ADAMTS13在急性腦梗死患者靜脈溶栓后的動態變化及臨床意義探討

姜炳堅, 盧歡歡, 黃樹宣, 鐘 辛, 焦 雪, 劉鈺萍, 高智麗, 李燕華

靜脈溶栓治療是急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)發病后再灌注治療的重要措施,重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是目前證據最多、應用最為廣泛的靜脈溶栓藥物。近年來,盡管ACI靜脈溶栓治療的使用呈增長趨勢,但仍有約2/3的患者無法從溶栓中獲益[1]。研究證實,卒中引發的炎癥級聯反應在缺血再灌注中發揮著重要作用,影響ACI患者的病情變化及臨床轉歸[2-4]。但ACI后引發的中樞炎癥反應非常復雜,其機制至今尚未完全清楚,而炎癥因子是參與炎癥損傷的關鍵因素[5]。有研究顯示,血管性血友病因子裂解蛋白酶13(a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif member 13,ADAMTS13)是參與抗血栓形成和抗炎作用的關鍵金屬蛋白酶[6]。ACI患者發病早期ADAMTS13明顯降低,且與靜脈溶栓或動脈取栓血管無效再通密切相關[7]。然而,ADAMTS13在缺血早期及血管再通后的動態變化及其對再通后臨床結局的意義尚不明確。目前的研究中涉及ADAMTS13在腦梗死超早期靜脈溶栓的動態變化較少。因此,本研究通過測定血清ADAMTS13在ACI患者靜脈溶栓后早期的動態變化水平,探討ADAMTS13在ACI患者溶栓后的作用及臨床意義,為評估ACI患者溶栓后的病情及預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月至2021年12月于廣西壯族自治區人民醫院接受rt-PA靜脈溶栓治療的83例輕度、中度ACI患者臨床資料,其中男58例,女25例。本研究獲廣西壯族自治區人民醫院醫學倫理委員會批準(批號:KY-GZR-2021-014),患者簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中關于ACI的診斷標準,并經頭顱CT或MRI檢查證實;(3)患者入院時改良Rankin評分(modified Rankin score,mRS)≤2分,且美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分<15分。排除標準:(1)既往已有明顯的嚴重神經功能缺損癥狀;(2)合并抽搐、癡呆、昏迷、精神異常等無法正常交流者;(3)孕婦、哺乳期婦女;(4)持續服用激素、免疫抑制劑等可能影響檢測指標者;(5)合并嚴重心、肝、腎疾病,以及活動性惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統疾病等其他影響結果的疾病;(6)合并急性、慢性感染或重大創傷者;(7)血液樣本質量差;(8)臨床資料、隨訪數據不完整者。

1.3治療方法 入組患者均在發病后4.5 h內接受rt-PA(阿替普酶,德國Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG公司)靜脈溶栓治療。rt-PA的使用方法:0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注,其中10%在最初1 min靜脈推注,其余持續滴注1 h。溶栓后24 h內視患者病情給予抗血小板或抗凝等常規治療。

1.4臨床資料收集 通過醫院電子病歷系統收集研究對象的臨床資料。包括(1)基本資料:性別、發病年齡、發病時間、臨床癥狀、既往病史以及飲酒、吸煙情況等;(2)生化檢查結果:血常規、凝血功能、肌酐等,均于患者入院當天或第2天清晨進行檢測;(3)頭顱CT、MRI輔助檢查結果。

1.5病情及預后的評估方法

1.5.1 病情評估 根據NIHSS評分來評估病情嚴重程度,分值越高表示病情越嚴重。NIHSS評分≤5分為輕度卒中;5分

1.5.2 預后評估 于患者治療后90 d采用mRS評估患者預后:0分,完全無癥狀;1分,盡管有癥狀,但未見明顯殘障;2分,輕度殘障;3分,中度殘障;4分,重度殘障;5分,嚴重殘障;6分,死亡?；颊吲R床不良預后的定義為mRS≥2分[10]。

