無創正壓通氣與經鼻高流量氧療治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期輕度呼吸衰竭患者的療效觀察

孫佳樂,崔雅璇,張新征,李 群

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院,北京 100038)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種發病率高且發病時常伴隨有肺部炎癥反應、氣管和血管重構等癥狀的常見慢性疾病,COPD患者一般處于較穩定階段,但由于環境及個人生活習慣等因素,造成COPD急性加重(AECOPD),此時患者體內氧化應激反應失衡,導致炎癥基因被激活,抗蛋白酶失活,最終引發患者嚴重呼吸衰竭發作而死亡,嚴重威脅患者生命健康[1,2]。COPD多合并呼吸衰竭,因此臨床需要無創或有創機械通氣輔助以糾正。無創正壓通氣(NIPPV)臨床上常用于治療COPD合并呼吸功能不全患者,能有效提高患者血液中氧飽和度,促進二氧化碳排出,減少呼吸功耗最終改善患者呼吸困難現象[3]。經鼻高流量氧療(HFNC)是目前應用較廣泛的一種新型輔助呼吸方法,可以有效改善呼吸衰竭患者低血氧癥狀,且使用過程中患者耐受性較好,不易導致不良反應發生[4]。本研究探討NIPPV與HFNC治療AECOPD呼吸衰竭患者的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2022年1月我院收治的AECOPD患者112例,納入標準:①患者咳嗽、氣喘劇烈,加重,咳痰增加,肺功能基礎水平明顯下降,均確診為AECOPD[5];②患者動脈血氧分壓小于60 mmHg,二氧化碳分壓大于50 mmHg;③pH 7.25～7.35。排除標準:①合并嚴重呼吸道傳染病者;②患有支氣管擴張、肺氣腫等嚴重肺組織疾病者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各56例,兩組年齡、病史、呼吸頻率等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1?；颊呔橥?本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組均進行抗炎、抗感染、止喘等常規治療措施,觀察組使用HFNC(費雪派克公司)進行通氣治療,氣體流量為40～60 L/min,溫度設置37 ℃,相對濕度100%,氧體積分數30%,治療過程中可根據患者血氣水平調整氧體積分數。對照組使用NIPPV(菲利普公司)治療,參數設定為40～60 L/min,吸氣氣道正壓為8～14 cmH2O,呼氣氣道正壓4～8 cmH2O,呼吸頻率為15次/分,依據患者病情臨床實際情況進展,可調整部分通氣參數。兩組呼吸支持治療均持續治療1周。

1.3 觀察指標于治療前、治療1周后比較兩組指標:①血鉀、血鈉:使用自動生化分析儀檢測患者血鉀、血鈉水平。②肺通氣:使用脈沖震蕩(IOS)法檢測兩組患者呼吸道總阻力(R5)、中心呼吸道阻力(R20)、周邊呼吸道阻力(R5-R20)。③炎癥相關因子:使用雙抗體酶聯免疫吸附法檢測患者空腹血清中降鈣素原(PCT)、細胞介素-17(IL-17)、可溶性髓系細胞表達的觸發受體-1(sTREM-1)水平。④呼吸困難情況[6]:使用呼吸難度評分表(DECAF)檢測患者呼吸困難程度,DECAF將患者呼吸情況分4級,每級記為1分,其中0級表示患者在無劇烈運動時,無顯著呼吸困難現象,1級:患者在爬坡時出現氣短,2級:患者即使在平地行走時也需停下調整呼吸,或患者日常行走比同齡他人緩慢,3級:患者慢步行走100 m需要停止步行調整呼吸,或者散步3分鐘停下來調整呼吸,4級表示患者平靜狀態時也出現氣短等現象。⑤氣管插管情況:比較兩組治療過程中氣管插管率。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采取獨立樣本t檢驗;計數資料用例數(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血鉀、血鈉水平比較治療前兩組血鉀、血鈉水平比較差異無統計學意義(P>0.05),治療1周后兩組血鉀、血鈉水平均升高,且觀察組血鉀水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平比較 (mmol/L)

2.2 兩組治療前后肺通氣功能比較治療前兩組肺通氣功能比較差異無統計學意義(P>0.05),治療1周后兩組R5、R20、R5-R20水平均降低,且觀察組肺通氣指標均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肺通氣功能比較[kpa/(L·s)]

2.3 兩組治療前后炎癥相關因子水平比較治療前兩組炎癥相關因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05),治療1周后兩組PCT、IL-17、sTREM-1水平均降低,且觀察組PCT、IL-17、sTREM-1水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥相關因子比較

2.4 兩組治療前后呼吸困難評分比較治療前兩組呼吸困難評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療1周后兩組DECAF評分均降低,且觀察組DECAF評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后呼吸困難DECAF評分比較 (分)

2.5 兩組氣管插管率比較治療中,觀察組2例(3.57%)氣管插管,對照組8例(14.29%)氣管插管,兩組氣管插管率比較差異有統計學意義(χ2=3.952,P=0.046)。

