新生兒社區獲得性呼吸道感染診療路徑單中心實踐研究

黃鴻眉 徐晨光 黃海波 薛銀 易艷芝

新生兒呼吸道感染是新生兒病房常見病,病原體可來自于宮內感染、產時感染和生后感染等不同時期。新生兒免疫抵御能力低下,細菌性感染容易發生嚴重播散性感染。社區獲得性呼吸道感染是指原本健康的新生兒在院外獲得感染的呼吸道感染性疾病,這部分患兒的病原體分布、診斷治療及感染控制具有不同特點。本研究回顧分析本中心2014年1月至2015年12月期間新生兒病房收治的社區獲得性呼吸道感染住院患兒的臨床資料,分析其臨床特點及病原學分布,探討本中心臨床診療指南對于規范新生兒呼吸道感染用藥及疾病轉歸的影響。

對象與方法

一、研究對象

研究對象為本院新生兒中心2014年1月—2015年12月期間所有符合研究標準的住院患兒。納入標準:(1)生產后無呼吸道癥狀表現,產后病房健康出院;(2)再次以呼吸道癥狀為首發癥狀收入院;(3)主要診斷為呼吸道感染。排除標準:(1)明確診斷患有先天性免疫缺陷的患兒;(2)懷疑為宮內感染和產時感染的新生兒肺炎患兒;(3)新生兒呼吸窘迫綜合征和先天性呼吸道發育異?；純?。共收集到符合納入標準病例49例,所有患兒的診斷標準及診療過程參照本中心診療常規標準。

二、方法

1.所有患兒入院后遵循本中心呼吸道感染診療常規中的抗感染流程:(1)懷疑為呼吸道細菌感染的患兒,在2 h內開始采取經驗性抗生素治療(留取細菌培養標本后);(2)臨床認為呼吸道細菌感染可能性小的患兒給予對癥支持治療。根據病情選擇痰液、血液、尿液、腦脊液等標本進行細菌培養,采集鼻咽拭子進行病毒病原體檢測。經驗性抗生素選擇方案:抗生素選擇依據檢驗科提供的細菌檢出菌株排名和藥敏實驗結果(參考全院報表和新生兒病房報表),每季度調整一次。早期新生兒(日齡1～7 d)常規選擇氨芐西林他唑巴坦;晚期新生兒(日齡大于7 d)常規選擇阿莫西林克拉維酸鉀;此外,可以根據院外使用抗生素情況及藥敏試驗經驗性選用抗生素。根據病情選用3%高滲鹽水霧化、沙丁胺醇霧化及吸氧、呼吸支持等對癥支持治療措施,根據臨床癥狀和病原體結果選擇應用呼吸道隔離措施。

入院后72 h內根據病原體結果及感染指標調整抗生素使用方案:(1)明確病原體者,根據藥敏結果及臨床治療效果開始、更換或停用抗生素,敏感抗生素足療程治療;(2)未明確病原體者,連續3 d監測非特異性感染指標(白細胞、C反應蛋白等)及臨床癥狀,選擇性復查病原體。對于入院即開始抗生素治療者,如果有細菌感染相關證據,臨床表現支持細菌感染,繼續抗感染治療;72 h內未找到細菌感染證據,臨床表現不支持細菌感染,停用抗生素。

2. 分組:本研究根據病原體檢測結果將研究對象分為病毒感染組(包含單純呼吸道病毒感染患兒和呼吸道病毒感染合并細菌定植的患兒)、細菌感染組(包括呼吸道細菌感染患兒,呼吸道病毒合并細菌感染患兒及呼吸道病毒合并其他部位細菌感染患兒)和未找到病原體感染組,分析新生兒呼吸道病毒和細菌單純或合并感染的臨床表現和診療方案的不同特點,及其對診療效果、感染控制及住院天數的影響。