1.6ADAMTS13水平檢測 于ACI患者入院后溶栓前(T0)、溶栓后24 h(T1)和72 h(T2)采集外周血置入枸櫞酸鈉抗凝管中,靜置30 min,在4 ℃離心機(Thermo Scientific haraeus Multifuge 3SR plus)內以3 000 r /min離心15 min,分離血清,存于微量離心管內,-80 ℃保存備檢。采用Luminex技術(又稱液相懸浮芯片技術)檢測ADAMTS13水平,所得結果數據經以10為底的對數轉換后進行分析。所用RnD檢測試劑盒(LXSAHM-04)購自上海優寧維生物科技股份有限公司,并由該公司完成檢測。

1.7質量控制 統一由經過專業培訓的神經內科醫師及研究生進行信息登記。對于超出正常范圍、邏輯不合理及相互矛盾的數據及時進行復核,保證研究過程的嚴謹合理,最后應用Excel軟件對收集到的研究數據進行整理。

2 結果

2.1兩組一般臨床資料比較 輕度組的發病年齡高于中度組,第90天mRS低于中度組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組其他指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組治療前后不同時間點血清ADAMTS13水平比較 與溶栓前相比,輕度組和中度組溶栓后的ADAMTS13水平均呈下降趨勢,兩組間各時間點ADAMTS13水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后不同時間點血清ADAMTS13水平比較

2.3溶栓前血清ADAMTS13與ACI患者入院時病情嚴重程度的關聯性分析結果 經調整年齡、高血壓病、糖尿病、房顫病、冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒等因素后進行多因素logistic回歸分析,結果顯示溶栓前ADAMTS13水平與患者入院時病情嚴重程度無顯著關聯[OR(95%CI)=0.280(0.036～2.196),P=0.226]。

2.4ACI患者溶栓后72 h ADAMTS13水平與預后的關聯性分析結果 經調整年齡、高血壓病、糖尿病、房顫病、冠心病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等因素后進行多因素logistic回歸分析,結果顯示溶栓后72 h較高的ADAMTS13水平是抑制ACI患者治療后90 d不良預后發生的保護因素[OR(95%CI)=0.556(0.005～0.991),P=0.049]。ROC曲線分析結果提示,溶栓后72 h的ADAMTS13水平具有預測ACI患者治療后90 d預后情況的應用價值[AUC(95%CI)=0.693(0.547～0.839),P=0.021],其最佳截斷值為5.860,對應的靈敏度和特異度分別為76.90%和56.50%。見圖1。

圖1 ACI患者溶栓后72 h ADAMTS13水平預測治療后90 d預后情況的ROC曲線圖

3 討論

3.1缺血性卒中病理機制復雜,包括氧化應激、鈣離子超載、炎癥反應、線粒體功能障礙等[2-3],其中炎癥反應在腦損傷后迅速啟動,并持續數日,甚至數周。腦梗死缺血后所致的炎癥瀑布反應在腦損傷中具有重要的作用[11]。ACI發生后,缺血損傷組織快速釋放活性氧、促炎性因子、趨化因子等,促進白細胞黏附聚集,而浸潤的白細胞會進一步釋放細胞因子、趨化因子,加重腦組織炎性損傷,形成炎癥反應惡性循環[12-13]。卒中引發的炎癥級聯反應與卒中病情變化和神經功能預后息息相關[14]。rt-PA是用于ACI靜脈溶栓的主要藥物,盡管近年血管內介入治療、神經保護療法等取得了較大進展,但rt-PA靜脈溶栓仍是目前臨床治療ACI的一線治療方案[15]。了解ACI患者靜脈溶栓后炎癥反應的發生及相關炎癥指標的動態變化對患者病情評估和指導早期治療有重要的臨床意義。

