頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙療效的Meta分析

張洪麗，顧晨叢，王文君，韓剛，楊桐，王利春

1 河北省滄州中西醫結合醫院護理部，河北滄州 061000；2 河北中醫學院研究生學院，河北石家莊 050091；3 承德醫學院研究生學院，河北承德 067000

平衡功能障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，嚴重影響患者的運動功能，是導致永久性殘疾的主要原因之一［1］。此外，平衡功能障礙導致跌倒風險增加，給腦卒中患者生命安全帶來較大的威脅，也給其家人和社會造成了巨大負擔［2-3］。頭針作為一種傳統的治療方式，發揮著疏通經絡、益氣活血的作用［4］，研究發現頭針可減少促炎細胞因子釋放，抑制細胞凋亡，維持神經干細胞復制，促進神經功能恢復［5］，被廣泛應用于治療腦卒中后平衡功能障礙［6］。目前國內外對于頭針留針時間的長短不甚確切，缺乏頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙有效性的系統評價。因此，本文對頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙的隨機對照試驗（RCT）進行Meta 分析，以期為完善腦卒中患者康復的治療方案提供可靠的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型為RCT，包括中文和英文文獻。②研究對象為經CT 或MRI 明確診斷為腦卒中，符合全國第四屆腦血管病學術會議指定的診斷標準［7］或類似標準，確診為腦卒中且并發平衡功能障礙患者。③干預措施：研究組單獨應用頭針長留針（留針時間大于1 h）或聯合其他治療方案。對照組采用康復訓練和（或）普通頭針的治療方案。④結局指標：主要結局指標為Berg 平衡量表（BBS）評分、Fugl-Meyer 平衡量表（FMB）評分和有效率。次要結局指標包括Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評分、Barthel 指數（BI）評分以及改良Barthel 指數（MBI）評分。⑤對于重復發表的同一研究，則選擇研究方法最可靠、數據最完善、隨訪時間最長的資料。

1.1.2 排除標準 ①無法獲取摘要或全文；②基線資料未見報道或不具有可比性；③診斷標準、治療方案、療程以及統計方法不明確的研究；④會議論文、動物實驗和科技成果等。

1.2 文獻檢索 2 名研究人員獨立檢索PubMed、中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WanFang），檢索時限從建庫至2022 年10 月。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索。以CNKI 為例演示中文檢索，以PubMed為例演示英文檢索，詳見表1。

表1 檢索方法

1.3 文獻篩選與數據提取 ①文獻篩選：初篩，由2 名研究人員獨立篩選研究的標題和摘要，排除與本研究明顯不相關文獻及數據庫中重復文獻。復篩，2 名研究人員交叉檢驗其準確性后，收集并下載所有可能相關的研究，仔細閱讀文獻，根據納入排除標準，確定最終納入的文獻。②資料提?。河?名研究人員獨立進行資料提取并交叉檢驗數據是否準確全面。提取內容包括：第一作者、發表時間、樣本量、年齡、性別、病程、干預措施、療程、結局指標、不良反應、隨訪及RCT 偏倚風險評估的關鍵要素等。在文獻篩選和數據提取過程中，如遇到分歧，則由第3名研究人員仲裁解決。

1.4 文獻質量評價 由2 名研究者采用Cochrane系統評價手冊5.1推薦的RCT 偏倚風險評估工具對納入研究進行質量評價，偏倚風險分為低風險、高風險和不清楚3種情況，評價條目包括：隨機序列產生方法、分配隱藏、盲法、不完全結局資料、選擇性結局報告和其他偏倚來源6類。

