流產后關愛對早期人工流產后再次妊娠相關并發癥的影響

何 玲，劉佳敏，劉 藝

成都中醫藥大學附屬醫院（成都 610032）

隨著人們生活水平和理念的不斷變化，婚前性行為發生率逐年升高。部分年輕女性避孕意識淡薄，導致接受早期人工流產的女性人數居高不下[1]。早期人工流產是指妊娠14 周內通過人工方法終止妊娠的一種方式。早期人工流產的方式包括手術流產和藥物流產。近年我國平均每年接受人工流產的女性約900 多萬人[2]，其所帶來的近期或遠期并發癥，如吸宮不全、盆腔炎、月經改變、宮腔黏連、繼發不孕等，嚴重危害育齡期女性的身心健康，并加重社會經濟負擔。因此對進行早期人工流產的女性采取有效的醫療服務以保護其再生育能力及提高其再次妊娠的安全性具有重要意義。2002年世界衛生組織提出并推薦流產后關愛（post-abortion care，PAC）醫療服務流程，并建議流產后女性再次受孕時間為6個月后[3-4]。目前臨床關于流產后經規范PAC管理，短期內再次妊娠是否增加妊娠并發癥的研究較少，因此本研究通過比較接受PAC管理的早期人工流產患者不同妊娠間隔時間妊娠相關并發癥及不同流產方式后相關并發癥發生情況的差異，為流產后選擇再次妊娠的時機提供臨床參考及理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022 年1—12 月于成都中醫藥大學附屬醫院行早期人工流產后再次妊娠的患者300例為研究對象。納入標準：1）孕周＜14 周，流產后有生育要求者；2）年齡20～40 歲，無早發性卵巢功能不全者；3）接受PAC管理流程，隨訪可靠，依從性較好者；4）無再次妊娠禁忌者。排除標準：1）夫妻雙方有遺傳疾病或通過輔助生殖技術妊娠者；2）終止妊娠后近期無再次妊娠需求者；3）有使用短效避孕藥禁忌者；4）既往有剖宮產瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、多次剖宮產史、異位妊娠等不良孕產史；5）1 年內曾行剖宮產或子宮相關手術者；6）流產后因各種原因繼發不孕者；7）患有嚴重的心血管系統、肝腎、內分泌疾病等影響再生育者；8）隨訪依從性差者。妊娠間隔是指前次分娩結束至下次妊娠開始的時間間隔[5]。根據再次妊娠間隔時間不同，將研究對象分為近期妊娠組（間隔時間≤6個月）和遠期妊娠組（間隔時間＞6個月）。近期妊娠組患者94 例，其中手術流產者51 例，藥物流產者43 例；遠期妊娠組患者206 例，其中手術流產者102 例，藥物流產者104 例。兩組年齡、孕次、產次、人流次數等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

注：與近期妊娠組的手術流產比較，*P＞0.05；與近期妊娠組的藥物流產比較，#P＞0.05。

?

1.2 方法

對所有行早期人工流產的患者進行規范PAC管理，整個流程均由正規培訓過的PAC門診醫師及護士完成：1）分別在術前詳細詢問病史，介紹早期人工流產注意事項、并發癥，對術后避孕方式的選擇提出合理化建議；2）術后再次跟患者溝通流產后的注意事項，因患者近期有生育要求，故提出促進術后快速康復及子宮內膜修復方案的建議。選擇藥物流產的患者服用米非司酮（商品名：紫竹，華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字號：H10950003，生產批號：43221107，規格：25 mg×6 片/盒）50 mg/d，連服3 d，第3 天服用米非司酮后同時口服米索前列醇（商品名：華典，武漢九瓏人福藥業有限責任公司，國藥準字號：H20073696，生產批號：42230203，規格：0.2 mg×3片/盒）0.6 mg。選擇手術流產或藥物流產不全需行清宮術者，其手術均由同1 名醫師操作，術前常規口服抗生素預防感染（藥物流產宮內感染概率極低，故不常規應用抗生素預防感染）[6-7]；術中把控好負壓吸引的壓力及操作時間，在規定的壓力范圍內（400～500 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）操作[8]。藥物流產妊娠產物排出當天及手術流產當日即開始口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（每片含屈螺酮3 mg，炔雌醇0.02 mg）（商品名：優思悅，進口藥物注冊證號：H20140972；德國Bayer Weimar GmbH und Co.KG，生產批號：KTOJ37T，規格：28 片/盒）1 次/d，1 片/次，連續治療28 d為1 個周期，共3 個周期。分別在流產后1、3、6、12個月隨訪患者情況。因研究對象近期均有生育需求，故在術后恢復3次月經周期后鼓勵患者自然受孕。

1.3 觀察指標

1.3.1 妊娠相關并發癥 比較兩組早期妊娠自然流產、稽留流產、先兆流產的發生率及孕中晚期低體重兒、前置胎盤、胎盤黏連、產后出血的發生率；兩組手術流產和藥物流產的總發生率。

1.3.2 不同流產方式后相關并發癥 分別比較手術流產及藥物流產后宮腔黏連、盆腔炎發生率及經量恢復正常比率、術后陰道流血時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料采用（）描述，兩組間比較采用t檢驗；定性資料采用例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組妊娠相關并發癥發生率比較

