抗磷脂酶A2受體抗體與特發性膜性腎病的臨床病理及預后相關性分析*

卿山林，周 莉，曾 莉，江玉波，堯 鵬

1.四川大學華西醫院 腎內科（成都 610041）；2.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院 腎內科（成都 610051）

特發性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）是一種常見的腎小球疾病，為中老年難治性腎病綜合征的常見病理類型，在原發性腎小球疾病中占23.4%～43.3%，近年來其患病率呈增長趨勢[1-2]。80% IMN患者出現大量蛋白尿，雖然大部分患者病情進展緩慢，但仍有30%的 IMN患者在5～10 年內發生腎功能惡化，進入腎臟替代治療[3]。研究[4]證實，70% IMN患者能檢測出針對M型磷脂酶A2 受體（phospholipase A2 receptor，PLA2R）構象依賴表位的抗體，該表位存在于正常足細胞中，并在腎小球中免疫沉積與IgG4 亞型共定位。足細胞、濾過屏障結構改變及腎小球毛細血管壁功能受損等導致蛋白尿，這是膜性腎病的主要特征[5-6]。雖然腎活檢是診斷膜性腎病的金標準，但作為一項有創性操作，尤其對高齡或存在相對禁忌證的患者，實施腎活檢在實際臨床實踐中有一定局限性。由于血清檢測抗PLA2R抗體對高齡及不適合腎活檢的患者具有無創性優點，在臨床應用于IMN的診斷簡便可行。目前有關抗PLA2R抗體與IMN臨床及病理表現、預后的相關研究存在一定差異，因此本研究通過回顧性分析IMN患者的臨床病理特點及隨訪期間抗PLA2R抗體水平變化，評估抗PLA2R抗體檢測對IMN診斷、治療及預后判斷的價值，分析影響預后的因素，以期為IMN的臨床診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月至2021年6月在成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院腎臟內科行超聲引導下經皮腎穿刺活檢術的52 例IMN患者為研究對象，根據血清抗PLA2R抗體滴度水平，將其分為抗PLA2R抗體陽性組（n=37）與抗PLA2R抗體陰性組（n=15）。納入標準：1）行腎活檢前3 個月內無糖皮質激素和免疫抑制劑使用病史；2）年齡≥18 歲；3）符合IMN的診斷標準，并排除繼發性膜性腎病[7]。排除標準：1）存在嚴重心肺疾病者；2）有明確的精神類疾病史；3）妊娠及哺乳期者；4）無法配合隨訪者；5）臨床資料缺失者。納入患者年齡（55.5±14.0）歲，其中男30 例，女22 例。本研究經成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院倫理委員會審批（審批號：YJ-2021-009），納入患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗室指標

實驗室指標包括：1）抗PLA2R抗體?；颊哐蹇筆LA2R抗體滴度（IgG檢測試劑盒，購自德國歐蒙公司）檢測方法為量子點熒光免疫法定量，血清抗PLA2R抗體滴度＞14.0 RU/mL檢測為陽性，由四川金域醫學檢驗中心完成。2）24 h尿蛋白定量和生化指標。24 h尿蛋白定量、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素（blood urea nitrogen，BUN）、甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（cholesterin，CH）等送成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院檢驗科檢測。

1.3 病理切片檢查

腎組織由臨床醫師在彩色超聲引導下經皮腎穿刺活檢獲取，切取標本，制作病理切片，進行新鮮組織冰凍免疫熒光檢測及光鏡、電鏡觀察。光鏡檢查包括：蘇木精-伊紅染色、過碘酸雪夫染色、六胺銀染色、馬松三色染色。免疫熒光染色包含IgA、IgM、IgG、IgG1、IgG4、C1q、C3、C4、FRA等指標檢測。其中，免疫熒光、光鏡檢查由成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院病理科獨立完成，電鏡標本送四川大學華西醫院電鏡室完成（圖1）。所有患者病理均符合膜性腎病的診斷。

圖1 腎組織病理檢查圖片

1.4 治療方案

根據病情給予IMN患者血管緊張素轉換酶受體拮抗劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降尿蛋白、激素聯合免疫抑制劑治療。根據患者經濟情況選擇免疫抑制治療方案：1）醋酸潑尼松片0.15 mg/kg·d （山東魯抗集團賽特有限責任公司，國藥準字：H20033023，批號：230613）+他克莫司0.050～0.075 mg/kg·d（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字：H20084514，批號：2304110），其中他克莫司血藥谷濃度為0.005～0.008 ng/L，每月復查谷濃度，根據結果調整劑量。2）醋酸潑尼松片1 mg/kg·d+注射用環磷酰胺（江蘇恒瑞股份有限公司，國藥準字：H32020856，批號：23061925）靜脈滴注1 g/月（根據尿蛋白緩解情況，激素逐漸減量），連續6 個月，其后每3 個月環磷酰胺靜脈滴注1 g，共2 次。治療期間每月復查生化指標及24 h尿蛋白，隨訪12 個月，抗PLA2R抗體定量分別于治療后3、6、12 個月檢測。

