自然周期凍融胚胎移植日血清雌二醇、孕酮水平對妊娠結局的影響

徐書凝 賈珠 張寧

自然周期凍融胚胎移植(natural cycle frozen embryo transfer,NT-FET)與激素替代周期凍融胚胎移植(hormonal replacement therapy frozen embryo transfer,HRT-FET)活產率相似[1]。自然周期簡便經濟,現已成為規律排卵人群的首選內膜制備方案。HRT-FET完全由人工構建,已有大量關于其移植前后血清激素水平對妊娠結局影響的研究,但尚無統一結論。多數研究認為移植日或移植前一日過低的血清孕酮水平[2-4]及黃體酮給藥日過高的血清雌二醇水平[5-6]會對HRT-FET妊娠結局產生不利影響,也有少量研究同時發現移植日過高的血清孕酮水平也會對HRT-FET妊娠結局產生不利影響[7-8]。

與肌肉注射相比,黃體酮陰道用藥后子宮內膜局部的孕酮水平更高[9],現常用于黃體功能完全由人工替代的HRT-FET,但無法準確估計其進入體循環的比例[9]?；诖?繼續研究HRT-FET移植日血清孕酮水平對妊娠結局的影響對臨床工作的指導意義不大。價格低廉的黃體酮注射液是NT-FET制備內膜的合適選擇。黃體酮肌肉注射后直接進入體循環,血清孕酮水平可較準確的反映子宮內膜孕酮水平,但當前NT-FET移植日血清雌二醇、孕酮水平對妊娠結局的影響研究尚不多。為能對臨床工作給予更多指導,本研究旨在探討NT-FET移植日血清雌二醇、孕酮水平對妊娠結局的影響。

對象與方法

一、對象

選取2019年5月至2021年5月于本院生殖中心NT-FET移植第三天卵裂期胚胎的不孕癥患者共503個周期的臨床資料。納入標準:年齡21～40歲;胚胎來自夫婦本人的卵母細胞及精子。排除標準:多囊卵巢綜合征;免疫異常;子宮解剖形態異常;子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥;子宮內膜炎、子宮內膜息肉;存在改變宮腔形態的子宮肌瘤;薄型子宮內膜;夫婦染色體異常;合并高泌乳素血癥、糖尿病、甲功異常等內分泌疾病及重大內外科疾病。

二、方法

1.臨床方案:所有患者于月經周期第9天開始每日B超監測卵泡發育情況,于排卵日開始予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司)20 mg im qd×3 d,排卵后第3天進行卵裂期胚胎移植,至多移植2枚胚胎,若排卵日內膜厚度<7 mm 則取消移植。移植當日上午7點半于本中心檢驗室使用雌二醇測定試劑盒、孕酮測定試劑盒通過連續兩步酶免法進行血清E2、P水平測定,使用UniCel Dex 800 Access免疫分析儀進行分析。雌二醇測定范圍為0～5 400 pg/mL,孕酮測定范圍為0.1～40 ng/mL。移植后于移植日始予地屈孕酮片(雅培貿易有限公司)20 mg po qd 支持黃體功能,移植后35d B超下見宮腔內胎心搏動為臨床妊娠,繼續黃體支持至妊娠12周。

2.胚胎評分:按Peter卵裂期胚胎評分系統評估卵裂期胚胎質量。I級:卵裂球大小均勻,形狀規則,透亮,碎片<10%;II級:卵裂球稍不均勻或形狀稍不規則,胞質有顆?，F象,碎片在10%～20%之間;III級:卵裂球明顯不均勻或形狀明顯不規則,胞質有顆?，F象,碎片在20%～50%之間;IV級:卵裂球嚴重不均勻或形狀嚴重不規則,胞質有顆?，F象,碎片>50%。將I級胚胎定義為優質胚胎,II級胚胎定義為可用胚胎。

3.研究指標:主要指標是活產率,活產率=有至少一個活嬰分娩的周期數/移植周期數×100%;次要指標是臨床妊娠率,臨床妊娠率=有臨床妊娠的周期數/移植周期數×100%。

