感控思維培養體系構建在急診住培基地教學實踐中的探討

付黎明 李春燕 齊三利 孫新帥 毛慧云 黃煜 申亞欣

（鄭州大學附屬洛陽中心醫院急診科，洛陽 471000）

新冠疫情給全球公共衛生帶來巨大挑戰，時有發生的院感暴發暴露了醫療機構及其從業人員在傳染病識別、分級防護、呼吸道衛生、清潔消毒、流行病學史調查處置等方面存在較多“短板”［1-2］，與其他專業相比，急診患者來源復雜，近距離接觸氣溶膠搶救操作多［3］，對從業人員感控思維、突發公共衛生事件應對能力要求更高。住院醫師規范化培訓（簡稱住陪）作為醫學生畢業后教育的重要組成部分［4］，輪轉期間學員感控意識薄弱造成的院內感染、職業暴露時有發生。本文旨在探討將感控思維和公共衛生應急處置能力融入基地實踐［5］，感控思維和質量安全貫穿住培教育和健康服務全過程，培養“綜合素養高、質量安全底線意識強、專業基礎實、臨床技能強”的高素質學員［6］。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月-2022年12月在鄭州大學附屬洛陽中心醫院急診輪轉的住培學員158名，主要來自內科基地（42，26.6%）；急診、麻醉基地（37，23.4%）；全科基地（24，15.2%）；外科基地（20，12.7%）；其他基地（35，22.1%）等。2020年1-12月的住培學員48名作為對照組，采用傳統急診住培教學模式，2021年1月-2022年12月輪轉的住培學員110名作為試驗組，將感控思維培養體系的構建融入急診住培基地實踐。

1.2 感控思維培養體系的構建和培訓方法

所有學員均開展入科宣教，對照組按照《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》（2018年版）［7］要求，對各專業基地學員按照分層級培訓原則開展急診輪轉各種教學活動和學員帶教。試驗組將感控思維培養體系的構建融入急診住培基地實踐，具體執行如下：使用感控風險評估體系［8］，由醫院感控專職人員、急診科所有住培師資、急診科護士長及護理組長、急診及非急診專業住培學員商議完成《急診住培教育感控風險識別表》（表1）及《急診住培教育感控風險評價表》（表2）填寫，篩選出急診住培教育需要關注的感控風險點，如分級防護、預檢分診、手衛生、呼吸道衛生、安全注射、無菌操作、清潔消毒、醫療廢物管理等，制定標準操作流程和應對措施［9］，將風險點的防控制度化、規范化，融入入科宣教、小講課、技能培訓等各種教學活動，并通過培訓考核、觀察員單盲調查、操作演練等方式，不斷強化學員的感控思維、質量安全意識和實操能力。

表1 急診住培教育感控風險識別表

表2 急診住培教育感控風險評價表

1.3 培訓效果評價

從出科理論考核得分、出科技能考核得分、觀察員單盲調查感控措施執行依從性正確率、多維度感控思維及執行力評價、Mini-CEX過程性評價［10-11］、教學滿意度評價6個維度對教學效果和滿意度進行評價。

1.3.1 感控理論考核

急診感控風險點相關理論知識得分，滿分100分。

1.3.2 感控技能考核

在學員出科技能考核項目如心肺復蘇、經口氣管插管、電除顫、簡易呼吸器使用、呼吸機操作技術中考核感控項目得分，滿分100分。

1.3.3 觀察員對急診感控風險點防控措施學員執行率、正確率單盲調查

急診科各崗位感控醫生及感控護士作為觀察員，每個月對每個學員觀察不少于10個感控風險點感控措施執行的依從性及正確率，按照百分率計算［11］。

1.3.4 Mini-CEX過程性評價

帶教師資對學員輪轉期間進行多次測評和及時反饋時，在病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、醫患溝通、組織效能、整體表現之余增加了感控執行項目，對Mini-CEX過程性評價中涉及的感控風險點防控措施執行情況進行考核，該項分值滿分9分。

1.3.5 多維度感控思維及執行力評價

涵蓋指導教師對學員的評價、護士對學員的評價、學員對學員的評價、對診療操作中的感控措施執行依從性正確率評價得分，因存在觀察者效應，觀察結論偏差，即霍桑效應［12］，本項指標中的3部分各占5分，本項滿分15分。

1.3.6 教學滿意度評價

以教學滿意度、課程的興趣程度、綜合能力及知識面的擴展為出發點，以“非常滿意、滿意、一般、不滿意”4個級別進行評分，分別對應10、7.5、5、2.5分，采用無記名方式，由出科日學員填寫后收回統計。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，運用四格表χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組學員性別、年級、所在專業基地構成比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），說明兩組資料均衡，有可比性（表3）。

表3 兩組一般資料比較

2.2 兩組出科感控理論考核、出科感控技能考核、Mini-CEX過程性評價感控得分比較

試驗組出科感控理論及技能考核、Mini-CEX過程性評價得分均高于對照組（均P＜0.01）（表4）。

表4 兩組出科感控理論及技能考核、Mini-CEX過程性評價感控得分比較（）

表4 兩組出科感控理論及技能考核、Mini-CEX過程性評價感控得分比較（）

組別對照組試驗組t值P值例數/例48 110出科感控理論成績/分81.46±10.94 87.10±9.68-27.799＜0.001出科技能成績/分78.48±4.11 86.26±4.85-93.693＜0.001 Mini-CEX過程性評價感控得分/分5.56±2.45 7.33±1.57-4.598＜0.001