3.影像學檢查:因懷疑新生兒肺炎,所有患兒完善胸片X線攝片檢查(包括外院及本院檢查),住院期間根據病情選擇是否胸片檢查,必要時進一步完善胸部CT及心臟超聲等檢查。

4. 微生物學檢測方法:(1)痰培養、尿培養、腦脊液培養。采用法梅里埃公司的VITEK2-COMPACT全自動細菌鑒定儀和美國BD公司的Phoenix-100全自動細菌鑒定儀和成套的生化手工鑒定試劑(江門凱林公司)進行病原體鑒定。(2)血培養。采用法國梅里埃公司的BACT/ALERT 3D全自動血培養儀培養;血培養陽性則從報警的血培養瓶進行轉種,做初步鑒定和藥敏,轉種18～24 h后,針對培養出的細菌做鑒定和藥敏。(3)藥敏實驗及質控。藥敏實驗應用英國OXOID的藥敏紙片和法國梅里埃公司的藥敏紙片(K-B法和E-test法),藥敏紙片每周做一次質控,平板和細菌鑒定卡分批抽樣質控。(4)鼻咽分泌物呼吸道7種病毒抗原檢測。呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A和B型、副流感病毒1～3型,病毒抗原檢測采用直接免疫熒光法(DFA),試劑盒由Diagnostic Hybirds公司提供。尿液標本中肺炎鏈球菌抗原快速檢測采用美國BinaxNow的肺炎鏈球菌抗原檢測試劑盒(膠體金法),血液肺炎支原體抗體檢測試劑盒由湖南圣湘科技有限公司提供,百日咳桿菌DNA標本外送廣州金域檢驗公司檢測。

三、 統計學處理:收集培養結果及臨床相關數據,采用SPSS統計軟件進行數據處理。連續變量組間比較采用t檢驗,計數資料用百分比(%)表示,組間比較應用Fisher確切概率計算,以P<0.05為有統計學差異。

結 果

一、一般資料

符合標準的研究對象共49例,其中男性患兒27例,女性患兒22例;足月兒47例,早產兒2例;日齡(18.2±8.1)d;合并先天性心臟病(室間隔缺損)2例,合并新生兒高膽紅素血癥2例;住院期間母乳喂養比例91.8%。

二、病原學分析

49例患兒均完善痰培養和呼吸道病毒檢測。在49例患兒中,臨床醫生根據臨床癥狀和診療流程,32例(65.3%)送檢血培養,22例(44.9%)送檢肺炎鏈球菌檢測,11例(22.4%)送檢肺炎支原體檢測,2例(4.1%)送檢百日咳桿菌檢測,3例(6.1%)送檢腦脊液檢測及培養。其中僅有1例呼吸道金黃色葡萄球菌感染的患兒合并有血培養和腦脊液培養金黃色葡萄球菌陽性,診斷為金黃色葡萄球菌肺炎合并敗血癥和腦膜炎,其余病例的上述病原體檢測無陽性發現。見表1。

表1 病原學檢測結果分析[(例,%)]Table 1 Analysis of pathogenic test results [(n,%)]

三、臨床特點

49例患兒均有不同程度呼吸道癥狀表現,根據不同病原體感染結合臨床進行分組來分析其臨床特點,發現各組患兒均以咳嗽、氣促、嗆奶、吐奶為主要癥狀,病毒感染組與細菌感染組的患兒相比,出現發熱癥狀的比例較少(23.1%vs60.0%,P=0.053)。發病季節除流感病毒和副流感病毒的發病集中在1～3月之外,呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)感染、呼吸道細菌感染和其他患兒發病無明顯季節特征。病毒感染組中76.9%的患兒能夠提供患病前陽性接觸史,高于細菌感染組的30.0%(P<0.05)。細菌感染組有2例呼吸道陽性接觸史患兒合并呼吸道合胞病毒感染。從影像學表現特點來看,細菌感染組中70.0%的患兒以單側或雙側肺部滲出性病變表現為主,僅2例胸部X線無異常;病毒感染組患兒肺部影像學表現多樣,部分可無異常發現(19.2%),也可表現為肺紋理增粗(46.2%)和肺部滲出性病變(34.6%)。見表2。

