疾病感知在變應性鼻炎患者的應對方式與益處發現間的中介作用

郭人毓,王 文,萬文錦,崔昕燕,林 睿

(南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院耳鼻咽喉科,江蘇 南京 210029)

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是指特應性個體接觸變原所致鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病,也是主要呼吸道慢性炎性疾病。目前尚無根治性治療方法,嚴重影響患者身心健康和生活質量[1,2]。標準化脫敏治療能夠控制AR患者疾病癥狀,但治療是一個長期的過程,對患者治療依從性是一個極大的考驗[3]。健康心理是提高治療依從性的基石,也是身心健康和生活質量的重要指標。益處發現是以積極心態面對疾病,尋找疾病進程中正向、有益的體驗,促進個體疾病適應水平及應對逆境行為能力的養成[4]。疾病感知是個體對疾病認知的評價,是基于知識經驗對疾病癥狀及發展過程的理解及所持有的一種信念[5]。應對方式是個體為適應環境,采取有意識、有目的的行為調整策略[6]。疾病感知、應對方式、益處發現在慢性疾病患者相關性研究很多[7,8],但尚未有AS患者疾病感知、益處發現的文獻報告。本文采用調查研究的方法,分析AS患者益處發現現狀及影響因素,探討疾病感知在AS患者應對方式與益處發現的中介效應,旨在為制定提高AS患者益處發現水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣的方法,選擇2022年7月至2022年12月江蘇省人民醫院收治的AR患者進行調查。參照Kendall等[10]樣本估算方法,選擇5～10倍變量確定樣本量。樣本變量包括一般資料(8項)、疾病感知(3項)、應對方式(3項)、益處發現(5項)等19項,考慮15%～20%樣本誤差與樣本丟失,最后確定樣本量225例。納入標準:① 均符合《中國變應性鼻炎診斷與治療指南(2022年,修訂版)》[10]AR相關診斷標準;② 年齡≥18歲,③ 發作頻率≥4 天/周,持續時間≥4周;④ 前鼻鏡檢查可見鼻黏膜水腫、無鼻腔息肉、鼻中隔偏曲等;⑤ 告知研究事項后,患者或家屬均知情同意。排除標準:① 合并心、肝、腎等嚴重臟器功能障礙者;② 合并呼吸道感染、自身免疫性疾病者;③ 合并精神疾病及認知功能障礙者;④ 嚴重聽力障礙、視力障礙者;⑤ 其他嚴重軀體性疾病無法配合調查者。

1.2 調查工具

1.2.1一般調查問卷 采用自制AR患者一般調查問卷,包括性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、合并疾病、家庭經濟狀況、醫療付費方式等。

1.2.2疾病感知 采用簡易疾病感知量表(BIPQ)[11,12],包括認知(5條目)、情緒(2條目)、理解能力(1條目)共3維度共8條目(另有一個開放式探索疾病原因條目,本研究未考慮),每條目賦值0～10分,總分0～80分,分值越高,負性感知越強。量表Cronbach’sα=0.812,本次重測Cronbach’sα=0.786。

1.2.3應對方式 采用醫學應對方式問卷(MCMQ)[13]進行測評,包括面對(8條目)、回避(7條目)、屈服(5條目)3維度共20個條目,每個條目賦值1～4分。分值越高,選擇該維度意愿越強烈。量表Cronbach’s α=0.875,本次重測Cronbach’s α=0.836。

1.2.4益處發現 采用益處發現量表(BFS)[14]測評,包括個人成長(4條目)、世界觀(4條目)、家庭關系(3條目)、社會關系(3條目)、接受(3條目)共5維度共17條目,每個條目賦值1～5分,總分17～85分,分值越高,益處感知越多。量表Cronbach’sα=0.964,本次重測Cronbach’sα=0.926。

