老年心力衰竭患者衰弱影響因素的Meta分析

張鑫，周雪梅，李萌，何紅

1 南通大學醫學院護理學院，江蘇南通 226006；2 南通大學附屬醫院護理部，江蘇南通 226006；3 南通大學附屬醫院心血管內科，江蘇南通 226006

心力衰竭（HF）指由于心臟結構和（或）功能異常導致心室充盈和（或）射血能力受損的一組臨床綜合征，常表現為容量負荷過重或組織灌注不足［1］。在老年醫學中，衰弱是一種由于生理儲備減少以及多個系統功能障礙和失調引起的對內源和外源性壓力因素脆弱性增加的狀態，與失能、失智、跌倒甚至死亡等多種不良結局有關，已成為生物衰老的重要標志［2］。HF 與衰弱雙向相關，一方面衰弱增加了發生HF 的風險，另一方面HF 的慢性消耗性及相關的缺氧和血流動力學受損顯著增加了衰弱發展的風險［3］。衰弱在HF 患者中較常見，國外研究顯示，HF患者衰弱患病率高達40%，且其患病率隨年齡增長而增加［4］。衰弱不僅影響HF 患者自理能力和生活質量，還增加全因死亡率及再住院風險，Meta 分析顯示，合并衰弱的HF 患者全因死亡率和再入院率分別達到48%和40%［5］。對HF 的危險因素的研究有助于幫助醫務人員及時識別高?；颊?，并進一步對衰弱進行干預甚至逆轉衰弱。近年來國內外關于HF患者衰弱影響因素的研究逐漸增多，但研究結果尚不完全一致。因此本研究旨在采用Meta 分析明確老年HF 患者衰弱發生危險因素，為早期識別及預防衰弱提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象符合HF 診斷標準，年齡≥60 歲；②研究類型為隊列研究、橫斷面研究；③文獻必須明確衰弱測量方法或評估工具；④結局指標經多因素logistic 回歸，且明確提供OR值和95%CI；⑤語言為中、英文。排除標準：①重復發表的文獻；②原始數據無法轉換，無法獲得OR值及95%CI的文獻；③未通過質量評價的文獻；④綜述文獻；⑤會議論文。若為同一作者發表，則判斷樣本量是否來源同一隊列，若來源于同一隊列則選擇數據更新更完整的研究。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、維普、萬方等中英文數據庫檢索有關HF 患者衰弱影響因素的相關文獻。中文檢索詞包括“心力衰竭/心衰”“衰弱/虛弱/衰弱綜合征”“影響因素/危險因素/相關因素/預測因素”，英文檢索詞包括“heart failure”“cardiac failure”“heart decompensation”“frailty”“frailties”“frailness”“frailty syndrome”“debility”“debilities”“risk factor*”“contributing factor*”“influencing factor*”“impact factor*”“influence factor*”“relevant factor*”“associated factor*”“predictor*”。檢索時限為從建庫至2022年10月31日。檢索語言為中文和英文。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價 由2 名研究者根據事先確定的納入和排除標準獨立進行文獻檢索、篩選及資料提取，采用統一表格對文獻資料進行提取，包括第一作者、發表年份、國家、年齡、衰弱評估工具、樣本量、衰弱發生率、研究類型及影響因素。隊列研究采用紐卡斯爾—渥太華量表（NOS）進行評價，總分為9 分，≥7 分為高質量、5～6 分為中等質量、≤4 分為低質量［6］。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的質量評價進行評分，0～3 分為低質量、4～7 分為中等質量、8～11 分為高質量［7］。

1.4 統計學方法 采用Revman5.4 軟件對文獻中提取的數據進行Meta 分析，效應量采用OR值和95%CI。異質性檢驗I2≤50 且P≥0.1，采用固定效應模型計算合并OR值和95%CI；若I2＞50%，P＜0.1，提示研究存在異質性，通過敏感性分析或亞組分析尋找異質性來源，若結果仍不同質則采用隨機效應模型進行統計分析。若原始研究數量≥10 篇，采用漏斗圖判斷是否存在發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到1 098 篇文獻，根據流程圖進行層層篩選，最終納入18 篇文獻［8-25］，中文12篇［8-19］、英文6篇［20-25］。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征及文獻質量評價 納入研究總樣本量為4 994 例，非衰弱組1 854 例、衰弱組3 140例，共包括14 項危險因素。各研究質量評分在5～9分，均為中高質量研究。納入文獻特征及質量評價結果見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價結果

2.3 Meta分析結果 年齡、LAD、合并疾病數量、多重用藥、NYHA、負性情緒、腦血管疾病病史及營養風險是老年HF 患者發生衰弱的危險因素（P均＜0.05），見表2。

表2 老年HF患者衰弱發生影響因素的Meta分析

2.4 敏感性分析 對所有影響因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型合并OR值進行敏感性分析。結果顯示，隨機效應模型合并分析除LVEF、CRP 和血紅蛋白外，其余因素兩者合并效應量無明顯差異，研究結果較穩定。對合并疾病數量進行敏感性分析發現，SON等［21］研究為異質性來源，排除此研究后，各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.953）。具體結果見表3。