表2 臨床特點、診療過程及疾病轉歸的分組比較 [(例,%)]Table 2 Comparison of clinical characteristics,diagnosis& treatment,and prognosis [(n,%)]

四、治療與轉歸

所有研究對象根據診療指南選擇治療方案,44.9%(22/49)的患兒住院過程中未使用抗生素,28.6%(14/49)的患兒在72 h內未找到感染證據停用抗生素,治療用抗生素的使用率為26.5%(13/49)。所有病例均好轉或治愈出院,僅有1例患兒出院后7 d內再次住院,再入院原因為先天性心臟病合并肺炎和心力衰竭。本院感控組對單純性呼吸道病毒感染患兒全部采用呼吸道隔離措施,而較少針對細菌感染和其他不明病原患兒進行呼吸道隔離(分別占40.0%和7.7%)。據感控組統計,研究期間本中心未發生呼吸道病毒院內感染事件。

分組分析顯示,呼吸道病毒感染組治療用抗生素使用率為0,38.5%(10/26)患兒在未明確感染情況使用抗生素,72 h內按診療規范停用,與細菌感染組100%使用治療用抗生素有顯著差異。病毒感染組治療上主要應用3%高滲鹽水霧化(84.6%)和沙丁胺醇霧化(15.4%),分別高于細菌感染組40.0%和10.0%的比例。各組的重癥病例均采用了吸氧支持治療,各組病例中需要NICU監護治療的病例比例無統計學差異(11.5%vs.20.0%,P>0.05)。早產兒和有先天性心臟病的患兒更易出現重癥表現,需要NICU監護治療。各組間住院天數的比較,細菌感染組的患兒住院時間明顯長于病毒感染組(P<0.05)。見表2。

討 論

新生兒呼吸道感染是新生兒期的常見疾病,由于新生兒的免疫功能低下,常合并心肌炎、腦炎等其他器官功能損害[1]。病原學的精準診斷,抗生素的合理使用,給予必要的防護、隔離,有利于防止病原體爆發、流行,為新生兒病區的感染防控提供有力的支持和幫助[2]。研究發現80%以上的嬰幼兒社區獲得性呼吸道感染由病毒導致[3],近年國內也有大量研究報道了新生兒病房呼吸道病毒感染[4]。本研究探討新生兒呼吸道感染臨床抗感染診療指南在本中心的規范應用及感染控制效果。

本研究分析了本院新生兒呼吸道感染病原體構成,發現呼吸道病毒感染的檢出率為59.2%(29/49),呼吸道細菌感染的檢出率為18.4%(9/49),呼吸道病毒合并細菌感染檢出率4.1%(2/49)。國外有研究報道,新生兒感染性肺炎中呼吸道合胞病毒的檢出率約44.4%,和本研究的數據基本接近[5]。國內大多數報道病毒感染在新生兒呼吸道感染的比例約為20%～30%[6-7]。由于呼吸道合胞病毒感染導致的免疫損傷,為細菌定植提供機會,國內外均有文獻報道,呼吸道合胞病毒感染容易合并細菌感染和細菌定植,國外數據顯示合并細菌感染率為43.6%,最常見為金黃色葡萄球菌[8-9]。本研究也發現23.8%(5/23)呼吸道合胞病毒感染患兒金黃色葡萄球菌培養陽性,其中包括2例呼吸道定植,2例肺部感染和1例尿路感染。大多數研究表明,除了合并細菌感染或免疫缺陷,抗生素使用對病毒感染并無有效臨床價值[10],國外學者也報道常規抗生素治療并不能使呼吸道合胞病毒感染患兒受益[11]。但是由于新生兒群體的特殊性,對于新生兒呼吸道感染,積極選擇敏感抗菌藥物控制感染,延緩細菌耐藥性的產生,控制多重耐藥菌在病房的傳播至關重要,因此,抗生素的選擇、引入和撤退需要符合有效性、安全性和醫療經濟學等原則。本中心常規抗生素選擇依據參照檢驗科提供的細菌檢出菌株排名和藥敏實驗結果(參考全院報表和新生兒病房報表),選擇常見感染細菌的敏感抗生素,抗生素的選擇每季度回顧和調整。

