基于DEMATEL-ANP 法的養老機構慢性病管理質量評價體系構建

葉利廣，張瑞秋，張蓓，朱國棟

1 華南理工大學設計學院，廣東廣州 510006；2 廣州市第一人民醫院老年科，廣東廣州 510180

隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，越來越多的老年人需要依靠專業化的養老護理服務，如專業的養老機構等?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》中強調，要積極推動老年醫療衛生服務延伸至社區、家庭，支持養老機構開展醫療服務。由于慢性病老年人基數較大，在養老機構所提供的醫療服務中，慢性病管理服務是養老機構醫療服務的重要方面。我國養老機構的醫養結合服務發展起步較晚，相應的評價與管理機制尚未得到充分建立和完善。在此背景下，針對養老機構慢性病管理質量的評價研究仍處于相對滯后和不足的狀態。構建統一的養老機構慢性病管理評價體系，分析養老機構慢性病管理的重點，可以促進養老機構提高慢性病管理服務的規范化和標準化水平，提高服務質量和效率，為老年人提供更加優質、科學的醫療保健服務。同時，該評價體系還能夠為監管部門提供科學的評價指標和方法，實現統一監管，促進養老服務行業的健康發展。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家遴選 根據本研究課題的研究目的，將專家入選標準制定為：①10 年及以上的養老機構管理工作者，或副高級及以上職稱的臨床護理管理或慢性病管理相關專家；②愿意耐心回答針對本研究提出的咨詢問題；③愿意參加兩輪專家咨詢和后續權重比較問卷的填寫。最終，34 名專家參加本研究兩輪專家咨詢。其中，從事養老機構管理的專家14 名，從事臨床護理管理的專家12 名，從事慢性病管理的專家8 名。選取的專家工作年限為10～35年。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法 針對養老機構慢性病管理質量評價的問題，在調研文獻方面從兩方面入手，一是國家與地方發布的針對養老機構醫療服務方面相關的標準和慢性病管理相關的標準，二是學者關于慢性病管理質量評價［1-4］和養老機構醫療服務質量評價［5］等相關問題的研究。本研究采用結構過程結果模型對養老機構慢性病管理質量進行評價，該模型由美國DONABEDIAN［6］在《醫療服務質量評價三維模型》中首次提出。對于本研究而言，結構質量是指養老機構為提供慢性病管理服務所需要的人力資源、物力資源、系統等；過程質量是指需要為養老機構內老人提供的服務；結果質量是對服務結果的評判，包括慢性病的控制水平、老年人對于服務過程的滿意度和老年人的健康行為的改善［7］等。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法 依據初步篩選出的指標體系，采用當面、郵件或問卷星發放和回收專家咨詢問卷。專家咨詢中，要求參與調查的專家根據每項指標的重要性采用Likert5 等級評分，設有意見修改欄，供專家對每一項指標是否合理提出修改意見或建議。選取均值大于4.5且變異系數小于0.15的指標納入指標體系，不在界值范圍內的，需要在第二輪討論中將指標進行修改或刪去。在第1輪咨詢修改調整后，形成第2輪專家咨詢表。第2輪中要求專家對修改后指標體系中各項指標的重要性進行打分。兩輪專家咨詢表內容還包括專家基本信息、指標熟悉程度、權威程度自評等［8］。

1.2.3 DEMATEL 法 養老機構慢性病管理質量評價標準各指標間互相影響的程度大小，是評判指標重要性的重要依據。通過DEMATEL 法（實驗室決策法）構建各指標因素之間的直接影響矩陣，進行矩陣原因度及中心度的計算，繪制出因果圖，從而確定各指標對整體指標體系的影響［9］。對專家發放問卷收集指標間的影響系數數據，問卷表采用0～4 標度法表示指標之間的影響程度，其中0 代表完全沒影響，4代表非常有影響。通過DEMATEL 法計算指標間的影響系數，同時為構建ANP 構建網絡層提供依據［10］。

1.2.4 ANP 法 根據DEMATEL 法的結果構建網絡關系圖，構建判斷矩陣，制作局部的指標比較問卷，發放至專家填寫。通過專業的ANP 計算工具Super Decision，對問卷結果進行錄入與計算，剔除沒有通過一致性檢驗的問卷，計算指標最終的混合權重。通過ANP 法計算養老機構慢性病管理質量評價指標的最終綜合權重，是充分考慮指標間影響關系、指標的重要性和指標的層次關系而計算出的綜合權重［12-13］。

2 結果

2.1 養老機構慢性病管理質量評價體系理論框架初步構建結果 將文獻調研中篩選出來的指標，按照結構過程結果模型分配，初步形成3 個一級指標、12 個二級指標、32 個三級指標的評價指標體系。

2.2 養老機構慢性病管理質量評價體系德爾菲專家咨詢法結果

2.2.1 第1 輪專家咨詢結果 在第1 輪咨詢中，發放問卷34 份，其中有效問卷32 份，問卷回收率為94.12%。專家協調系數為0.353，協調性檢驗P＜0.01。專家權威系數為0.646。

根據專家問卷打分結果進行統計，在初步篩選的指標體系中，有1 個二級指標、5 個三級指標的均值或變異系數不在界值范圍內，需要進行第2 輪討論。在專家建議中，二級指標B5 用藥管理屬于B4常規治療的一部分，可以合并為一項；B2 生活習慣改善是結果，作為過程指標是健康教育；在半封閉式的養老機構中，老年人較少能接觸到煙草與酒精，可以刪去三級指標B22 煙草控制與B23 酒精控制；三級指標C31 慢性病管理過程滿意度與C32 慢性病結果滿意度可以合并為慢性病管理服務滿意度。

