自擬建中補腎消癥湯聯合達格列凈治療糖尿病腎病臨床觀察

賴曉霖 劉常智 周德勝 肖 捷

（1.江西省萬安縣中醫院內科，江西 吉安 343800；2.江西省萬安縣中醫院藥劑科，江西 吉安 343800）

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是從西醫角度命名的，根據消渴病中有關于水腫、尿濁、腎消的記載，將DN 歸為中醫學“消渴”“水腫”等范疇。中醫理論認為，消渴腎功能失調是DN 發生的關鍵因素［1-3］。

針對DN 的發病機制，各個朝代的醫家都對此進行了深入研究，均認為DN 為消渴日久，腎虛虧所致，并可累多個臟腑?；谥嗅t層面的考慮，筆者認為DN 發病的主因在于脾腎虧虛、水濕濁瘀。隨著病情的發展，待患者腎功能衰竭時，損傷就會更加嚴重，即為DN 的晚期，患者經常表現出乏力、小便不利等，與《傷寒論》中“少陰病，二三日不已……腹痛，小便不利”的描述相符合［4，5］。近年來中西醫聯合治療在DN 中發揮著重要作用，在改善臨床癥狀、減少尿蛋白和改善腎功能方面具有良好效果［6，7］。在DN 治療中，單純常規降糖藥物效果不甚理想。達格列凈可降低葡萄糖重吸收、改善血糖情況及胰島β細胞功能、調節脂代謝紊亂，但在DN具體應用及保護機制方面還需要深入研究。對此，本研究探討自擬建中補腎消癥湯聯合達格列凈對DN 患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料萬安縣中醫院共計收治98 例DN 患者，時間為2020 年1 月—2022 年1 月，周期為2 年。將98 例患者隨機等分為對照組與研究組，各49 例。對照組男25 例，女24 例；年齡45～76 歲，平均（60.47±2.39）歲；病程4～9 年，平均（4.75±1.34）年；DN 分期：Ⅲ期29 例，Ⅳ期20 例。研究組男23 例，女26例；年齡45～77 歲，平均（60.45±2.37）歲；病程4～10 年，平均（4.73±1.32）年；DN 分期：Ⅲ期30 例，Ⅳ期19 例。2 組一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：符合DN 中西醫診斷及中醫證型診斷標準。西醫診斷標準：符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》［7］診斷標準。中醫診斷及證型標準：依據《糖尿病腎臟病中西醫結合防治專家共識（2019）》［8］中的脾腎兩虛、濁毒瘀阻證的診斷標準。排除標準：（1）合并酮癥酸中毒、乳酸性中毒等并發癥；（2）患腎臟惡性腫瘤、終末期腎??；（3）精神意識障礙；（4）因外傷、腎炎、心力衰竭等引發腎功能不全；（5）合并嚴重心、肝、肺功能不全；（6）對建中補腎消癥湯及相關西藥成分過敏；（7）有多囊腎病、狼瘡性腎炎等其他腎系疾病。

1.3 治療方法對照組：達格列凈片（山東魯抗醫藥股份有限公司，國藥準字H20213815，規格：每片5 mg）口服，第1～3 天，每天服用5 mg；第4 天增加劑量，每天10 mg（最大劑量為每天10 mg）。研究組：在對照組的基礎上采取自擬建中補腎消癥湯治療。方劑包括水蛭、酒大黃各6 g，人參、炙甘草、炒杜仲、土鱉蟲、地龍各10 g，淫羊藿15 g，菟絲子20 g，黃芪30 g。氣虛癥狀嚴重者加白術25 g，黨參15 g；痰濕嚴重者加法半夏9 g，陳皮12 g；癥瘕積聚嚴重者加延胡索、香附各12 g，莪術9 g。水煎取汁400 mL，每天1劑，早晚各服用1次，每次200 mL。2組患者均持續治療2個月。