兩組妊娠并發癥主要為早孕期自然流產、稽留流產、先兆流產及孕中晚期低體重兒、前置胎盤、胎盤黏連和產后出血，近期妊娠組手術流產和藥物流產并發癥總發生率21.57%、23.26%與遠期妊娠組手術流產和藥物流產妊娠并發癥總發生率29.41%、24.04%比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組妊娠相關并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 不同流產方式后相關并發癥發生率比較

手術流產術后陰道流血時間為（5.96±1.31）d，術后經量恢復正常比率和宮腔黏連、盆腔炎的發生率分別為89.54%、3.27%、3.92%；藥物流產后陰道流血時間為（6.14±1.27）d，術后經量恢復正常比率和宮腔黏連、盆腔炎的發生率分別為87.75%、2.04%、2.72%；兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同流產方式后相關并發癥發生率比較[，n（%）]

表3 不同流產方式后相關并發癥發生率比較[，n（%）]

?

3 討論

PAC是根據世界衛生組織指南規定，以流產并發癥醫療服務及流產后計劃生育、生殖健康綜合服務為核心的一種標準化醫療服務流程[9]。目前PAC已得到醫務工作者普遍認同并在我國廣泛開展，已成為國內外計劃生育與生殖健康優質服務中的重點項目[10]。早期人工流產近期并發癥（吸宮不全、盆腔炎、內膜損傷、宮腔黏連等）和遠期并發癥（繼發不孕、不良妊娠結局等）均可增加再次妊娠的不良妊娠結局風險[2]。但部分女性流產后仍對避孕知識了解甚少，這可能是導致患者重復流產、繼發不孕的重要原因之一。目前PAC為患者提供全面的生殖保障服務，且可改善流產后女性的心理健康狀況[11]，是保護生殖健康及再生育能力的關鍵環節。對于流產后仍有生育計劃的女性，再次受孕時間一般推薦為6 個月后[4]，可能原因為子宮內膜修復需要一定時間[12]。但隨著PAC的大力推廣，女性生殖健康知識的認知水平得到較大提高，女性再生育能力得到一定程度的保護，因此其生育功能可迅速恢復[13]。對于近期再生育愿望比較迫切的女性，流產后經PAC規范管理后，推薦再次妊娠間隔時間的研究較少，故本研究旨在比較早期人工流產經規范PAC管理后，不同間隔時間再次妊娠相關并發癥及不同流產方式后相關并發癥發生率的差異，進一步研究PAC對流產后再生育安全性的影響。

本研究對流產后患者進行PAC管理，終止妊娠即刻開始口服優思悅，觀察不同間隔時間再次妊娠相關并發癥的總發生率。結果顯示，早期人工流產后兩組早期妊娠自然流產、稽留流產、先兆流產及孕中晚期低體重兒、前置胎盤、胎盤黏連、產后出血的總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在規范PAC管理流程基礎上，即使女性在流產后短期內再次妊娠（≤6 個月），并沒有增加早期妊娠和孕中晚期相關并發癥的總發生率，這可能與PAC流程管理后女性身心得到快速恢復，為再次妊娠奠定良好的基礎有關。由此可見，流產后規范PAC管理或可縮短女性再次妊娠的間隔時間，本研究亦為早期人工流產后女性選擇再次妊娠的時機提供了理論依據。

手術流產及藥物流產不全的宮腔操作均可造成子宮基底層損傷[14]。藥物流產后陰道出血時間長、繼發感染等亦可造成子宮內膜損傷，甚至引起宮腔黏連[15]。流產后口服短效避孕藥能促進子宮內膜修復，從而降低宮腔黏連發生率[16-17]，其原因在于短效避孕藥由雌孕激素配伍構成，其中雌激素能加速子宮內膜及宮頸管黏膜修復，孕激素有助于宮頸黏液栓的形成，二者協同作用能短期內抑制卵巢排卵，讓卵巢充分休息，減少宮腔內炎癥反應，進而使流產后的子宮得到更好恢復[18]。張燁[19]研究表明，人工流產術后口服短效避孕藥較雌孕激素序貫應用能更好促進子宮內膜及機體修復。故本研究患者手術流產或藥物流產后即刻口服短效避孕藥優思悅，短暫避孕的同時有助于子宮內膜修復。本研究早期人工流產經規范PAC管理，手術流產術后陰道流血時間為（5.96±1.31）d，術后經量恢復正常比率及宮腔黏連、盆腔炎的發生率分別為89.54%、3.27%、3.92%；藥物流產后陰道流血時間為（6.14±1.27）d，術后經量恢復正常比率及宮腔黏連、盆腔炎的發生率分別為87.75%、2.04%、2.72%，兩組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），與張燁[19]、沈湖[20]研究結果一致，這可能與炔雌醇可改善子宮血液循環、減少術后創面接觸時間，屈螺酮能加速蛻膜組織萎縮、促使其排出體外等因素有關。故PAC能減少流產后相關并發癥發生率，對流產后女性生殖健康的提升及再生育能力的保護具有積極意義。

綜上所述，早期人工流產患者應進行規范PAC管理，對近期有生育要求的女性可鼓勵其積極配合PAC管理流程，流產后3～6 個月可積極備孕。但本研究妊娠并發癥觀察指標較少，觀察時間較短，且樣本量較小，可能影響結果的準確性和可靠性，今后尚需在研究中擴大樣本量，并延長隨訪時間，進一步探索女性流產后再次妊娠的相關安全性。