2.2.2 第2輪專家咨詢結果 第2輪咨詢發放問卷32 份，其中有效問卷31 份，問卷回收率為96.88%。第2 輪的專家協調系數由第1 輪的0.353 提高到0.714，協調性檢驗P＜0.01。

在第2輪專家咨詢中，第1輪的專家意見經協商皆予以采納。在二級指標B2 健康教育中加入三級指標B22 遵醫行為心理干預后，B2 健康教育的指標重要性均值提升至4.522，變異系數為0.113，均值與變異系數均在界值范圍內。打分結果最終確定具有10 個二級指標與30 個三級指標的的養老機構慢性病管理評價體系。見表1。

表1 專家咨詢結果

2.3 養老機構慢性病管理質量評價體系DEMATEL法計算結果 發放制作指標影響度比較問卷34份，其中打分通過一致性檢驗的有30 份，將問卷結果構建為初始矩陣，DEMATEL法計算結果見表2。

表2 養老機構慢性病管理質量評價體系各指標DEMATEL計算結果

表4 養老機構慢性病管理質量評價體系最終指標權重

所繪制的中心度—原因度圖見圖1，其中中心度較高的指標有C31 慢性病管理服務滿意度和C32慢性病管理自我效能感。通過與專家討論征詢，由DEMATEL計算的結果符合實際情況。

圖1 養老機構慢性病管理質量評價體系各指標間的中心度—原因度圖

2.4 養老機構慢性病管理質量評價體系ANP 法計算結果 ANP 網絡結構見圖2，最終指標權重表見表3。

圖2 養老機構慢性病管理質量評價體系ANP網絡結構圖

3 討論

3.1 養老機構慢性病管理質量評價指標體系的可靠性

3.1.1 專家參加調查的積極程度 兩輪咨詢表的有效回收率分別為95.45%和96.88%，說明專家的態度積極認真［12］。在多輪的咨詢中，第1輪4名專家提出修改意見7 項，第2 輪2 名專家提出改進意見3項，體現了專家對本研究的積極配合與支持，使得指標體系能盡可能合理完善。并且專家根據養老機構場景的特殊性，對一些不必要的評判指標進行刪減，如煙草與酒精的控制等，使得評價指標體系更貼合養老機構。

3.1.2 專家的代表性和結果的可靠性 本課題研究的問題涉及機構管理、醫療保健、護理、營養等多個領域。所選擇的34名專家涉及養老機構管理、臨床護理管理、慢性病管理等領域，可以確保指標體系得到盡可能充分的考量和權衡。

本研究中專家權威系數為0.826，這意味著所選專家的權威度較高，可以為本研究提供有價值的建議和意見。同時，本研究所選專家涉及領域全面，既包括養老機構管理工作者，也包括臨床護理管理或慢病管理相關專家，可以為養老機構慢性病管理質量評價提供多方面的視角和經驗。因此，本研究所選專家的權威度和涉及領域的全面性，可以確保咨詢內容的可靠性和有效性。

3.2 養老機構慢性病管理質量評價指標體系的重要性和意義 養老機構慢性病管理質量評價體系的建立，在規范養老機構慢性病管理服務、實現統一監管、提高老年人的慢性病管理情況和生活質量、推動養老服務行業的發展等方面的重要性和意義。

構建養老機構慢性病管理質量評價體系，可以為監管部門提供科學的評價指標和方法，實現統一監管，促進行業健康發展。老年人的慢性病管理是養老服務的重要組成部分。構建養老機構慢性病管理質量評價體系，可以促進養老機構提高慢性病管理服務質量，提高老年人的慢性病管理水平，改善老年人的健康狀況和生活質量。同時養老服務是我國社會保障體系的重要組成部分，也是未來的重要發展方向之一。構建養老機構慢性病管理質量評價體系，可以促進養老服務行業的規范化和標準化發展，提高行業的服務質量和競爭力，為我國養老服務行業的長期發展奠定堅實基礎［13］。

3.3 養老機構慢性病管理質量評價指標體系的特點 通過DEMATEL-ANP 計算出的最終指標體系中，權重較高的指標有“全科醫生配置”“慢性病管理效果”“慢性病管理自我效能感”等方面。全科醫生是養老機構慢性病管理的基礎與保障，同時，老年人作為養老機構慢性病管理服務接受者，其主觀感受和身體狀態的客觀體征，是養老機構慢性病管理服務質量的核心體現，同時老年人慢性病管理的自我效能感也會影響老年人慢性病管理過程中的主觀能動性，從而對慢性病管理結果產生影響［14］。因此，養老機構要以老年人為中心，注重老年人在慢性病管理過程中的參與感。權重較低的指標主要有“健康知識活動組織”“飲食建議與干預”等方面，這可能與當前養老機構健康知識活動形式較為單一、老年人飲食習慣較難改變與養老機構的配餐選擇有限有關。

綜上，運用結構過程結果模型，采用德爾菲法構建養老機構質量評價指標體系，結合DEMATELANP 計算指標權重的方法，其過程符合科學程序［15］，結果具有可靠性和參考性，能夠為養老機構慢性病管理質量的評價或制訂相關規范提供一定依據。所計算的指標權重排序，能為有針對性的提高與改善養老機構慢性病管理質量提供參考。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明葉利廣：負責數據的計算分析與論文撰寫；張瑞秋：負責研究框架的制定與方法選擇；張蓓：負責文獻查找與數據的收集；朱國棟：負責專家的組織與細節的審核