床旁超聲聯合經鼻呼氣末二氧化碳監測評估羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯對膈肌功能的影響*

蘇 麗，稅云華，胡震宇，王茂華

1.四川省骨科醫院 麻醉科（成都 610041）；2.西南醫科大學附屬醫院 麻醉科（瀘州 646000）

肌間溝臂叢神經阻滯（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是一種上肢手術中常用的麻醉鎮痛方式，但該阻滯方式易導致膈肌麻痹[1]。如何高效準確地判斷ISBPB對膈肌功能的影響對于臨床工作中提高患者安全具有重要意義。Khurana等[2]認為，ABCDE法是一種快速可靠的膈肌功能評估方法，且非插管下呼氣末二氧化碳（EtCO2）的監測可以比脈搏氧飽和度更快地發現患者通氣功能變化[3-4]。因此，本研究擬采用ABCDE法聯合經鼻EtCO2監測，評估使用0.20%和0.33%羅哌卡因行超聲引導下ISBPB對膈肌運動功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1—12 月于四川省骨科醫院擬行上肢手術的患者共140 例作為研究對象，采用Excel軟件生成的隨機數字表，將患者隨機分成兩組，每組患者各70 例。A、B組分別采用0.20%和0.33%羅哌卡因20 mL進行ISBPB。納入標準：1）年齡18～65 歲；2）18.5 kg/m2≤BMI指數＜30 kg/m2；3）美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級1～2 級；4）術前需行ISBPB；5）簽署書面知情同意書。排除標準：1）ISBPB穿刺部位皮膚破潰或皮膚軟組織感染；2）需聯合使用其他神經阻滯；3）有呼吸系統基礎疾病史；4）有神經系統基礎疾病史；5）有神經肌肉接頭疾病史；6）有頸部手術外傷史或涉及膈肌的胸腹部手術外傷史；7）對任何試驗藥物過敏或既往發生過局麻藥物中毒；8）存在語言交流障礙或不能配合完成呼吸運動；9）拒絕簽署書面知情同意書。退出標準：1）因手術中止或手術方式改變，導致患者不需要或不適宜接受ISBPB；2）試驗過程中出現試驗藥物過敏、局麻藥物中毒或其他危及患者安全的情況；3）因各種原因導致神經阻滯操作失??；4）不能獲得滿意的膈肌功能評估切面；5）患者要求中止或退出試驗。分組結果僅告知試驗藥物配置者，以便進行相應藥物配置，藥物配置者不參與患者的觀察與治療。操作和數據測量記錄者、患者均不知曉分組情況。本研究經四川省骨科醫院倫理委員會批準（倫理編號：2019SGKL-006-01）。

1.2 阻滯前準備

患者仰臥位，常規進行心電監測，監測患者心電圖、脈搏氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）、手術對側上肢無創血壓（non-invasive blood pressure，NIBP），于患者非手術側下肢建立20 G靜脈通道，給予乳酸鈉林格氏注射液持續滴注。將經鼻EtCO2采集管置于患者鼻部并連接監護儀，觀察監護儀EtCO2波形。待EtCO2波形規律后固定經鼻EtCO2采集管，持續監測EtCO2。

1.3 方法

1.3.1 膈肌功能評估 患者取仰臥位，頭頸部位于中立位，采用ABCDE法[2，5-6]初步確定膈肌位置（圖1）。待患者正常平靜呼吸至少1 min后，測量用力吸氣末、用力呼氣末、平靜吸氣末和平靜呼氣末的膈肌厚度；采集完畢后，在患者手術側肩下墊薄枕，頭部轉向非手術側，超聲引導下完成ISBPB，注入預先配制好的羅哌卡因注射液20 mL，藥物注射完成后，每5 min測試患者阻滯側上肢感覺運動情況，阻滯完成后30 min再次采用ABCDE法和相同操作流程測量相同時間段的膈肌厚度。通過超聲圖像測量膈肌厚度，每次選取3 個點，每個點均進行3 次測量，3 個測量點的平均值記為膈肌厚度測量值（圖2）。通過測量膈肌厚度和計算膈肌厚度的變化率，也即膈肌增厚比率（diaphragm thickening fraction，DTF）來評估膈肌的功能。DTF=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度。平靜呼吸狀態下，當DTF在28%～96%時為正常，在-5%～28%時為運動減弱，在-35%～-5%時為膈肌麻痹。

