ECMO 聯合IABP 及CRRT 救治重癥暴發性心肌炎1 例的護理

李 蕊，龐燕敏

（菏澤市立醫院，山東 菏澤 274000）

患者，男，59 歲，因“胸痛50 小時，發作性意識喪失2 小時余”。既往有高血壓病史20 余年，無吸煙史，有飲酒史，否認肝病病史，否認腎病史，無藥物及食物過敏史。入院后輔助檢查:心電圖:V1-4 病理性Q 波形成，V1-6 ST 段抬高0.3～0.5 mv。心損:MYO 218.81 ng/mL，CK-MB 80.79 ng/mL、cTnt 38.92 ng/mL。NT-proBNP 11277.8 pg/mL，D-di 2.8 mg/L。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁ST 段抬高型心肌梗死、完全性右束支傳導阻滯、心源性休克、意識喪失原因待查、高血壓2 級(高危)、Ⅱ型糖尿病待排。在IABP 支持下行冠脈造影，并行CRRT 治療，患者當時血壓難以維持，綜合評估患者病情，給予VA-ECMO 上機，患者于2021 年11 月9 日尿量2290 mL，腎臟灌注較之前有所好轉，而IABP 增加了冠脈的供血，減輕心臟左室的后負荷，有效改善了組織灌注[1]，逐步減少CRRT 支持量，并將ECMO 參數降低，于11 月11 日撤VA-ECMO，11 月13 日撤IABP；11 月20 日，患者神志清，精神可，無明顯胸悶氣短，各生命體征良好，血氧飽和度100%。 在此類患者的救治過程中，護理發揮著重要作用，現將此類患者的護理要點報道如下。

2 護理措施

2.1 循環系統管理 對于ECMO 治療特殊人群的循環系統，需要更加細化的管理，要高度重視心率、心律、血壓等參數，以確保循環系統正常運行，擁有充足的灌注壓，將平均動脈壓控制在50～70 mmHg。除此之外，要管控好輸液、輸血的劑量和速率，避免對心臟造成太大的壓力?；颊咴贓CMO 治療過程中，微量泵靜脈輸入是血管活性藥物注射的重要方法，在此期間醫護人員要高度重視患者的血壓數據，借助泵對泵來更換藥物，避免患者的血壓出現太大的變化，影響動力學的改變。

2.2 呼吸系統管理 在機械通氣過程中密切關注氣囊壓力，將其控制在25～30 cm H2O 區間內，留心觀察有沒有雜音，保證患者呼吸順暢。嚴守無菌操作，在呼吸機應用期間預防呼吸機相關性肺炎。避免過度負壓吸痰引起氣道黏膜損傷和發生出血情況，根據需求進行有效吸痰。實施氣道濕化、胸部物理治療等方法，確?；颊邔⑻狄喉樌懦鲶w外，每隔一段時間開展一次膨肺操作，避免患者出現肺泡坍塌問題?？梢耘浜虾粑委煄熃o予有創機械通氣、無創通氣、高流量氧療，實施貫序治療，盡早脫機。

2.3 出血的觀察與護理 此類患者在治療過程中經常出現出血問題[2]，出血情況越嚴重，對患者的危害也越嚴重。查看患者的皮膚顏色變化、動靜脈穿刺位置有沒有血腫淤青等問題，每隔一段時間測試一下患者的凝血功能。通常情況下手術刀口位置和插管位置出血的概率最大，每天認真查看穿刺位置有沒有滲血問題、大小便狀況、管道引流液性質、排痰狀況及口腔黏膜情況。每2～4 h 檢測一次患者ACT 狀況，盡可能將其控制在160～200 s，每天測試一下患者的凝血功能。

2.4 血栓的檢測與護理 留心觀察和測評患者插管側下肢動脈搏動、皮膚顏色變化、肢體末端溫度、是否下肢浮腫疼痛問題，一旦出現異?，F象，必須立即檢查患者肢體周圍變化。如果離心泵無法正常工作，可通過聽診器來聽出其運行時發出的異常聲音。每隔一段時間照射循環管路或肺膜，如果發現管壁上有很多暗黑色物質，而且不會隨著血液流動時，通知醫護人員更改肝素用量。如果血栓體積持續變大，已經超過了5 mm，則需要更換ECMO 系統。

2.5 溶血的檢測與護理 患者是否存在溶血問題，一般通過尿液顏色來判斷。假如患者的尿液呈茶色，甚至能夠看到血尿，則需立即告知醫生，進行相應的處理。醫護人員要密切關注患者血漿中的游離血紅蛋白濃度，如果發現輕度的溶血問題，則考慮替換管路和氧合器，假如患者出現了嚴重的溶血問題，則需要血漿置換緩解這一癥狀。

2.6 感染者的監測和護理 （1）在可行的情況下，將患者安置在單人病房中，以減少人員流動，防止交叉感染。同時，要做好隔離消毒工作，以最大程度地降低感染風險。接觸患者之前需要進行手部的徹底消毒，并采取適當的防護措施。對動靜脈管路進行封閉管理可有效預防ECMO 導管相關性血流感染。（2）根據相關規定，在進行創口性操作、穿刺放管、ECMO 管路預沖時應該進行無菌操作，高度重視患者的呼吸情況以及血氧濃度，留心觀察患者痰液的顏色和質量，每天實施3～4 次口腔護理，降低肺炎并發癥的發生概率。

3 討論

暴發性心肌炎一般是快速惡化的血流動力學和電生理活動，所以科學合理的護理非常關鍵[3]。俗話說“三分治療，七分護理”，在ECMO 聯合CRRT 和IABP 治療中尤其突出。護理此類患者，需要護士24 小時不間斷地觀察患者的各項指標，留取各種血標本，及時查看患者的凝血情況，及時把各種結果反饋給醫生，由醫生根據化驗結果調整治療方案。不僅如此，護士還要做好呼吸道管理、各種管道護理、基礎護理等工作。除此之外，要留心查看循環系統的工作狀況，查看有沒有出血、血栓等問題，為患者提供良好的心理護理。在治療過程中可能會出現很多并發癥，護士通過精湛的技術，扎實的專業知識，細心的觀察能力，減少出現并發癥問題，提升醫學護理的成功率，進一步完善ECMO 聯合CRRT 和IABP 一體化治療技術，以期更廣泛的應用前景。