1.5 預后判斷

參考2021 年改善全球腎臟病預后組織指南標準（表1），對IMN患者進行預后判斷。

表1 IMN患者進行預后判斷依據

1.6 統計學方法

采用SPSS21.0 統計軟件進行統計分析，定量資料采用Shapiro-Wilk檢驗其正態性，服從正態分布的定量資料采用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，3 組間比較采用方差分析；不服從正態分布的定量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用例數（%）表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher精確概率；應用Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗評估不同初始血清抗PLA2R抗體水平患者治療效果。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、高血壓等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組基線資料比較[，n（%）]

表2 兩組基線資料比較[，n（%）]

注：*采用Fisher精確概率。

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2.2 血清抗PLA 2R 抗體診斷IMN 的價值分析

血清抗PLA2R抗體診斷IMN的ROC曲線顯示，其最佳截斷值為0.827，敏感性為84.6%，特異性為98.1%，曲線下面積為0.914（95%CI 0.846～0.983，P＜0.001）（圖2）。

圖2 血清抗PLA2R抗體診斷IMN的ROC曲線分析

2.3 兩組腎臟病理特點比較

兩組腎組織樣本電鏡下電子致密物沉積部位一致?？筆LA2R抗體陽性組腎小球硬化及慢性腎小管病變發生率高于抗PLA2R抗體陰性組。兩組腎組織IgG4 沉積及病理改變特點（腎小球系膜增生、急性腎小管病變、腎間質炎細胞浸等）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。納入的IMN患者中Ⅰ期28 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期4 例，兩組病理分期構成比差異無統計學意義（P＞0.05），免疫熒光均以IgG4 沉積為主（圖1）。

表3 兩組腎臟病理特點比較[n（%）]

2.4 血清抗PLA 2R 抗體水平與IMN 臨床預后的關系

與治療前比較，治療3、6、12 個月后兩組24 h尿蛋白定量均較低，ALB水平均較高（P＜0.05）；且與抗PLA2R抗體陰性組相比，抗PLA2R抗體陽性組同時間點（治療3、6、12 個月）的24 h尿蛋白定量較高，ALB水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組24 h尿蛋白定量與ALB水平比較[M（P25，P75），]

表4 兩組24 h尿蛋白定量與ALB水平比較[M（P25，P75），]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

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2.5 治療后兩組臨床緩解情況比較

在不同時間（治療3、6、12 個月后）抗PLA2R抗體陽性組臨床緩解率均低于同期抗PLA2R抗體陰性組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 不同治療時間兩組臨床緩解情況比較[n（%）]

2.6 IMN 患者預后分析

納入患者經12個月隨訪，K-M曲線顯示，初始血清抗PLA2R抗體陰性患者更易達到部分緩解（χ2=30.495，P＜0.001）（圖3）。

圖3 IMN患者初始血清PLA2R抗體水平與預后的K-M曲線分析

3 討論

磷脂酶A2（phospholipase A2，PLA2）分布在人體多個器官中，可與PLA2R結合形成免疫復合物，調節細胞增殖、活性因子分泌，在炎癥反應過程中發揮關鍵作用。IMN是一種自身免疫性疾病，PLA2R在IMN患者腎組織中過表達，誘發機體產生抗PLA2R抗體[8]。據報道，血清抗PLA2R抗體診斷IMN敏感性為52%～78%，特異性為97%～100%[9-11]；在健康人群及其他腎小球疾?。ㄈ鏘gA腎?。12-14]、系統性疾病患者中鮮少檢出，在狼瘡性腎炎為全陰性[15]。本研究通過回顧性分析IMN患者血清抗PLA2R抗體檢測發現，其最佳截斷值為0.827，敏感性為84.6%，特異性為98.1%，曲線下面積為0.914（95%CI 0.846～0.983，P＜0.001）。血清抗PLA2R抗體檢測對IMN的診斷價值較高。有研究[16-17]提出，在腎功能保留且無繼發性原因證據的患者中，血清抗PLA2R抗體檢測呈陽性可預測PLA2R相關IMN的組織診斷。腎活檢作為有創性檢查具有一定風險，甚至可并發大血腫，需要輸血、介入或手術止血等治療，導致部分患者接受度差，因此腎活檢在臨床應用中有一定局限性。血清抗PLA2R抗體在IMN患者具有較高敏感性及特異性，尤其對高齡、有腎活檢禁忌證（孤立腎、高風險出血者等）、拒絕腎活檢的患者具有無創性優勢，可作為有創性腎活檢病理診斷的替代或補充方式。

