過少、缺乏遠期數據觀察等問題,仍需在今后的研究中繼續擴大樣本量,進行量、時、效等問題的深入研究。