圖1 ABCDE法操作方法

圖2 膈肌厚度測量方法

1.3.2 觀察指標和評價標準 記錄患者的性別、年齡、體重指數、ASA分級；記錄患者行ISBPB前及完成后30 min時用力吸氣末、用力呼氣末、平靜吸氣末和平靜呼氣末的阻滯側膈肌厚度，相同時間段下平靜呼吸狀態下EtCO2測值、心率、脈搏氧飽和度和無創血壓值，并計算不同時相DTF。記錄神經阻滯操作過程中及結束后出現的各種不良反應發生情況（耳鳴、頭暈、抽搐、意識障礙、氣胸、呼吸困難、脈搏氧飽和度＜90%等）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 28.0 軟件對數據進行統計分析，定性資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本試驗共篩選擬行ISBPB患者153 例，因各種原因排除13 例患者后，將140 例患者納入研究，所有患者均完成試驗并納入統計分析（圖3）。兩組患者性別、年齡、身高等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較[n（%），，n=70]

表1 兩組患者一般情況比較[n（%），，n=70]

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圖3 患者試驗流程圖

2.2 兩組患者阻滯前后生命體征比較

阻滯前，兩組患者各項生命體征差異無統計學意義（P＞0.05）；阻滯后，A組患者的EtCO2高于B組患者（P＜0.05），兩組其余指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組患者阻滯后收縮壓、EtCO2較阻滯前下降（P＜0.05）；B組患者阻滯后舒張壓、平均動脈壓和EtCO2低于阻滯前（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者阻滯前后生命體征比較（，n=70）

表2 兩組患者阻滯前后生命體征比較（，n=70）

注：與A組比較，aP＜0.05；與A組阻滯前比較，bP＜0.05；與B組阻滯前比較，cP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

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2.3 兩組患者阻滯前后膈肌測量值比較

行ISBPB前，兩組患者膈肌測量值及DTF差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。A組中，阻滯后用力呼氣末膈肌測量值高于阻滯前（P＜0.05），用力吸氣末膈肌測量值和用力呼吸DTF明顯低于阻滯前（P＜0.05）；平靜吸氣末和平靜呼氣末膈肌測量值在阻滯前后的差異無統計學意義（P＞0.05），但阻滯后平靜呼吸DTF低于阻滯前（P＜0.05）。B組中，阻滯后用力呼氣末、平靜呼氣末膈肌測量值高于阻滯前（P＜0.05）；阻滯后用力吸氣末、平靜吸氣末膈肌測量值以及用力呼吸DTF和平靜呼吸DTF均低于阻滯前（P＜0.05）。與B組比較，A組阻滯后用力吸氣末、平靜吸氣末膈肌測量值高于B組（P＜0.05），用力呼氣末、平靜呼氣末膈肌測量值明顯低于B組（P＜0.05），用力呼吸膈肌測量值及平靜呼吸DTF明顯高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者阻滯前后膈肌測量值比較（，n=70）

表3 兩組患者阻滯前后膈肌測量值比較（，n=70）

注：與A組比較，aP＜0.05；與A組阻滯前比較，bP＜0.05；與B組阻滯前比較，cP＜0.05。

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阻滯后，A組患者的膈肌測量值及左右兩側DTF差異無統計學意義（P＜0.05）；B組患者在用力呼氣末、平靜吸氣末及平靜呼氣末的膈肌測量值左側明顯低于右側，差異有統計學意義（P＜0.05）；將兩組患者合并分析時，呼吸各時相的膈肌測量值及DTF在兩側間的差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者不同阻滯側阻滯前膈肌測量值比較（，n=70）

表4 兩組患者不同阻滯側阻滯前膈肌測量值比較（，n=70）

注：與B組阻滯前左側膈肌測量值比較，cP＜0.05。

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2.4 兩組患者阻滯后膈肌運動功能比較

A、B組分別有39 例（55.71%）、67例（95.71%）患者出現膈肌運動減弱，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。兩組患者在阻滯操作時及結束后均未出現膈肌運動麻痹、耳鳴、頭暈、抽搐、意識障礙、氣胸、呼吸困難等不良反應。觀察期間，兩組患者均未出現SpO2低于90%的情況。

3 討論

臂叢神經阻滯是上肢手術中常用的麻醉鎮痛方式，主要的入路有肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路以及改良喙突旁入路等[7-10]，其中肌間溝入路最常用。由于臂叢神經在肌間溝內走行路徑與膈神經距離較近，因此ISBPB發生膈神經阻滯的概率明顯高于其他入路，嚴重時可能導致膈肌麻痹，嚴重危及患者生命。因此監測并評估患者ISBPB后膈肌功能改變具有重要意義。