4.統計方法:使用SPSS 21.0進行統計學分析。連續變量中的正態分布數據以均值±標準差表示,非正態分布數據以中位數和四分位數[P50(P25,P75)]表示。分類變量以百分比(病例數)表示。使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗比較連續變量,使用卡方檢驗比較分類變量。根據503個周期移植日血清孕酮水平四分位數(P25:12.7 ng/mL、P 50:16.4 ng/mL、P 75:21.6 ng/mL)、移植日血清雌二醇水平四分位數(P25:100 pg/mL、P50:136 pg/mL、P75:179 pg/mL)各分為四個亞組(0～25%,25.1%～50%,50.1%～75%,75.1%～100%),比較孕酮、雌二醇各四個亞組間及兩兩組間的活產率及臨床妊娠率。四組整體比較P<0.05為差異有統計學意義,兩兩組間比較P<0.0125為差異有統計學意義。在調整相關因素后,進行Logistic逐步回歸分析計算具有95%置信區間(CI)的優勢比(OR)。OR>1.1為有負面影響,OR<0.9為有正面影響。

結 果

一、活產組和無活產組的移植日血清激素水平等指標的比較

兩組患者的年齡、移植日血清雌二醇水平、移植日血清孕酮水平、移植日內膜厚度、移植胚胎數、移植優質胚胎數差異有統計學意義(P<0.05),兩組患者的體重、體質指數差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 活產組和無活產組的相關資料及移植日血清激素水平比較 [P50(P25,P75)]Table1 Comparison of relevant information and serum hormone levels on transplantation day between the live birth group and no live birth group [P50(P25,P75)]

二、移植日血清孕酮水平四個亞組的活產率及臨床妊娠率比較

血清孕酮四組間的活產率(P=0.058)及臨床妊娠率(P=0.204)比較,差異無統計學意義。16.4 ng/mL0.0125),P>21.6 ng/mL組比16.4 ng/mL0.0125),P≤12.7 ng/mL組比16.4 ng/mL

表2 移植日血清孕酮水平四個亞組的整體比較及兩兩組間比較Table2 Comparison between the serum progesterone levels four groups and between the two groups

三、移植日血清雌二醇水平四個亞組的活產率及臨床妊娠率比較

血清雌二醇四組間的活產率(P=0.134)及臨床妊娠率(P=0.314)差異均無統計學意義。組間兩兩比較,差異均無統計學意義(P>0.0125),但136 pg/mL179 pg/mL組(P=0.050)的活產率比E2≤100 pg/mL組相對較低。臨床妊娠率的組間兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.0125)。見表3。

表3 移植日血清雌二醇水平四個亞組的整體比較及兩兩組間比較Table3 Comparison between the serum estradiol levels four groups and between the two groups

四、移植日血清雌二醇、孕酮水平及相關指標對妊娠結局的影響

將503名患者的年齡、移植日孕酮水平、移植日雌二醇水平、移植優質胚胎數、移植胚胎數、移植日內膜厚度納入二元(活產/無活產)Logistic回歸分析,結果顯示:移植日血清孕酮水平升高(OR=0.84,95%CI=0.73～0.97)、移植優質胚胎數增加(OR=0.71,95%CI=0.51～1.00)是活產結局的保護因素,年齡增長(OR=1.35,95%CI=1.05～1.75)、移植日血清雌二醇水平升高(OR=1.21,95%CI=1.04～1.42)是活產結局的危險因素。見表4。

表4 移植日血清雌二醇、孕酮水平及相關指標對妊娠結局的影響Table4 The effects of serum estradiol levels on transplantation day,serum progesterone levels on transplantation day and other potential confounding variables on pregnancy outcomes

