陰道超聲下輸卵管積水最大直徑對體外受精胚胎移植結局的影響

莫馥華 莫似恩 李潔

輸卵管性不孕占女性不孕癥的30%～40%,輸卵管積水是其中最嚴重的損害,占輸卵管性不孕因素的10%～30%[1]。輸卵管積水會對體 外 受 精-胚 胎 移 植(in vitro fertilization-embryotransfer,IVF-ET)產生不良影響,已成為各生殖專家的共識。但是隨著超聲儀器的更新換代,超聲能發現更加細小的病變,對于首次進行IVF-ET的患者是否只要超聲發現輸卵管積水就應該進行預處理,輸卵管積水的量達到多少才需要預處理是本文研究的關鍵。

對象與方法

1.研究對象:回顧性分析2015年9月—2020年12月在廣西壯族自治區生殖醫院首次因盆腔輸卵管因素行常規體外受精/卵胞漿內單精子注射(in vitro fertilization-embryo/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)治療的不孕患者作為研究對象,其促排卵方案均為長方案或拮抗劑方案。病例納入標準:年齡小于40歲,基礎卵泡刺激素(basal follicle stimulating hormone,bFSH)小于10 IU/L。排除條件:子宮腺肌癥,嚴重子宮內膜異位癥(III-IV期),子宮畸形,宮腔粘連,輸卵管已結扎或者已切除者。

2.經陰道超聲檢查:所有病例均由主治醫師以上級別超聲科醫師進行檢測,研究組為促排卵過程至少兩次超聲發現存在輸卵管積水,且HCG日超聲確定存在輸卵管積水,根據HCG日陰道超聲下可見輸卵管積水最大直徑做為分組指標(若為雙側輸卵管積水則取經線較大的一測)分為4組,積水≤20 mm 組(n=155),20 mm<積水≤40 mm組(n=215),40 mm<積水≤60 mm組(n=200),積水>60 mm組(n=197),對照組為促排卵過程中超聲均未發現輸卵管積水組(n=200)。

3.治療方案:所有病例均采用黃體期長方案或拮抗劑方案行控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS)治療,根據本院移植策略,選擇取卵后第3天或第5天行胚胎移植。移植后給予黃體酮膠囊300 mg/d口服及安琪坦200mg/天陰道用藥進行黃體支持。于胚胎移植后14天抽血檢查β-HCG值,β-HCG>20 mIU/mL為生化妊娠,移植后28天行陰道超聲檢査宮內可見孕囊為臨床妊娠。

4.觀察指標:①一般指標:年齡、不孕年限、體重指數(body mass index,BMI)、竇卵泡數(antral follicle count,AFC)、bFSH;②控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation,COS) 參數及實驗室指標:長方案占比、Gn天數、Gn總量、HCG日子宮內膜厚度、獲卵數、MII卵數、正常受精數、優質胚胎數、移植胚胎數、移植D3胚胎占比;③臨床指標:生化妊娠率(生化妊娠周期數/總周期數×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/總周期數×100%)、著床率(孕囊數/總移植胚胎數×100%)、活產率(活產分娩周期數/總周期數×100%),異位妊娠率(異位妊娠周期數/總周期數×100%),生化妊娠流產率(生化妊娠流產周期數/生化妊娠周期數),臨床妊娠流產率(臨床妊娠流產周期數/臨床妊娠周期數×100%)。

5.統計學方法

結果

1.各組患者一般資料比較:各組年齡、不孕年限、BMI、AFC、bFSH與對照組比較差異無統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

2.各組患者治療經過比較:各組患者長方案占比、Gn總量、Gn天數、HCG日內膜厚度、獲卵數、MII卵數、2PN數、優胚數、移植D3胚胎占比差異均無統計學意義(P>0.05),移植胚胎數40 mm<積水≤60 mm組比無積水組多且差異有統計學意義(P<0.05),其余各組移植胚胎數與無積水組比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 各組患者治療經過比較,n(%)

3.各組患者移植結局比較 各組與無積水組比較生化妊娠率、臨產妊娠率、胚胎著床率、活產率隨著積水增加程逐漸下降趨勢,生化妊娠率、臨產妊娠率、胚胎著床率、活產率積水>60 mm組與無積水組差異有統計學意義(P=0.001、0.002、0.007、0.004,P<0.05)。異位妊娠率各組與無積水組比較有增加趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05),生化妊娠流產率各組均較無積水組高,積水>60 mm組與無積水組比較差異有統計學意義(P<0.05),臨床妊娠流產率積水>60 mm組比無積水組高,但差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 各組患者臨床結局比較[n(%)]