1.4 觀察指標（1）臨床療效：顯效：中醫證候積分減少＞60%，內生肌酐清除率（CCr）增加＞20%；有效：30%＜中醫證候積分減少≤60%，10%＜CCr 增加≤20%；無效：臨床癥狀無變化并伴隨CCr 下降。（2）中醫證候評分：主要臨床癥狀為肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲，無臨床癥狀計為0 分，輕型癥狀計為2 分，中型癥狀計為4 分，重型癥狀計為6 分；次要臨床癥狀為腰膝酸痛、納減便溏、皮膚瘀斑、脘腹脹滿，無臨床癥狀計為0分，輕型癥狀計為1 分，中型癥狀計為2 分，重型癥狀計為3分。（3）血糖指標：包括空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平。（4）腎功能指標：血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量。

1.5 統計學方法采用統計學軟件SPSS 25.0 處理數據，其中計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數資料用率（%）表示，行x2檢驗；P＜0.05 表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效研究組總有效率為98.0%（48/49），高于對照組的81.6%（40/49），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組DN患者臨床療效對比

2.2 中醫證候評分治療后，研究組中醫證候評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組DN患者中醫證候評分對比 （± s，分）

表2 2組DN患者中醫證候評分對比 （± s，分）

組別對照組研究組t值P值例數49 49脘腹脹滿1.53±0.79 0.93±0.47 4.569 0皮膚瘀斑1.84±0.26 1.05±0.51 9.660 0納減便溏1.79±0.41 1.04±0.38 9.392 0腰膝酸痛1.66±0.33 0.78±0.39 12.058 0口渴多飲1.71±0.67 0.98±0.33 6.842 0神疲乏力2.71±0.26 1.29±0.37 22.816 0肢體浮腫2.68±0.44 1.61±0.33 13.618 0

2.3 血糖指標治療后，研究組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組DN患者血糖指標對比 （± s）

表3 2組DN患者血糖指標對比 （± s）

組別對照組研究組t值P值例數49 49空腹血糖/（mmol/L）8.43±0.64 7.65±0.77 5.453 0餐后2 h血糖/（mmol/L）11.65±1.48 9.24±1.35 8.421 0糖化血紅蛋白/%7.81±0.84 7.13±0.74 4.252 0

2.4 腎功能指標治療后，研究組血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組DN患者腎功能指標對比 （± s）

表4 2組DN患者腎功能指標對比 （± s）

組別對照組研究組t值P值例數49 49血肌酐/（μmol/L）78.75±16.50 60.25±14.24 5.942 0尿蛋白排泄率/（μg/min）83.77±15.50 74.22±13.33 3.270 0.002 24 h尿蛋白定量/mg 196.99±35.67 130.45±19.45 11.464 0

3 討論

古代醫家對糖尿病早有認識，在《素問·奇病論》中首見“消渴”之名；《古今錄驗方》將消渴分為上消、中消、腎消；《類經》云：“上消不已則消及于肺……下甚不已則消及于肝腎”，闡述了三消與臟腑之間的關系。從秦漢到明清時期，古代醫家總結出腎消的臨床表現有煩渴、消谷善饑、尿濁、消瘦等［8，9］。其中《太平圣惠方》記載腎消小便味甘而白濁，這與現代DN 產生蛋白尿的臨床癥狀相吻合?！缎髡摲健は士傉摗贰吨T病源候論·消渴候》等古籍記載消渴后期會出現內障等癥狀，這也是現代DN 晚期會出現的并發癥。DN 的中醫病因主要為稟賦不足、后天飲食不節、情志不暢?！鹅`樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，可見先天稟賦不足，五臟虛弱，正氣不足，容易患消癉［10］?！端貑枴て娌≌摗氛f：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”?！杜R證指南醫案》指出：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”?！锻馀_秘要·消渴消中》云：“房勞過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。但有關DN 的中醫病機，主要還是本虛標實。中醫認為正氣存內邪不可干，邪之所湊其氣必虛。本病發生的基礎必是正氣不足，最主要的是先天之氣腎氣與后天之氣脾氣的不足，脾腎氣虛則無力促進水液正常的代謝，無力推動血液運行，從而形成瘀血、痰濕等病理產物，因此本病以脾腎的虛損為本，瘀血、痰濕等邪實為標［11］。但從大的方面來看，DN 主要是受到先天稟賦不足、情志失調、飲食失宜等方面的影響［12］。其病機本虛標實，以虛、瘀、濁為主要病機，并與痰濁、毒邪、風邪等病理產物互結，逐漸損耗人體正氣，從而導致邪盛正衰，最終形成氣血陰陽俱虛、以腎陽虧虛為主的結果［13］。正如《素問·通評虛實論》所云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。隨著中醫學的進一步發展，當代醫家對DN 也有了全新的認識，開始從不同方面提出諸多相關的論點與假說，促進了DN病因病機研究的進步［14］。但DN 并非一朝一夕就能夠治愈成功的，極易受到諸多因素的誘導，其病理復雜、臨床癥狀多，易混淆病機。對此，如何更好地判斷DN 核心病機，辨證分析，標本兼治，促進臨床效果的提升就成為迫切需要解決的問題。因為古今生活方式、飲食習慣等有著明顯的差異，并且情志、外感因素也會因為外部環境而發生巨變，這些因素均不利于DN 的控制，故需要從不同方面著手，提出有關該疾病的創新學說。