表3 2種模型對老年HF患者衰弱影響因素的敏感性分析情況

2.5 發表偏倚 對納入文獻≥10 篇的研究因素繪制漏斗圖，本研究年齡納入的文獻為15篇。繪制漏斗圖發現其結果存在部分不對稱，提示可能存在一定的發表偏倚。

3 討論

3.1 高齡是HF 患者發生衰弱的影響因素 研究結果表明，高齡是HF 患者衰弱的危險因素，與顧怡沁［26］研究結果一致?？赡苁且驗殡S著年齡的增長，肌力逐漸減退，骨骼肌質量下降，機體儲備功能降低，對外界應激力減弱，從而加速衰弱的發生與發展［27］。提示醫務人員應加強對老年HF 患者的篩查與評估，及時給予相應指導。

3.2 LAD、NYHA 為老年HF 患者發生衰弱的影響因素 由于HF 患者血流動力學變化引發神經激素機制改變，使心肌重構，一系列病理生理變化致左心房增大［28］，最終使心功能惡化，軀體功能減退，增加其衰弱風險。LI 等［29］的研究結果也證實了衰弱與老年人心臟結構和功能獨立相關。提示LAD 的增加可能會增加衰弱的風險。因此，臨床醫務人員需密切關注HF 患者的超聲心動圖指標，根據LAD 對患者衰弱情況進行預測，以篩選出高?；颊?。越來越多研究表明，NYHA 與衰弱之間存在相關性，且與衰弱水平呈正相關，可能原因為NYHA分級越高，肌肉萎縮越嚴重，肌肉質量下降導致運動能力減退［30］。

3.3 合并疾病數量及多重用藥為老年HF 患者發生衰弱的影響因素 研究結果表明，合并疾病數量是老年HF 患者衰弱的重要影響因素。據估計我國老年人群共病患病率為47.5%［31］?；颊咚技膊≡蕉?，越可能累及多個生理系統，健康累積缺陷越嚴重，因此越易發生衰弱。本研究還發現，多重用藥為老年HF 患者衰弱的影響因素。原因可能為HF 患者多病共存，對藥物的耐受性差，更容易出現肝腎代謝負擔，可顯著改變藥物在體內的分布和代謝，從而改變其藥理作用和毒性強度，導致藥物—藥物相互作用增加而促進衰弱的發展［32］。因此，對于共病患者應加強疾病管理，在綜合評估的基礎上結合患者意愿，制定以患者為中心的個體化的診療方案，同時應最大限度減少多藥聯合治療，對不可避免的聯合用藥應做到“少而精”，優先選擇相互作用少的藥物。

3.4 腦血管疾病病史及營養風險為老年HF 患者發生衰弱的影響因素 研究結果表明，腦血管疾病病史為老年HF 患者衰弱發生的危險因素。這可能與腦白質疏松、陳舊性血管病變及梗死導致的大腦自動調節受損有關［33］。因此，在臨床工作中應加強對合并腦血管疾病HF 患者的衰弱篩查。同時本研究顯示，基于NRS2002 的營養風險篩查量表得出NRS2002 評分≥3 分為老年HF 患者衰弱的影響因素。有學者認為雖然衰弱是一個多因素過程，但營養不良被認為是其病理生理學的關鍵因素［34］。營養因素對炎癥過程和氧化應激有直接和間接的影響，而二者都與衰弱病因相關［34］。營養不良會導致衰弱的發生，反過來衰弱又可加重營養不良，這使得二者互為因果，形成惡性循環。這提示醫務人員更應注重患者營養風險，指導合理飲食。

3.5 負性情緒為老年HF 患者發生衰弱的影響因素 OZER［35］研究表明，抑郁可能在衰弱發展中起著關鍵作用。這可能與衰弱與抑郁二者間的共同病理基礎有關。有研究發現，抑郁患者的炎性細胞因子明顯升高，而炎性細胞因子如IL-6 等增加導致骨骼肌力量的降低，同時會導致多種激素水平改變，導致內分泌功能障礙，進而導致疲乏及活動減慢，加速衰弱的發生發展［36］。此外，HF病程長、病情嚴重、反復發作及預后不佳等特點更易使患者產生焦慮抑郁等負性情緒，抑郁癥狀影響患者行為表現，減少社會參與，導致功能狀態惡化，以致衰弱的發生。這提示醫務人員應重視HF患者的心理狀態，及時進行心理行為干預，讓患者主動訴說軀體的不適癥狀及痛苦心理，參與適度的體育鍛煉以調節患者的抑郁情緒。

可見，年齡、LAD、合并疾病數量、多重用藥、NYHA、負性情緒、腦血管疾病病史及營養風險為老年HF 患者衰弱發生的危險因素，可為進一步構建HF 患者衰弱風險預測模型提供依據。臨床醫務人員應重視患者的衰弱評估，為患者提供多領域、多學科的護理模式，從而預防或減緩患者衰弱發展。本研究存在以下局限性：①納入的原始研究多為小樣本的橫斷面研究，缺乏前瞻性的大樣本研究，且存在病例選擇的差異，可能導致研究間存在異質性；②原始研究采用衰弱評估工具不同，可能導致存在一定的選擇偏倚；③部分危險因素Meta 分析納入的原始研究數量較少，僅納入2篇文獻，可能會影響結果的可靠性。未來可進行更多大樣本、多中心的研究，以便更全面地評估HF患者衰弱的危險因素。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張鑫：設計研究方案、檢索數據庫、數據分析、撰寫文章；周雪梅：文獻質量評價及審校；李萌：篩選納入文獻、文獻整理；何紅：文獻整理、文章質量的控制