3 討論

COPD具有進展性,隨著病程進展后期易發展為AECOPD,是老年人中常見呼吸疾病。由于呼吸道感染、過敏等原因誘發AECOPD后常易并發呼吸衰竭,患者表現為肺部氣道呼吸阻力增大、氣流受到限制、肺泡充氣過度等,造成血液中二氧化碳滯留,從而進一步加重低血氧癥,危害患者生命[7～9],此外遺傳因素、經濟水平、既往呼吸系統疾病史等也與AECOPD發病有關[10]。COPD急性加重時患者體內氧化應激反應失衡,導致炎癥基因被激活,抗蛋白酶失活,免疫平衡被打破,導致多種炎癥反應。臨床常采用解痙、抗感染治療AECOPD,如合并呼吸衰竭及時對患者進行有創或無創呼吸支持,糾正高碳酸血癥,改善患者肺通氣功能,對于患者恢復具有重要作用。近來來,對于代償范圍內的氣道分泌物較少的AECOPD的呼吸衰竭,多采用NIPPV,與有創相比其創傷小、并發癥發生率低,不易導致難以脫機風險,而HFNC廣泛用于急性低氧型呼吸衰竭,對于伴有高碳酸血癥的呼吸衰竭目前尚無指南推薦,但臨床上也嘗試用于此類不伴有意識障礙的呼吸衰竭,觀察到也存在一定的治療效果和空間。

本研究中治療后觀察組患者DECAF評分、肺通氣功能改善情況均顯著高于對照組,這表明HFNC治療能有效緩解患者呼吸困難癥狀,顯著增加肺通氣量。NIPPV在臨床應用由來已久,在AECOPD患者臨床治療中起重要作用,然而隨著應用的推廣,部分患者出現耐受性差,高速的氣流沖擊使患者治療依從性降低,此外長時間的通氣導致患者面部出現壓瘡,從而使NIPPV治療效果大打折扣。HFNC是一種新型高流量氧療方法,其供氧穩定性較好能精準的調控供氧濃度,供氧量與供氧濃度可同時滿足,可更好的排出二氧化碳,且供氧時還能進行部分加熱、加濕作用,從而提高氧療舒適度。HFNC在供氧時其通氣流速高于AECOPD患者自主吸氣時流速,因此當患者由于氣道阻力增加等原因導致呼吸方式改變時,也能為患者提供一定程度的呼吸末正壓而減少患者的呼吸做功;另外HFNC的加濕加熱功能對患者吸入氣體進行濕化,能改善患者呼吸道痰液性狀,從而促進痰液排出,降低呼吸道阻力[11,12],促進感染治療好轉HFNC還能在患者鼻腔、氣管內形成正壓環境,從而減弱呼吸腔道內氣體流量阻力和呼氣與吸氣的消耗作用提供相比于NIPPV的舒適度,提高人機協調性從而最終改善患者呼吸功能[13]。

肺部炎癥反應及電解質紊亂是AECOPD患者臨床常出現癥狀,主要原因可能是患者由于長期缺氧體內酸堿失衡,出現酸中毒現象,進而導致低血鈉、鉀以及炎癥反應;sTREM-1屬免疫球蛋白一種可溶形式,多見于肺炎、COPD患者,其被激活后能誘導炎性介質堆積;PCT與細菌入侵機體后導致炎性因子大量分泌有關,可作為細菌感染的標準因子[14,15]。本研究中治療后觀察組患者血清鉀鈉離子水平顯著高于對照組,炎性相關因子水平、氣管插管率顯著低于對照組,說明HFNC治療能有效改善患者炎性反應,糾正患者電解質紊亂癥狀,且安全性較高。NIPPV和HFNC均能為AECOPD患者提供穩定的氧氣和一定程度的呼氣末正壓,從而減少患者的呼吸功和改善肺通氣,改善患者呼吸困難癥狀,減少功耗緩解呼吸肌疲勞。此外HFNC是非密閉結構,可以減少重復的呼吸,促進二氧化碳排出,因此其氧療效果更好[16,17]。使用NIPPV治療時患者常出現面部壓力損傷、腸胃脹氣等不良反應,患者治療依從性較差,不利于患者恢復。HFNC通過鼻腔進行氣體輸入,從而避免了患者由于使用NIPPV經導致的腸胃脹氣,且治療時無需佩戴吸氧罩,通過鼻導管和呼吸管進行固定,減少患者鼻中隔和面部壓力損傷發生率;此外HFNC的加熱和濕化氣體功能,能保護鼻腔纖毛轉運功能,有利于減少患者咽喉干燥,減少吸氣管內冷凝水的產生,而NIPPV雖然也具有加熱濕化功能,但由于管道和連接方式的不同,不能提供恒久穩定的濕潤氣體,因此HFNC治療后患者依從性提高,從而促進了治療效果[18]。

綜上,HFNC治療能有效改善輕度呼吸衰竭的AECOPD患者呼吸困難癥狀,提高患者肺通氣量,顯著降低炎性相關因子水平,且治療安全性較高,適合臨床應用。