1.5 統計學方法 使用RevMan5.4 軟件進行Meta 分析。二分類變量的效應尺度指標為相對危險度（RR），連續型變量以均數差（MD）為效應尺度指標，并計算觀察指標95%置信區間（CI），且以P＜0.05 為差異有統計學意義。進行統計學異質性檢驗時，計算統計量I2及P值，當I2≤50%、P≥0.1，表明各研究間無明顯異質性，選用固定效應模型進行Meta 分析；當I2＞50%、P＜0.1，表明研究間存在異質性，采用隨機效應模型分析進行Meta分析，并進行敏感性分析排除產生異質性的文獻。使用敏感性分析對結果的可靠性和穩定性進行判斷。對納入文獻數量≥15 篇的研究按留針時間進行亞組分析，明確留針時間對結局指標的影響。若結局指標納入文獻≥10 篇，則采用倒漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 通過檢索共獲得相關文獻332篇，去除重復、明顯不相關文獻后最終納入21項研究。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 共納入RCT 研究21項［8-28］，均為中文發表。共涉及1 711例患者，其中研究組870 例、對照組841 例。所納入的21 項研究中對照組和研究組基線資料均具有可比性。所有受試者均給予內科基礎治療。有3 項研究［11，13，23］為多干預組的研究。納入文獻的基本特征見表2。

表2 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻的偏倚風險和質量評估 共納入的21 項研究中，11 項研究［8-9，11-12，15-17，21，23，25，27］使用隨機數字表法進行隨機分組，7 項研究［10，13，18，20，22，24，28］僅提及“隨機”字樣，2項研究［14，26］按入院順序進行隨機分組，1項研究［19］采用隨機抽簽方式進行分組。所納入的21項研究均未提及分配隱藏方案。在盲法設置方面，21項研究均未提及對患者使用盲法，8 項研究［12-14，17-18，21，23，28］采用了評定者盲法。3項研究［8，12，21］結局數據不完整，有脫落失訪病例，且未采用意向性分析。1項研究［17］存在選擇性報告。21項研究均未發現其他偏倚來源。

2.4 結果

2.4.1 臨床有效率 6項研究［9，17，20，23，25，28］報道了頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙的臨床有效率，其中有3項研究［17，23，28］以BBS評分作為療效判定標準，2項研究［17，25］以日常生活能力（ADL）評分作為療效判定標準，2 項［9，20］以NIHSS 評分量表為療效判定標準，2項［23，28］以BI評分為療效判定標準。因此對療效的不同判定標準進行亞組分析，各研究之間具有同質性（I2=19%，P=0.27），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：研究組有效率高于對照組（RR=1.21，95%CI：1.12～1.31，Z=4.88，P＜0.000 01）。詳見圖2。

圖2 頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙患者有效率的亞組分析

2.4.2 BBS 評分 17 項研究［8-12，14-16，19-25，27-28］報道了BBS評分，各研究間存在異質性（I2=69%，P＜0.000 1），因此采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，研究組BBS 評分高于對照組（MD=6.31，95%CI：4.97～7.65，Z=9.24，P＜0.000 01）。詳見圖3。

2.4.3 FMA 評分 8 項研究［9，11，15-16，19-20，24，26］對頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙患者運動功能進行報道，且各研究間存在異質性（I2=88%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，研究組對腦卒中后平衡功能障礙患者運動功能改善程度大于對照組（MD=9.72，95%CI：6.60～12.38，Z=6.12，P＜0.000 01）。詳見圖4。

2.4.4 BI 評分 6 項研究［9-10，17-18，24，28］報道了頭針長留針對腦卒中后平衡功能障礙患者BI 評分影響，且各研究之間存在異質性（I2=94%，P＜0.000 01），因此采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，研究組日常生活能力改善程度優于對照組（MD=9.54，95%CI：5.36～13.72，Z=4.47，P＜0.000 01）。詳見圖5。

圖5 頭針長留針對腦卒中后平衡功能障礙患者BI評分影響的Meta分析

2.4.5 MBI 評分 11項研究［11-16，19-21，23，25］報道了頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙患者MBI 評分，且各研究之間存在異質性（I2=82%，P＜0.000 01），因此采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，研究組MBI 評分高于對照組（MD=6.78，95%CI：4.10～9.46，Z=4.96，P＜0.000 01）。詳見圖6。

圖6 頭針長留針對腦卒中后平衡功能障礙患者MBI評分影響的Meta分析

2.4.6 FMB評分 7項研究［13，17-18，23，25-27］報道了頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙患者FMB評分的情況，且各研究之間存在異質性（I2=97%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，研究組FMB 評分高于對照組（MD=2.25，95%CI：0.57～3.93，Z=2.63，P=0.009）。詳見圖7。