2.3 兩組觀察員對感控風險點感控措施執行依從性、正確率單盲調查、出科多維度感控思維及執行力評價、教學滿意度評價比較

試驗組觀察員對急診感控風險點防控措施學員執行率、正確率單盲調查，出科多維度感控思維及執行力評價，教學滿意度評價優于對照組（P＜0.05）（表5、表6）。

表5 兩組觀察員感控措施執行依從性、正確率單盲調查比較

表6 兩組出科多維度感控思維及執行力評價、教學滿意度評價比較（）

表6 兩組出科多維度感控思維及執行力評價、教學滿意度評價比較（）

組別教學滿意度評價對照組試驗組t值P值例數（例）48 110出科多維度感控思維及執行力評價10.29±2.19 12.47±1.26-6.443＜0.001 7.71±2.05 9.14±1.19-4.500＜0.001

2.4 兩組所在醫院感染率指標對比

試驗組學員所在年度急診綜合病區及急診重癥監護室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）的醫院感染率低于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義（表7）。

表7 兩組所在年度醫院感染率對比

3 討 論

3.1 在急診住培基地構建感控思維培養體系是時代的需求和醫療質量安全的保障

培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作是住培醫師規范化培訓的目標。在醫院感染暴發嚴峻形勢下， 強化預警監測、能力儲備、培訓考核、信息共享，提升內涵建設、急危重癥救治能力和公共衛生事件處置能力不僅是公立醫院的責任，也是守住質量和安全的底線，不僅是在職醫務人員應該具備的素質能力，更是提升住培學員崗位勝任能力的重要環節［13］。傳統急診住培教育更加關注學員的急診思維、專業知識、急救技能、人文素養、科研思維和醫患溝通能力的培養［14］，在傳染病識別與處置、個人防護、無菌操作、手衛生、醫療廢物處置等方面關注不足［15-17］。本研究將感控思維和公共衛生應急處置能力融入急診住培教學活動并不斷強化，構建急診住培學員感控思維培養體系［18-20］，有利于提升學員崗位勝任能力［21］，并將成為降低學員輪轉期間以及結業后獨立工作發生院內感染甚至暴發、職業暴露、公共衛生不良事件風險的重要抓手。

3.2 在急診住培基地構建感控思維培養體系易于操作，效果明顯

本研究以問題和風險為導向，通過以下途徑構建感控思維培養體系：①基地師資和學員統一思想，通過觸目驚心的感控案例產生共情，采用多種方式加強師生對相關法律法規、專家共識和指南的學習和融會貫通；②借鑒感控領域使用的風險評估體系，篩選出急診教學需要關注的感控風險點，制定標準操作流程和應對措施，將風險點的防控制度化、規范化，師資帶教效果同質化；③通過培訓、師資帶教、實操演練等方式將感控思維貫穿教學和臨床全過程；④采用Mini-CEX過程性評價、出科理論與技能考核、多維度評價、觀察員單盲調查并反饋、教學滿意度等維度對培養效果進行驗證［22-25］；⑤根據每批學員的培訓效果、薄弱環節和需求修正風險點強度，找出新的風險點并螺旋上升不斷改進培訓效果。感控思維培養體系的構建彌補了急診住培學員的培養短板，強化了學員的感控思維，感控措施的執行也逐漸從“讓我做”轉變為“我要做”，分級防護、風險識別、無菌操作、清潔消毒已經成為條件反射融入學員的住培輪轉和醫療活動中［26］。

3.3 將感控思維體系的構建融入急診基地實踐，急診科質量安全也獲得明顯提升

感控思維培養體系的構建在急診住培基地教學實踐中不僅提升了教學效果和學員的崗位勝任能力，在科室的感控一級質控中，住培師資的感控措施執行也有明顯提升。兩組所在年度EICU和急診綜合病區的醫院感染率分別從3.94%降低到2.04%、2.16%降低到0.92%，呼吸機相關性肺炎發生率從9.78‰降到5.26‰，導管相關血流感染發生率從3.24‰降低到1.62‰，導尿管相關尿路感染發生率從3.41‰降低到2.62‰，職業暴露發生率從2.08%降低到0.91%，感控專職人員在急診科督導檢查中發現的問題及質控扣分也明顯減少，質量安全不斷提升。

3.4 遠期成效與轉化

學員在急診住培基地感控思維培養體系的構建和融入感控思維的教學活動收獲顯著效果，有助于培養綜合素養高、質量安全底線意識強、專業基礎實、臨床技能強的高素質學員。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明付黎明：提出研究思路，設計研究方案，研究過程的監督和質控，撰寫論文；李春燕：實施研究過程，獲取、提供與分析數據，撰寫論文；齊三利：制定研究方法，實施研究過程，獲取、提供與分析數據，總體把關，審定論文；孫新帥：實施研究過程，獲取、提供與分析數據；毛慧云：獲取、提供與分析數據，撰寫論文；黃煜：實施研究過程，獲取、提供與分析數據；申亞欣：采集、清洗和分析數據。