本研究統計了研究對象按照臨床抗感染診療流程接受治療的情況,總體上治療用抗生素的使用率為26.5%,部分懷疑感染的患兒經驗性應用抗生素治療,同時積極尋找感染病原體,觀察臨床癥狀及感染指標,72 h內未找到明確感染證據,臨床癥狀不提示感染的,及時停用抗生素。結果顯示,病毒感染組均未應用抗生素治療超過72 h,而未找到病原體感染證據的患兒中,也僅有23.1%選用治療用抗生素,大部分呼吸道病毒感染的患兒選擇應用了3%高滲鹽水或沙丁胺醇霧化治療改善呼吸道癥狀。這樣的診療方案并未導致患兒的病情加重,重癥患兒的吸氧治療、需要NICU監護支持率維持在較低水平,各組患兒均達到治愈或好轉出院。隨訪結果顯示,呼吸道病毒感染組和細菌感染組均無患兒在7 d內再入院,未找到病原體的患兒中僅有1例因為先天性心臟病和呼吸道癥狀7 d內再入院治療。研究結果提示社區獲得為主的新生兒呼吸道感染應用規范的診療方案有助于減低抗生素的應用比例和時間,規范抗生素的使用,避免不適當的抗感染治療導致新生兒體內微生態環境紊亂,從而引發院內獲得性耐藥菌感染的風險,延長住院時間,再發感染等不良后果。但是,診療過程中需要重視早產兒、合并先天性心臟病等其它基礎疾病的患兒,這類患兒的呼吸道病毒或細菌感染容易發生嚴重的臨床癥狀及并發癥[12]。

研究顯示,76.9%呼吸道病毒感染的患兒患病前均有呼吸道感染病人接觸史,國內一項研究也報道了呼吸道合胞病毒感染的患兒中有68.3%存在呼吸道感染患者接觸史[9]。呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等呼吸道病毒感染的傳染性較強,容易發生院內感染,對住院新生兒造成嚴重威脅[13]。因此,減少與呼吸道病人接觸是預防呼吸道合胞病毒感染的關鍵。除藥物治療外,所有呼吸道病毒感染的患兒在院內均給予呼吸道隔離,并且對所有患兒的父母進行健康教育。雖然本中心實行全開放性新生兒病房,但研究期間未發生呼吸道病毒院內感染,低于國內報道水平[14]。呼吸道隔離措施和健康教育也有利于縮短住院時間,本研究中病毒感染組的住院治療時間低于細菌感染組,也低于國內報道呼吸道合胞病毒感染的平均住院時間[4]。有研究顯示,呼吸道合胞病毒感染癥狀完全消失大多需要約10 d左右,本研究中呼吸道病毒感染的部分患兒出院時尚有輕微咳嗽癥狀,但開放式病房的呼吸道隔離措施和健康教育幫助了父母正確護理新生兒和了解疾病病程,有利于縮短住院時間,節約醫療資源,減少父母的焦慮,降低再感染率和再入院率。

由于僅回顧分析了本中心的數據資料,無不同診療方案之間的配對分析數據,只能與國內外其它新生兒中心報道的數據作初步比較,故本研究存在一定局限性。研究小組將繼續收集數據,不斷完善不同時間段的數據進行對比,以及開展多中心的數據比較研究,為臨床診療提供更多的循證醫學證據。