圖7 頭針長留針對腦卒中后平衡功能障礙患者FMB評分影響的Meta分析

2.4.7 敏感性分析 本研究所觀察的部分結局指標存在統計學的異質性（I2＞50%，P＜0.01），因此對BBS、FMA、BI、MBI、FMB 等評分結局指標進行敏感性分析。通過逐篇去除文獻查找異質性來源的同時，評估結果的穩定性。結果顯示，去除部分研究后異型性結果發生變化（I2≤50%，P≥0.01），而Meta 分析結果未發生改變，說明研究分析結果穩定較好。敏感性分析結果詳見表3。

表3 頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙納入文獻的敏感性分析結果

2.4.8 發表偏倚 對納入研究≥10 的結局指標進行倒漏斗圖繪制。17 項研究［8-12，14-16，19-25，27-28］報道了BBS 評分，11 項研究［11-16，19-21，23，25］報道了MBI 評分，對其進行漏斗圖制作，結果顯示：各研究散點分布對稱性較差，提示納入文獻存在潛在發表性偏倚。

3 討論

平衡功能障礙常表現為站立能力差、體質量分布不對稱、重心轉移困難及姿勢控制能力差［29］。有學者將引起平衡功能障礙的病因歸納為腦卒中后導致感覺—認知—運動網絡系統受損［30］?！鹅`樞》有云“偏枯，身偏不用”。因此將腦卒中后平衡功能障礙歸屬于祖國醫學“中風”“偏枯”“薄厥”等范疇。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關，基本病機為本虛標實，本虛以氣血虧虛為主，標實以風、火、痰、瘀等邪實為主。主要病機為機體氣血虧虛、臟腑失調及外邪侵襲，終導致肌膚筋脈失于濡養，氣血運行受阻，機體陰陽失調；或肝風內動，血隨氣逆，夾火夾痰，清竅為之阻塞，遂發腦卒中后平衡功能障礙［31］。

“頭為諸陽之會，百脈之宗”，針刺頭部腧穴可調氣醒神。頭針通過刺激頭部腧穴，發揮近治和遠治的作用。研究發現，頭針可改善病變處血供，增強腦神經細胞代謝，減輕中樞神經損傷，誘導功能代償，進而達到恢復平衡功能的目的［32］。其次頭部腧穴在解剖學上所對應的區域與大腦皮層定位相近，刺激相應投射區亦可促進相應功能的恢復［33］。根據數據挖掘和文獻研究的結果顯示，頭針常選用頂區、枕區和暈聽區治療腦卒中后平衡功能障礙。頂區與大腦中央前回對應，控制著人體的運動功能和感覺功能，針刺可使之興奮，進而促進平衡功能和運動功能的恢復。枕區下包含小腦和部分丘腦，是人體處理感覺信息的重要部位，針刺可改善中樞神經整合功能，從而改善患者平衡功能。暈聽區位于大腦皮層顳上回中部，發揮著分析皮質聽覺的作用，針刺可興奮顳上回聽覺中樞和前庭皮質中樞，改善內庭動脈供血，從而緩解眩暈、重心不穩等癥狀，改善平衡功能。

《靈樞》中有“刺急者，深內而久留之；刺緩者，淺內而疾發針；刺澀者，必中其脈，隨其逆順而久留之”?！饵S帝內經》中云：“因其邪氣入深而病久者，深刺而久留針”?？梢姽湃藢α翎槙r間的重視。由于本病病位深、病情重，適當延長留針時間，可增加頭穴刺激量，累積針刺效應至最大刺激量，進而激發經氣，提高神經沖動敏感性［34］；亦可促進神經干細胞增殖活化，提高神經細胞可塑性［35］。針刺刺激穴位時經歷了潛伏期、上升期、高峰期及下降期這4 個時期［36］，且存在累積效應。研究顯示，頭針可調節大腦神經細胞的電生理活動，興奮受抑制的神經細胞，縮短潛伏期［37］。因此，可認為頭針長留針可累積針刺所產生的即刻效應，延長頭針作用時間，加快神經電生理活動進入高峰期，促進中樞神經系統的傳導，進而改善腦卒中患者的平衡功能。此外，頭針長留針既可避免體針因刺激肌肉而導致的肢體痙攣，又可以與康復治療同時進行，相互配合，相輔相成。

