《美國兒童鼓膜置管臨床實踐指南概要(更新版)》摘譯

韓繼波 摘譯 曹永茂 審校/ 武漢大學人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢 430060)

鼓膜置管主要用于治療持續的中耳積液、反復的中耳感染、或者中耳感染藥物不能控制的患兒。兒童鼓膜置管臨床指南(2022)概要是對2013年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會“兒童鼓膜置管臨床指南”的更新,是對近十年來新的臨床研究和循證醫學證據的進一步總結。新指南與以往主要內容有以下區別:

①納入了近十年6項指南中的意見,18項系統綜述的內容,27項隨機對照研究(RCT)的結果;

②強調患者教育的重要性,要針對患者普遍關心的或者術后需要重點關注的問題予以系統性的宣教;

③基于循證醫學證據,增加了一些新的推薦意見;

④對于每條意見之間的相互關系用流程圖(圖1)進行了闡釋,一目了然;

圖1 關鍵行動聲明和診療流程圖 吠:為表1所指代內容; 吠吠:分泌性中耳炎可能癥狀(前庭障礙、學習成績差、行為異常、耳部不適)

⑤強烈推薦外科醫生應當在置管術后3個月內對患兒置管情況進行隨訪檢查,并告知家屬注意事項及后續隨訪計劃;

⑥增加了新的弱推薦意見,對于合并有腺樣體肥大相關癥狀患兒,鼓膜置管同時行腺樣體切除,或者4歲以上行鼓膜置管的患兒,腺樣體切除可作為預防中耳炎復發或者反復置管的措施;

⑦增加了一般推薦意見,不建議對初次鼓膜置管的患兒給予長期置管,除非預估可能需要保持中耳腔長期通氣;

⑧增加了一般推薦意見,不建議鼓膜置管術后行抗生素滴耳以預防感染;

⑨分泌性中耳炎可能是兒童智力障礙、學習障礙、注意力障礙或者多動癥的危險因素;

⑩對兒童聽力損失進行了新的分級:純音聽閾0～15 dB HL為正常聽力,16～25 dB HL為輕微聽力損失,26～40 dB HL為輕度聽力損失。

本次指南給出16項關鍵行動聲明(key action statements,KAS),即推薦意見,其中強烈推薦2項,一般推薦11項,弱推薦3項。

1 強烈推薦關鍵行動聲明(KAS)

1.1(KAS 14)對于無明顯并發癥的鼓膜置管后的耳漏應該只給予局部抗生素滴耳,避免使用全身抗生素(綜合證據質量:B級,可信度:高)。

補充說明:對于發病4周以內的、不合并高熱(38.5℃)或其他需要全身使用抗生素的感染類疾病的術后耳漏,局部抗生素的抗菌譜可以覆蓋銅綠假單胞菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),療效較好,也可以避免全身使用抗生素的不良反應。

1.2(KAS 16)外科醫生應當在置管術后3個月內對患兒置管情況進行隨訪檢查,并告知家屬注意事項及后續隨訪計劃,直到置管脫落或鼓膜修復(綜合證據質量:B級,可信度:中)。

補充說明:隨訪時間設置在術后1～3個月,最多不超過3個月。該建議有利于臨床醫師及時發現通氣管提早脫落、堵管、耳漏、穿孔等并發癥。

2 一般推薦關鍵行動聲明(KAS)

2.1(KAS 1)對于第一次就診的分泌性中耳炎(OME)患兒,從發病日期(如果病史明確)或從診斷日期(如果病史不明確)開始病程時間小于3個月,不推薦進行鼓膜置管(綜合證據質量:C級,可信度:高)。

補充說明:該條行動指南主要為了避免不必要的手術,盡可能保證患兒鼓膜置管獲益高于風險,對于有生長發育高危風險因素(表1)的患兒,處理意見參照KAS 8和KAS 9。

2.2(KAS 2)病程持續時間超過3個月的分泌性中耳炎,在擬進行鼓膜置管前應當系統評估患兒聽力水平來決定是否可以繼續進行保守治療(綜合證據質量:C級,可信度:高)。