1.3 質量控制調查前,組織研究人員進行培訓,明確研究目的及調查研究注意事項。根據納排標準嚴格篩選調查對象,指導患者自行完成問卷填寫(無法填寫者由調查人員代為填寫)。以問卷回答完整率(100%)為有效問卷,并當場回收,雙人審核無誤后錄入數據庫。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數 (%)表示,比較采用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。采用單因素方差分析、Pearson相關性分析益處發現在一般資料上的差異及與疾病感知、應對方式的相關性;多元線性回歸分析中介效應,采用AMOS 21.0、Bootstrap分別構建結構議程模型與檢驗中介效應。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本次共發放230份調查問卷,回收有效問卷225份,有效率97.83%(225/230)。男87例(38.67%),女138例(61.33%);年齡≤50歲201例(89.33%),>50歲24例(10.67%);病程:<1年60例(26.67%),1～5年94例(41.78%),>5年71例(31.56%);文化程度:初中及以下27例(12.00%),高中或中專112例(49.78%),大專及以上86例(38.22%);婚姻狀況:已婚172例(76.44%),未婚53例(23.56%);合并疾病52例(23.11%);家庭經濟狀況:<2000元/(月·人)58例(25.78%),2000～5000元/(月·人)102例(45.33%),>5000元/(月·人)65例(28.89%);醫療付費方式:城鎮職工或居民醫保156例(69.33%),新農合57例(25.33%),自費12例(5.33%)。

2.2 疾病感知與應對方式評分及與國內常模[13,14]比較225例AR患者中,疾病感知評分為(42.49±8.75)分,面對、回避、屈服評分分別為(19.15±3.56)分、(15.13±3.02)分、(9.43±2.86)分。與國內常模比較,面對評分明顯低于常模,疾病感知、回避、屈服評分明顯高于常模(P<0.05)。見表1。

表1 AR患者疾病感知與應對方式評分與國內常模比較 (分)

2.3 益處發現現狀及不同個體特征AR患者益處發現評分比較225例AR患者中,個人成長(12.35±2.24)分,世界觀(13.12±2.06)分,家庭關系(9.24±1.35)分,社會關系(7.85±1.24)分,接受(7.02±1.10)分,益處發現總分(49.58±7.23)分。不同性別、年齡、婚姻狀況等AR患者益處發現評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);病程<1年、大專及以上文化程度、未合并疾病、>5000元/(月·人)、城鎮職工/居民醫保AR患者益處發現評分均高于相對應變量其他患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同個體特征AR患者PFS評分比較 (分)

2.4 AR患者疾病感知、應對方式與益處發現的相關性分析益處發現與面對成正相關性(r=0.512,P<0.05),與疾病感知、屈服成負相關性(r=-0.364、-0.056,P<0.05);疾病感知與面對成負相關性(r=-0.214,P<0.05),與回避、屈服成正相關性(r=0.223、0.612,P<0.05)。

2.5 AR患者益處發現多元線性回歸分析文化程度、經濟狀況、醫療付費方式、疾病感知、面對、屈服是AR患者益處發現的影響因素(P<0.05),共同解釋AR益處發現的51.2%。見表3。

表3 AR患者益處發現多元線性回歸分析

2.6 疾病感知在應對方式與益處發現的中介作用以益處發現為因變量,以應對方式為自變量,疾病感知為中介變量,構建結構方程模型。模型擬合結果,卡方自由度比(χ2/df)<3,近似均方跟殘差(RMSEA)<0.08,規范擬合指數(NFI)、相對擬合指數(相對擬合指數)、增量擬合指數(IFI)、Tucker-Lewis指數(TLI)、擬合優度指數(GFI)等>0.9。見表4。標準化路徑參數值見表5。

表4 疾病感知、應對方式與益處發現結構方程模型擬合指標

表5 疾病感知、應對方式與益處發現的路徑系數分析

采用Bootstrap檢驗中介效應,應對方式對益處發現有直接正向效應(β=0.516,P<0.001),應對方式以疾病感知為中介變量對益處發現產生間接效應[β=(-0.624)×(-0.478)=0.298,P<0.001],應對方式對AR患者益處發現總效應為β=0.516+0.298=0.814,疾病感知中介效應占比36.61%(0.298/0.814)。見表6。