本次研究共納入21 項研究，本研究納入的文獻中對照組均采用康復訓練，主要包括運用Bobath 技術、Brunnstrom 技術等抑制痙攣和異常運動模式的發生，促進正常運動模式的發育，恢復運動功能，使患者最大程度恢復正常生活。研究組在對照組的治療基礎上給予頭針長留針治療。據相關研究顯示，頭針長留針可改善大腦皮質電活動以及血液循環，進而可以促進患肢運動功能的恢復與提高［38］。另一項研究也顯示，fMRI 觀察下發現頭針可激發丘腦、小腦等腦區的功能活動，促進皮層感覺運動網絡相互整合，發揮神經可塑性，進而改善腦卒中患者感覺運動障礙，提高平衡功能以及日常生活自理能力［39］。

本研究結果顯示，頭針長留針在治療腦卒中后平衡功能障礙時較普通頭針或康復治療更具有獨特優勢，能夠有效改善腦卒中患者平衡功能，提高運動能力和日常生活能力，且差異有統計學意義。在納入研究的文獻中，包燁華等［8］在治療過程中實施頭電針久留，兩組治療4周、8周時BBS評分、下肢簡化FMA與治療前比較均存在差異（P均＜0.05）；兩組治療4周、8周時，同一時間比較，治療組BBS和下肢簡化FMA 均較對照組提高（P均＜0.05）。此外，該研究亦認為可以通過增加留針時間來維持刺激量，亦認為長時間穴位刺激有利于激發經氣，加強血液循環，提高神經沖動，與本研究理論相似。胡非非等［11］在治療過程中實施頭針長留針聯合康復治療的治療方案，治療8 周后針康組BBS 評分、ADL 評分以及FMA評分均高于常規康復組（P均＜0.05），且該研究認為頭針相應的穴位區域，可刺激大腦皮質運動和感覺中樞，調節、興奮大腦皮層相應區域，增強中樞神經系統向外周沖動傳遞，直接激發大腦生理功能，進而改善腦部循環，調節患者運動和感覺，改善腦卒中患者機體功能。

本研究對各項觀察指標進行Meta 分析，發現頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙有一定療效。頭針長留針能夠改善腦卒中患者的平衡功能、運動功能和日常生活能力，降低腦卒中患者二次摔倒的風險，對腦卒中患者的康復有一定效果。然而頭針具體留針時間尚無定論。此外，留針時間的長短還應根據患者體質、疾病性質以及季節和地域等因素綜合考慮，體現“三因制宜”的治療原則。本次研究存在以下局限性：①無法獲取可能存在的未發表的灰色文獻和陰性結果；②所納入的研究中均未提及是否進行分配隱藏，增加偏倚風險，且納入研究均為中文文獻，缺乏英文文獻研究；③所納入的研究中大部分未提及不良反應和隨訪，未明確頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙的安全性和遠期效果；④受機體機能、腧穴特異性、頭針刺激參數、治療時間以及治療人員等多因素影響，頭針激發機體調節系統的作用各不相同。

綜上所述，本研究可初步認為頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙有一定的療效，改善了腦卒中患者平衡功能，提高了運動能力和日常生活能力。由于納入研究數量和質量的限制，在后續的試驗中需要提高研究方法，合理設計研究的分配隱藏、治療方案、結局指標以及隨訪等方面，因此需要開展更多大樣本、多中心、具有較長治療時間和隨訪的RCT，進一步探索頭針長留針治療腦卒中后平衡功能障礙的有效性、安全性和治療機制，為腦卒中后平衡功能障礙患者臨床康復提供更加可靠的循證醫學支持。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張洪麗，顧晨叢：提出研究選題、設計論文框架、調研整理文獻、起草論文、修訂論文；韓剛，楊桐：對文章知識性內容進行批判性修改；張洪麗，王利春，王文君：負責論文數據統計、計算和核實；張洪麗，王利春：修訂論文