羅哌卡因作為臨床常用的局麻藥，其神經阻滯操作常用濃度為0.2%～0.5%。但最近的研究[6，11-13]表明，高濃度或高容量的局麻藥可增加ISBPB膈肌運動障礙的發生率，因此現臨床上傾向于使用低濃度、低容量的局麻藥進行臂叢神經阻滯，以減少膈神經阻滯和隔肌麻痹的發生。目前0.20%和0.33%羅哌卡因是臨床麻醉鎮痛時最常用的濃度，兼顧了臂叢神經阻滯的有效性和安全性[14]，但這兩種濃度的羅哌卡因仍能明顯影響患者的膈肌功能，且0.33%羅哌卡因表現更明顯[12]。因此本研究選擇這兩種濃度進行觀察評估。

臨床上常用超聲評估膈肌功能。有研究[15-17]采用M型超聲經肝臟聲窗或脾臟聲窗獲取膈肌運動圖像以評估膈肌功能，但該方法對設備及醫生的要求較高，在臨床上難以開展。Tsui等[18]開發出ABC超聲評估法評估膈肌功能，Khurana等[2]則將其改良為ABCDE法，使整個操作步驟劃分為5 個簡單的操作，提高了操作準確性和可實施性[17]。最近的研究[19]發現，在非插管狀態下，經鼻EtCO2可以準確監測患者呼吸頻率，且能快速有效地發現患者潛在的通氣功能障礙[3-4]。因此本研究采用ABCDE法聯合經鼻EtCO2監測以評估患者膈肌功能變化。

本研究結果表明，兩組患者ISBPB后均出現了EtCO2水平下降，且B組患者下降程度更明顯，雖其下降幅度尚不具有明確的臨床意義，但其指標變化趨勢也可為臨床更早發現膈肌功能下降提供幫助。

本研究發現，阻滯后兩組患者均出現吸氣末膈肌測量值降低，呼氣末膈肌測量值升高，且膈肌增厚發生率明顯降低，這表明阻滯后膈肌收縮力明顯下降；A組中，平靜吸氣末和平靜呼氣末的膈肌測量值在神經阻滯前后差異無統計學意義（P＞0.05），但神經阻滯后平靜呼吸時DTF低于神經阻滯前，提示在使用低濃度羅哌卡因（0.20%）行ISBPB時，DTF以及用力呼吸時的膈肌測量值能更加敏感地反映膈肌功能受損情況，在懷疑患者存在膈肌功能受損時應首選用力呼吸狀態下的相關指標，當患者不能完成用力呼吸時，則應選用DTF作為首要判斷指標，而非膈肌實測值。

此外，本研究發現，0.20%和0.33%羅哌卡因用于ISBPB均出現不同程度的膈肌功能受損。B組阻滯后吸氣末膈肌測量值和DTF低于A組，阻滯后呼氣末膈肌測量值高于A組；A組出現膈肌功能受損的發生率為55.71%，與研究[12]報道的50.0%的發生率接近；羅哌卡因的濃度決定膈肌功能受損的嚴重程度，且為正相關關系，這與研究[13]結果相符；本研究發現，B組出現膈肌功能受損的發生率為95.71%，遠遠高于研究[20-21]報道的67.7%的發生率，這可能是因為ABCDE法相較于普通的膈肌功能評價方法（僅觀察膈肌活動度或膈肌麻痹情況）更敏感、精確。本研究中，兩組患者均未出現嚴重膈肌功能受損（隔肌運動完全麻痹），但是在臨床特殊情況下，單獨采用ISBPB完成手術麻醉時，為了獲得更加良好的鎮痛和肌肉松弛效果，往往需要采用更高濃度的羅哌卡因進行神經阻滯，這就可能造成膈肌運動功能障礙的進一步加重，甚至出現呼吸功能不全的情況，因此，臨床工作中需要密切關注患者呼吸功能變化情況。

綜上所述， ABCDE法通過對局部和整體的膈肌功能進行監測和評估發現，采用0.20%和0.33%羅哌卡因 20 mL超聲引導下行 ISBPB 均會對患者的膈肌功能造成影響，且0.33%羅哌卡因的影響更明顯。經鼻EtCO2作為一種麻醉常規監測指標，可早期提示患者呼吸功能改變，便于操作者更早發現神經阻滯后的膈肌功能下降。ABCDE法聯合經鼻EtCO2監測，操作簡便、快速有效，可呈現神經阻滯后患者呼吸功能變化，為患者生命安全提供有力保障。