3.2考慮到重度腦梗死(NIHSS評分≥15分)患者病情危重且預后較差,其臨床資料及隨訪資料多不完整,故本研究選擇輕度和中度ACI患者作為研究對象。Luminex檢測技術是近十年開發的一項新的液相懸浮芯片技術,可同時定量檢測多種細胞因子,需要的樣本量少,具有特異、快速、靈活、重復性好等優點。本研究采用Luminex檢測技術測定血清ADAMTS13水平,可更精確地反映ACI患者溶栓后指標的變化情況。ADAMTS13是參與抗血栓形成的關鍵金屬蛋白酶,通過調控血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)的結構與功能,發揮抗血栓和抗炎作用[6]。血漿中的vWF多聚體在介導血小板黏附聚集和炎癥反應中起重要作用。當ADAMTS13缺乏時,血漿中的vWF多聚體無法降解,形成血栓前狀態,促進血小板減少性紫癜和腦梗死等疾病的發生[6,16]。ADAMTS13可表達于星形膠質細胞,參與血管生成和維持血腦屏障完整性,其在中樞神經系統疾病尤其是在ACI中的研究備受關注[6-7]。大樣本量的前瞻性隊列研究表明,低水平ADAMTS13與ACI發生風險增高相關,是獨立于現有腦血管疾病的危險因素,對ACI具有較好的預測價值[17]。臨床研究數據顯示,在ACI發生早期(4周內)ADAMTS13水平降低,至晚期(90 d)時ADAMTS13水平恢復至基線水平[18]。本研究結果顯示,在ACI早期也觀察到ADAMTS13水平在靜脈溶栓后72 h內呈下降趨勢,考慮可能是由于ADAMTS13在ACI發生后降解vWF過程中被消耗或失活,導致ADAMTS13水平降低;也可能是溶栓藥物rt-PA與ADAMTS13之間存在相互作用所致。

3.3在本研究中,輕度和中度ACI患者在溶栓前、溶栓后24 h及72 h的血清ADAMTS13水平比較無顯著差異;且溶栓前ADAMTS13水平與ACI患者入院時病情嚴重程度無顯著關聯?？紤]可能與ADAMTS13是一種金屬蛋白酶的性質相關,盡管ACI病情嚴重者的血管閉塞情況可能更重,但ADAMTS13對vWF的降解及其自身消耗可能有限[19]。在ACI急性期,輕度組和中度組患者的ADAMTS13水平未能顯示出顯著的差異,需要在未來的研究中進一步探討ACI患者亞急性期或慢性期ADAMTS13水平與病情嚴重程度的關系。

3.4有研究顯示,對于經rt-PA溶栓后大腦中動脈閉塞仍未再通的ACI小鼠,注射重組ADAMTS13可促進閉塞的血管恢復血流,梗死病灶體積縮小[20]。提示ADAMTS13不僅可能直接對腦組織起保護作用,而且還可能通過與rt-PA協同作用改善溶栓的效果和遠期預后。Putzer等[21]的研究表明,在ACI溶栓患者中,低水平的ADAMTS13與早期神經功能改善不佳相關,但與長期神經功能預后關聯性不顯著。另一項關于ACI患者經靜脈溶栓治療聯合血管內取栓術后完全再通的研究表明,溶栓前低水平的ADAMTS13可預測ACI患者對溶栓治療反應,但與患者治療后90 d的功能預后情況無顯著關聯[6]。本研究結果顯示,溶栓后72 h較高的ADAMTS13水平是抑制治療后90 d不良預后發生的獨立保護因素,且具有較好的預測價值,靈敏度和特異度分別為76.90%和56.50%?？紤]與既往研究結果出現差異的原因可能與設定預后指標、檢測方法及人群特征不同有關。Zang等[22]對ACI患者血管內治療研究中,以年齡、基線NIHSS評分為基礎的回歸模型結果顯示,ADAMTS13聯合基質金屬蛋白酶-9或C-反應蛋白可提高對治療后血管無效再通的預測效能。提示在將來的研究中可將ADAMTS13與其他生物標志物聯合檢測以提高對ACI患者溶栓預后的預測價值。

綜上所述,ACI患者rt-PA靜脈溶栓后早期的血清ADAMTS13水平下降,溶栓后72 h較高的ADAMTS13水平是抑制不良預后發生的保護因素。但本研究樣本量較少,且動態檢測的時間點較少,未能納入重度ACI患者進行分析,所得結論尚需經過多中心的大樣本量研究進行驗證。