討論

隨著盆腔感染的日益流行,輸卵管因素不孕成為輔助生殖助孕最常見的病因之一[2]?；颊哌M行IVF-ET助孕的最主要目的是要獲得成功的活產,取決于許多因素,包括年齡、卵巢儲備、不孕因素和生殖中心特異性成功率。本回顧性研究表明,在IVF-ET周期開始時就存在輸卵管積水的患者,著床率、臨床妊娠率、活產率隨著積水量增加呈下降趨勢,當積水量達到40 mm以上時著床率、活產率、生化妊娠流產率下降趨勢明顯,但差異沒有統計學意義,當積水量達到60 mm 以上時著床率、臨床妊娠率、活產率、生化妊娠流產率差異均有統計學意義。

本研究與很多文獻結果一致,輸卵管積水對IVF-ET助孕患者的著床率和活產率有負面影響[3-5]。有研究認為輸卵管積水的女性著床率和懷孕率較低,這是由于機械和化學因素的結合破壞了子宮內膜環境,也有研究表明輸卵管積水可能對精子活力和胚胎有直接的毒性作用,輸卵管結扎術后輸卵管積水復發不影響IVF/ICSI的結局,表明輸卵管積水對妊娠的不良影響可能不是由于炎癥通過淋巴循環或血液循環傳播所致[6-7]。此外,輸卵管內液體增多可能改變子宮內膜容受性導致著床率下降,子宮內膜容受性窗口在胚胎著床過程中起著至關重要的作用,觸發了來自子宮內膜和囊胚的多種反應[8]。輸卵管積水可影響同源框A10(homeobox A10,HOXA10)基因的表達,HOXA10是一個蛋白質編碼基因,在指導胚胎發育和著床中起著重要的作用[9-10]。HOXA10在輸卵管積水患者中的表達明顯低于正常生育婦女,輸卵管切除術導致子宮內膜HOXA10表達增加15倍[11]。目前的研究表明,輸卵管積水患者體內HOXA10基因表達減少可能是IVF-ET著床率下降的分子機制,輸卵管切除術可恢復子宮內膜HOXA10的表達,提高IVF-ET的著床率。

一項 Meta分析顯示,5 592例因輸卵管因素行IVF-ET患者(包括1 004 例患有輸卵管積水,4 588例患有輸卵管不孕癥而沒有輸卵管積水),輸卵管積水患者的臨床妊娠率和活產率顯著降低,而流產率則增加了一倍[12]。與本研究生化妊娠流產率在積水>60 mm組增加且有統計學意義結果一致,而本研究臨床妊娠流產率在積水>60 mm組有增加趨勢,但是沒有統計學差異,主要原因可能為樣本量太少,也有可能是醫學技術不斷發展,目前保胎技術日漸成熟的原因,有待更大樣本前瞻性研究來驗證。

大多數先前發表的文獻都是在IVF-ET治療周期開始前,根據子宮輸卵管造影或腹腔鏡手術評估來確定輸卵管積水人群。在本研究中,只納入了那些在超聲上有單側或雙側輸卵管積水的患者,并將它們按照超聲測量積水的直徑來分組與對照組超聲檢查沒有輸卵管積水的患者進行對比。由于其他更敏感的檢測輸卵管積水的方法(子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查)在本研究中沒有特別使用,因此輸卵管積水患者的總人數可能被低估,特別是輸卵管少量積水的患者。國外研究基于超聲診斷輸卵管積水對IVF-ET結局的影響,發現與對照組相比,輸卵管積水患者著床率和活產率明顯降低[13-14]。而本研究由于對輸卵管積水進行了量化,積水≤60組著床率和活產率與對照組相比有下降趨勢,但差異沒有統計學意義,只有在積水>60 mm組著床率和活產率與對照組比較差異有統計學意義。本研究優勢在于在超聲診斷輸卵管積水的基礎上將積水進行量化,結果表明只有在輸卵管積水達到一定量時才會對IVF-ET著床率和活產率產生影響,以此指導臨床醫生在沒有進行腹腔鏡檢查僅有超聲發現輸卵管積水時,哪些患者需要在IVF周期前進行預處理。另外本研究也有局限性,本研究是一項回顧性研究,樣本選擇可能存在偏差,且數據僅來自一個生殖中心。雖然經陰道超聲掃描診斷輸卵管積水,其診斷符合率有報道高達94.9%,但也仍有假陽性的例子[15]。

綜上所述,陰道超聲下可見輸卵管積水未經處理對妊娠結局產生不良影響,輸卵管積水的直徑越大對胚胎移植臨床結果的影響就越大,當積水直徑大于40 mm時應該高度關注,當積水直徑大于60 mm 時強烈建議先行預處理后再行胚胎移植術。