鼻內翻性乳頭狀瘤研究進展

張慧 綜述 李秀國 審校

(1濟寧醫學院基礎醫學院,濟寧 272067;2濟寧市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科,濟寧 272011)

鼻內翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma,NIP)是一種來源于鼻腔鼻竇上皮細胞的交界性腫瘤,其病理特征為高度增生的上皮團塊向上皮下、間質層逆向生長,可呈管狀或指狀,腫瘤外觀可呈現為乳頭狀或蕈狀,有時局部呈息肉樣改變。NIP患者常出現鼻塞癥狀,部分患者可伴有鼻出血,也可出現頭痛、頜面部疼痛等臨床癥狀。流行病學研究表明NIP的人群發病率為0.5%～4%,且男性患者的患病率顯著趨高[1]。

NIP常為單側發病,好發部位為鼻腔外側壁、上頜竇內壁、中鼻道及篩竇,偶爾發生于下鼻甲及鼻中隔。臨床上常常呈侵襲性生長,可侵及額竇和蝶竇,少數可破壞骨質向顱內或眶內發展。其主要臨床特征為:具有較高復發傾向;具有侵襲性,常伴有周圍骨質破壞與重塑;易癌變等。

1 NIP病因

NIP的發生、發展和惡變與多種因素有關,包括慢性炎癥、變態反應、吸煙史、病毒感染等[2]。NIP的發病率和吸煙存在一定的相關性[3]。NIP患者的發病率與使用不同種類的有機溶劑所產生的氣體、煙霧有關[4]。病毒感染可能是引起NIP發生發展的關鍵因素, 特別是人類乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)。此外,其他類型的病毒感染如皰疹病毒(GVH)、麻風病毒、EB病毒和巨細胞病毒性肝炎等也可以引起NIP[5]。

2 NIP臨床分期系統

為了降低切除腫瘤后的復發率,NIP的分期系統越來越受到重視。近20年來國內外的耳鼻喉科專家不斷尋找更有利于NIP手術評估和預后判斷的分期系統。Krouse等[6]提出了根據內鏡、CT/MRI判斷腫瘤范圍的分期系統,他們強調如果腫瘤的范圍超出了上頜竇內側壁的范圍、累及蝶竇或額竇是一個重要的預后指標。他們還將包括惡性腫瘤分期系統分期方法引入他們的分期系統中:T1,鼻內翻性乳頭狀瘤局限于鼻腔內;T2,鼻內翻性乳頭狀瘤局限于篩竇、上頜竇內側或上部;T3,鼻內翻性乳頭狀瘤累及上頜竇外、下、前壁或后壁,蝶竇或額竇;T4,鼻內翻性乳頭狀瘤突破鼻腔鼻竇進入眼眶、顱內或腫瘤惡變。Han等[7]提出了一個新的分期系統,他們將位于上頜內側和鼻腔外側壁腫瘤或合并累及篩竇和蝶竇的病變都歸于早期組,如果病變累及額竇或上頜竇腔外側部分則進入一個較高的階段:T1,腫瘤限于鼻腔、鼻側壁、上頜竇內側壁、篩竇和蝶竇;T2,腫瘤累及上頜竇內側壁以外區域或不符合T1標準;T3,腫瘤累及額竇;T4,腫瘤突破鼻腔鼻竇、向鼻竇外擴張。在這兩個系統中,侵犯到副鼻竇以外的病變均屬于最高的階段。但是,Han等將惡性腫瘤排除在他們的分期系統之外。Kamel等[8]提出了一種基于疾病起源、完全切除腫瘤所需手術范圍的分期系統,將腫瘤分為兩組,Ⅰ型: 起源于鼻中隔或鼻外側壁(包括篩竇、額竇、蝶竇) ,經鼻內鏡手術可以完全切除,Ⅱ型: 起源于上頜竇,需行鼻內鏡下上頜骨切除術。然而,上述研究均沒有采用統一的、單一分期系統的情況,也沒有進行大規?；仡櫺员容^分析。

Cannady等[9]對Krouse、Han、Kamel等研究結果進行了回顧性統計分析,發現鼻內鏡治療的445例NIP患者的復發率為12.1%。Cannady等提出了一種新的NIP分型方法:A組NIP僅限于鼻腔、篩竇或上頜內壁,B組NIP累及任何上頜壁(內壁除外),或累及額竇、蝶竇,C組NIP延伸至副鼻竇以外區域。如果按照該方法分型后A組、B組和C組的復發率分別為3%、19.8%和35.3%,各組間的差異性非常顯著。因此,他們認為新的分期系統對判斷患者預后具有重要意義、可以作為患者咨詢和術前規劃的重要參考資料[9]。