表6 疾病感知在應對方式與益處發現間的效應系數結果

3 討論

AR是全球范圍內常見慢性鼻黏膜炎癥疾病,臨床癥狀主要表現為鼻癢、噴嚏、流涕、鼻分泌功能亢進與鼻黏膜腫脹[15]。發病率為10%～38%,且有逐年上升的趨勢[16,17]?！碍h境控制、藥物治療、免疫治療、健康教育”,是AR患者四位一體治療基本原則[18]。AR的發生除導致鼻部癥狀及相鄰器官病變外,也可引起患者人格缺陷和心理疾病。而且AR發病具有不確定性、治療具有長期性、癥狀具有反復發作等特點,通過健康教育提高治療依從性和自信心,是四位一體治療的關鍵“靶點”[19,20]。

益處發現反映個體面對逆境時的一種積極心態,是一種從認知、情緒、理解能力等方面的積極應對,以達到與逆境(或疾病)共存的適應狀態[21,22]。本研究中,225例AR患者中,益處發現總分(49.58±7.23)分,約占理論總分的58.33%(49.58/85),明顯低于經皮冠狀動脈介入治療術后患者[23]。且社會關系、接受維度分別為(7.85±1.24)分、(7.02±1.10)分,條目平均分值較低。說明AR患者益處發現整體水平偏低,患者維持良好社會關系、接受疾病現狀及治療能力低下。單因素與多元線性回歸分析表明,文化程度、經濟狀況、醫療付費方式、疾病感知、面對、屈服,是影響AR患者益處發現的主要原因,趙倩等[24]通過觀察老年骨質疏松性髖部骨折術后患者益處發現,也有類似的文獻報道,提示我們應重點關注文化程度低、經濟狀況差、自費的AR患者,以增強其益處發現水平。

疾病感知是個體遭遇健康威脅時,基于自身經驗(經歷、認知)和外部信息(他人專業知識),形成對疾病的認知表征和情緒表征,通過整合疾病相關因素構建疾病“平鋪”視圖,用以指導應對疾病的行為與結果[25,26]。本研究中,AR患者實際疾病感知評分(42.49±8.75),約占理論分值53.11%,且認知(24.56±6.45)、情緒(14.25±3.52)、理解能力(3.68±1.96)均高于全國常模(普通患者)[16],說明AS患者對疾病認知不足,疾病感知負擔沉重,缺乏戰勝疾病的信心。面對、回避、屈服是應對方式三種基本形式,疾病感知負擔沉重患者,常選擇回避與屈服等消極應對方式[27]。本研究中,AS患者面對(19.15±3.56)明顯低于全國常橫模,回避(15.13±3.02)、屈服(9.43±2.86)明顯高于全國常模[15]。且面對與疾病感知成負相關,回避、屈服與疾病感知成正相關。杜玉環等[28]也有類似的文獻報道。

陳萍等[7]研究報道,疾病感知與社區慢性病老年患者益處發現水平呈負相關(OR=1.053,95%CI=1.024～1.082,P<0.001),本研究多元線性回歸分析也支持這一觀點。Leventhal理論認為,疾病感知中認知表征與情感表征,能夠協同預測應對健康威脅的行為、以及改變生活方式[29]。張林芝等[30]通過對植物持續狀態或微小意識狀態患者主要照顧者研究,發現疾病感知也可在感知負擔與生活質量間發揮部分中介效應(效應比20.22%)。張天宇等[31]研究報告,疾病感知作為中介因子,可在通過血糖控制水平,持續影響2型糖尿病患者抑郁狀態(B=0.216,95%CI=0.112～0.372,效應比25.9%)。本研究中,疾病感知在AS患者應對方式與益處發現之間發揮著中介效應(β=0.298,P<0.001),中介效應占比36.61%(0.298/0.814)。說明AS患者既可通過應對方式直接影響益處發現,也可通過疾病感知間接影響益處發現。

本研究結果表明,AR患者益處發現整體水平不容樂觀,文化程度、經濟狀況、醫療付費方式、疾病感知、面對、屈服是影響益處發現水平的主要因素。疾病感知作為中介變量,可通過影響應對方式,調節AR患者益處發現水平。需要指出的是,本研究樣本對象均來自同一家醫院,所有數據均源自患者調查報告,可能會影響結果的準確性。而且本研究為國內首次AR患者益處發現、疾病感知、應對方式的調查研究,在患者一般資料選取、益處發現、疾病感知、應對方式等數據考察時點上,均存在主觀性,也可能導致結論的偏倚。這均需要后續研究中不斷完善。