IMN患者的抗PLA2R抗體水平較正常人和非IMN患者明顯高，在相關研究[14，18]中也得到證實。IMN患者病理生理過程表現為腎小球足細胞靶抗原與循環中自身抗體（主要為IgG4）結合，形成自身免疫復合物，通過凝集素途徑激活補體，引發炎癥級聯反應，損傷足細胞，導致尿蛋白丟失[19]，形成大量蛋白尿。一項前瞻性隊列研究[20]對65 例IMN患者進行24 個月隨訪發現，抗PLA2R抗體陽性與抗PLA2R抗體陰性的IMN患者之間存在不同的臨床表型。本研究發現，與抗PLA2R抗體陰性組比較，抗PLA2R抗體陽性組24 h尿蛋白水平明顯較高，ALB明顯較低（P＜0.05）。也有研究[21]報道，抗PLA2R抗體與ALB無相關性，與本研究結果不同，考慮與納入的腎病綜合征患者臨床表型不同有關。此外本研究顯示，兩組在性別、年齡、Scr、BUN、TG等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。一項單中心回顧性研究[22]229 例IMN患者的臨床特征，發現抗PLA2R抗體陰性組ALB水平較高，且24 h尿蛋白、Scr和β2-微球蛋白水平低于抗PLA2R抗體陽性組；兩組在年齡、性別方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究通過比較IMN患者腎組織病理特點，發現抗PLA2R抗體陽性組腎小球硬化及慢性腎小管病變的發生率高于抗PLA2R抗體陰性組。而莊永澤等[21]發現，IMN患者抗PLA2R抗體陽性組與抗PLA2R陰性組腎小球硬化的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），這與本研究發現不同，可能與本研究患者年齡偏大、合并高血壓基礎病等因素有關。本研究發現，兩組腎組織IgG4 沉積、腎小球系膜細胞及基質增生、腎間質炎癥細胞浸潤、急性腎小管病變等病理改變差異無統計學意義（P＞0.05）。研究[22-24]發現，IMN患者抗PLA2R抗體陽性組與抗PLA2R抗體陰性組在病理分期構成比方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

Guo等[25]隨訪了42例IMN患者，發現抗PLA2R陽性患者臨床病程與抗體水平變化相關（ALB減少、蛋白尿增加與抗體滴度呈正相關），提示IMN患者臨床結局與抗PLA2R抗體有關。本研究發現，抗PLA2R抗體陽性組臨床緩解率低于抗PLA2R抗體陰性組，表明抗PLA2R抗體陽性患者臨床治療起效慢，治療緩解時間長，臨床總緩解率相對較低，提示IMN患者疾病進展與抗PLA2R抗體水平有關[26-28]。

多數IMN疾病進展緩慢，其轉歸結局與腎組織PLA2R抗原、血清抗PLA2R抗體水平、免疫抑制方案等多種因素有關[27，29-30]，對IMN免疫抑制治療的最佳時機和持續時間一直存在爭議，充分評估抗PLA2R抗體與預后的關系，可對免疫抑制治療介入的適宜時機和使用療程的決策提供參考依據，從而避免治療過度導致的不良反應[25，31]。本研究發現，初始血清抗PLA2R抗體陰性患者更易達到部分緩解，提示IMN患者抗PLA2R抗體水平對疾病預后有一定的預測作用，尤其對高齡、難以耐受使用免疫抑制劑相關不良反應的患者，可幫助臨床醫師在實際工作中衡量免疫抑制治療的利弊，選擇個體化治療方案。

本研究不足之處為樣本量較小，且為回顧性分析，血清抗PLA2R抗體檢測頻率不夠，隨訪資料及時間有一定局限性，使用不同的免疫抑制治療方案均可能影響結果準確性，后期將擴大樣本量，延長隨訪時間進一步研究。

綜上所述，IMN患者中血清抗PLA2R抗體陽性組與陰性組在病理上有一定差異?？筆LA2R抗體檢測對IMN有較高的敏感性和特異性，具有臨床診斷價值?？筆LA2R抗體水平與IMN疾病活動度相關，可作為IMN臨床預后判斷指標。