對于DN 的治療，如本研究中使用的藥物達格列凈作為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑，能夠作用于腎小管上皮細胞，抑制葡萄糖重吸收，實現腎臟排糖效果，進而使血糖水平下降。同時該藥物的應用可以使體質量下降，減少腹部脂肪堆積，對血脂、高尿酸有改善作用，使糖尿病血管病變得到進一步改善，尤其是血管動脈粥樣硬化。但僅采取單一治療方法效果不夠理想，而且起效慢。中醫治療的原則是標本兼治、益氣養血、陰陽齊補、通絡化濁。自擬建中補腎消癥湯中，生曬參成分為人參皂苷，能夠增加線粒體復合物，加快腎臟糖酵解速度，保護線粒體功能，發揮抗疲勞、改善腎功能之功效。黃芪可以促進腎臟有效循環血量增加，增加鈉尿肽的分泌，減少醛固酮含量，改善患者腎功能；黃芪能夠減少蛋白尿，促進尿液排泄進而改善患者腎功能。炙甘草含有甘草多糖成分，可提高機體免疫力，減少血清炎性因子，避免損害腎臟微小結構和腎功能［15］。自擬建中補腎消癥湯聯合達格列凈治療DN 具有諸多作用，有加減組方靈活性高、臨床效果佳等優勢。但臨床診斷標準、療效評定標準不一致等的影響，限制了深入交流與研究的步伐。因為科研設計不夠嚴謹，亦或者臨床科研課題設計論證缺乏說服力，臨床研究雖然比較多，但低級重復者明顯比較多，面對該情況，很難實現明確的進展。未來應統一診斷、療效判定標準，提高研究的可比性和科學性，并通過對最新技術和方法的應用，更好地闡述中西醫聯合用藥治療DN 的作用和機制，進而促進中西藥治療DN 的研究水平的提升。

本研究結果顯示，研究組總有效率為98.0%（48/49），高于對照組的81.6%（40/49）。研究組中醫證候評分顯著優于對照組（P＜0.05）。治療后，研究組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對照組（P＜0.05）。腎功能指標方面，治療后，研究組血肌酐、尿蛋白排泄率、24 h 尿蛋白定量均低于對照組（P＜0.05）。近幾年來，西醫治療DN取得了令人驚喜的成績，隨著實驗研究越來越深入，也充分揭示了西醫藥物的作用機制?，F代醫學多以降糖、抗血小板聚集等治療為主，雖然能夠取得相應效果，但仍然無法較好地延緩腎病進展。鑒于此，我們將現代醫學研究作為參照標準，按照中醫辨證治療原則，總結中醫臨床工作經驗，并征求我國具有相關方面豐富經驗的中醫專家的建議，形成了中西醫聯合治療DN 的方案，臨床應用效果甚佳，未來擬開展大規模多中心的臨床深入研究。

綜上所述，自擬建中補腎消癥湯聯合達格列凈治療DN，相比西醫效果更具有獨特性，具有廣泛應用和推廣價值。