討 論

一、NT-FET移植日血清孕酮水平對妊娠結局的影響探討

子宮內膜孕酮水平及其代謝產物17α-羥孕酮水平與子宮內膜容受性呈正相關[10]。孕酮水平過低引起子宮內膜容受性下降,移植前給予適量黃體酮補充,有利于挽救活產結局。lvarez等[11]研究發現HRT-FET對移植前一日血清P<10.6 ng/mL補充黃體酮后移植日血清P>10.6 ng/mL組與移植前一日血清P>10.6 ng/mL組(未補充黃體酮)相比,活產率及臨床妊娠率無顯著差異。尋找能夠允許胚胎植入的NT-FET移植日最低血清孕酮值是必要的。黃體中期血清P<10 ng/mL是黃體功能不全(luteal phase defect,LPD)的最佳臨床診斷標準[12]。Gaggiotti-Marre等[13]根據LPD的診斷標準進行分組,通過前瞻性隊列研究發現NT-FET移植前一日血清P<10 ng/mL與血清P>10 ng/mL相比活產率顯著降低,得出能夠允許胚胎植入的NT-FET移植前一日最低血清孕酮值為10 ng/mL。課題組認為即使采用自然周期,NT-FET仍與自然妊娠并不完全相同,不應采用LPD的診斷標準,應尋找一個新的截斷值。在本研究中,與移植日血清孕酮16.4 ng/mL10 ng/mL、移植后采用常規黃體支持組活產率仍顯著高于移植日血清P<10 ng/mL、移植后采用加強黃體支持組。盡管如此,個性化的黃體支持方案仍然是值得提倡的。

少量研究發現移植日或孕早期的高血清孕酮水平同樣不利于活產結局,但目前仍存在爭議,與本研究結果不符。Kofinas等[7]研究發現HRT-FET移植日血清P>20 ng/mL組的活產率顯著下降。Alyasin等[8]研究發現,HRT-FET移植日血清P>29 ng/mL活產率存在下降趨勢,移植日血清P>49 ng/mL活產率顯著下降。Yovich等[15]研究發現,HRT-FET黃體中期血清P>31.1 ng/mL胚胎著床率顯著下降。本研究結果顯示,隨著孕酮水平的整體增高會提高活產率。雖然發現與移植日血清孕酮16.4 ng/mL21.6 ng/mL組的活產率有下降趨勢,但沒有統計學差異。NT-FET移植日血清孕酮水平是妊娠結局的影響因素,合適的孕酮水平使子宮內膜與胚胎同步發育,過低的孕酮水平引起的子宮內膜延時發育導致子宮內膜容受性下降,影響妊娠結局。

二、NT-FET移植日血清雌二醇水平對妊娠結局的影響探討

雌激素通過激活雌激素受體α、β及G蛋白偶聯受體,促進血管擴張劑一氧化氮、硫化氫的產生,維持足量的子宮動脈血流灌注[16]。子宮動脈血流灌注需要一定的雌二醇水平維持,但可能不是越高越好。最新的動物實驗表明,在狒狒妊娠早期人為過早提高雌二醇水平會抑制子宮動脈螺旋重塑,而子宮動脈螺旋重塑對于促進動脈血流灌注至關重要[17]。

此外,目前關于子宮內膜允許胚胎植入的雌二醇窗口也存在爭議。Niu等[18]研究發現在HRT-FET中檢測內膜轉化日的雌二醇濃度沒有臨床意義,表明存在一個較寬范圍的雌二醇窗口。Simón等[19]同樣研究發現雌二醇窗口對胚胎的植入為允許作用,而非濃度依賴。不同的是,Ma等[20]研究發現子宮內膜容受性窗口在較低的雌激素水平下會長時間打開,但在較高的雌激素水平下會迅速關閉。在本研究中,與移植日血清E2≤100 pg/mL相比,E2>136 pg/mL活產率有下降趨勢。NT-FET移植日血清雌二醇水平是妊娠結局的影響因素,合適范圍內的雌二醇水平打開種植窗、保證足量的子宮動脈血流灌注。

三、本研究的局限性

首先,本研究樣本量可能不足。能夠允許胚胎植入的最低移植日血清雌二醇水平是確定存在的,但本研究按照四分位數進行分組,未找出此值;移植日血清孕酮、雌二醇水平四個亞組間的活產率整體比較均無統計學差異,與移植日血清孕酮、雌二醇水平在活產組和無活產組間差異存在統計學意義的結果相矛盾,這可能與分四個亞組后樣本量不足有關。此外,受限于本中心目前無法開展胚胎植入前非整倍體基因檢測,本研究無法保證移植的胚胎均為二倍體。