鼻內鏡手術是治療NIP的首選方法,利用Krouse和Cannady分型系統可以讓患者在術后獲得良好的腫瘤控制率。Mak等[10]研究發現,在多種NIP分型系統中Han和Cannady分期系統被用來評估術后復發情況具有重要價值。他們建議應該將分期系統應用到NIP患者管理中去,特別是在判別是否需要額外術后監護的患者時。

在我國,有部分專家認為Kamel提出的基于疾病來源的NIP分期系統更有利于指導臨床工作[11]。國內張羅教授團隊[12]提出了基于原發部位的SNIP分期方法:一期,腫瘤原發部位位于鼻腔內。二期包括4種亞型,1)腫瘤起源部位位于上頜竇篩竇(眶上篩房除外)及上頜竇上壁;2)起源部位位于上頜竇外側及后壁;3)起源部位位于蝶竇(Sternberg's canal內側);4)起源部位位于額竇(面部中線至紙狀薄層)。三期包括6種亞型,1)起源部位位于眶上篩房或上頜竇下壁;2)起源部位位于上頜竇前壁或內側壁;3)起源部位位于蝶竇(Sternberg's canal外側);4)起點部位位于蝶竇、鼻中隔及雙側竇;5)起始點位于額竇(紙狀薄層至瞳孔中央);6)起點部位位于雙側額竇,突破額竇間隔。四期,腫瘤起點部位位于額竇外側部分(瞳孔中央外側)[12]。他們認為采用上述分期方法可以幫助外科醫生選擇合適的內鏡手術入路,以減少術后復發的風險。

3 NIP治療方案

手術切除是治療NIP首選和最有效的治療方式。手術方式可以分為鼻外入路手術,鼻內鏡手術以及聯合入路手術。如何選擇手術入路、具體選擇何種術式應該根據腫瘤的原發部位、范圍等因素,特別是術前CT/MRI檢查結果,綜合考慮:腫瘤位于鼻腔、上頜竇內側壁、篩竇和蝶竇是鼻內鏡手術的適應證,如果腫瘤侵犯上頜竇內側壁以外的竇腔、鼻淚管、眶紙板、顱底等區域則可考慮鼻內鏡聯合入路,必要時選擇鼻外入路。這是因為鼻外入路手術視野開闊、整塊切除腫瘤、腫瘤控制率高,但是創傷大、出血較多、部分患者術后遺留鼻面部瘢痕或畸形,對患者的生活質量帶來較大的不良影響。

隨著鼻內鏡外科技術的提高、多角度內鏡、多種角度器械以及鼻動力系統和等離子刀的應用,鼻內鏡手術已經成為治療NIP的主要手段。目前局限于鼻腔和鼻竇的NIP,甚至包括累及上頜竇前壁及后外側壁、眶紙板、篩頂的腫瘤都可以通過鼻內鏡手術切除,但是,如果腫瘤累及經鼻內鏡無法到達或難以徹底切除的區域(例如額竇外側部),或者侵犯到鼻竇以外,甚至已侵犯顱內,常常需要聯合入路手術。鼻內鏡下NIP切除術在腫瘤控制方面至少與傳統的開放手術一樣有效,并且避免了與傳統開放方法相關的并發癥、創傷更小[13]。

雖然,NIP的分期系統和手術方法越來越受到人們的重視,但是,國內外的研究數據表明NIP的術后復發率在10%～25.3%[1]。并且,該腫瘤還具有一定的惡變率(5%～9%),其惡變后大部分為鱗狀細胞癌[14]。對于NIP惡變的患者建議采取擴大手術切除加術后放療,但是,對于手術后放療的作用還沒有形成一致的見解。

4 小結與展望

綜上所述,NIP病因復雜,與多種因素有關。其中,HPV感染與NIP的發生、發展、復發及惡變均存在一定的相關性。目前,NIP發病機制尚未完全明確,有些機制有待于進一步研究。

為了降低切除腫瘤后的復發率,NIP的分期系統越來越受到重視。近年來國內張羅教授團隊提出的SNIP分期方法在國內外得到不斷推廣應用。鼻內鏡下腫瘤切除已經成為治療NIP的首選方案,但是術后復發率仍然較高、惡變病例也時有報道。目前,關于NIP復發及惡變的原因尚未明確,也沒有可靠的、有預測價值的生物學標志物,從而無法在手術中或治療過程中添加更多的干預措施。結合相關文獻,可以推斷HPV感染與NIP復發及惡變的相關研究將會成為該領域的研究熱點和重點,也將會帶來更多實用價值。進而可以預測:如何能夠及時給予干預措施、減少NIP復發或者惡變將會成為臨床上亟待解決的問題。換而言之,如何篩選出較為準確預示NIP復發率高、易惡變的細胞因子或蛋白,并且探討手術過程中著重擴大切除和/或結合藥物治療的可能性已經成為未來研究的熱點。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。