補充說明:聽力學檢查為鼓膜置管手術提供決策依據。

2.3(KAS 3)伴有聽力下降且病史超過3個月以上的雙側分泌性中耳炎患兒應行雙側鼓膜置管術(綜合證據質量:B級,可信度:高)。

補充說明:可以改善患兒聽力,促進聽覺言語中樞的發育,消除學習時潛在的注意力障礙。

2.4(KAS 5)對于病程超過3個月以上的慢性分泌性中耳炎選擇保守治療的患兒,臨床醫師應該每3～6個月進行復查,重新評估患兒是否積液消失,或者相反地聽力損失加重、鼓膜或者中耳結構異常需要手術干預(綜合證據質量:C級,可信度:高)。

補充說明:可以及時發現聽力或者中耳結構的異常變化,及早進行干預,預防并發癥。

2.5(KAS 6)臨床醫師不應當為雙耳均無中耳積液的復發性急性中耳炎患兒行鼓膜置管(綜合證據質量:A級,可信度高)。

補充說明:多項隨機對照試驗顯示此類患兒并不能從置管中獲益,對減少急性中耳炎的發作頻率無任何改善,但應除外諸如生長發育高危風險、中耳炎合并乳突炎等并發癥以及多種抗生素過敏等特殊情況患兒。

2.6(KAS 7)臨床醫師應當對存在單耳或雙耳中耳積液的復發性急性中耳炎患兒行雙側鼓膜置管(綜合證據質量:B級,可信度:中)。

補充說明:鼓膜置管可以減少急性中耳炎發作次數,便于局部應用抗生素而減少全身抗生素的使用,減少急性中耳炎發作時中耳疼痛,提高急性中耳炎發作時的聽力。另外,研究顯示大多數患兒雙側咽鼓管的中耳引流條件類似。因此,對僅有單側中耳積液的復發性急性中耳炎患兒,指南也推薦行雙耳置管。

2.7(KAS 8)臨床醫師應當判斷復發性急性中耳炎或處于任何階段的分泌性中耳炎患兒是否因中耳炎引起相關感覺、生理、認知或行為異常,進而導致發音、語言或學習問題的風險增加(綜合證據質量:C級,可信度:高-唐氏綜合征、腭裂和/或永久聽力損失患兒;中-其它風險因素患兒)。

補充說明:準確及時地識別上述風險因素,可以及早進行鼓膜置管的臨床干預。

2.8(KAS 10)臨床醫師不應該對初次鼓膜置管的患兒給予長期置管,除非預估可能需要保持中耳腔長期通氣(綜合證據質量:B級,可信度高)。

補充說明:避免長期置管帶來的不良事件,包括發生率更高的耳漏、鼓室肉芽增生、鼓膜穿孔,減少長期隨訪和護理成本。

2.9(KAS 12)術前臨床醫師應當教育指導患兒家屬關于鼓膜置管預期放置時長、最佳的隨訪時間節點,以及并發癥的預防與觀察(綜合證據質量:C級,可信度中)。

補充說明:無。

2.10(KAS 13)臨床醫師不應常規對鼓膜置管術后患兒使用抗生素滴耳液(綜合證據質量:B級,可信度中)。

補充說明:避免抗生素濫用,減少藥物局部副作用(皮膚刺激、過敏反應、真菌感染)。

2.11(KAS 15)臨床醫師不應鼓勵置管術后患兒常規進行耳道進水的預防措施 (如使用耳塞,避免游泳或水上運動)(綜合證據質量:B級,可信度高)。

補充說明:較高的證據表面上述活動導致的感染風險并不明顯增加,且有助于緩解家屬的焦慮,提高患兒生活質量。

3 弱推薦關鍵行動聲明(KAS)

3.1(KAS 4)對于病程超過3個月的單側或雙側分泌性中耳炎患兒,且因為或部分因為本病引起平衡(前庭)問題、學習不佳、行為問題、耳部不適感或生活質量下降等癥狀的,臨床醫師可為其行鼓膜置管術(綜合證據質量:C級,可信度中)。

補充說明:鼓膜置管可以緩解上述問題,或者可以作為試驗性治療方案的選擇。

3.2(KAS 9)臨床醫師應當為鼓室導抗B型或證實存在持續3個月及以上的中耳積液的單耳或雙耳分泌性中耳炎且合并諸如自閉癥、言語發育遲緩、失明、唐氏綜合征等發育異常高危因素的患兒進行鼓膜置管(綜合證據質量:C級,可信度中)。

補充說明:改善聽力,消除生長發育中的潛在危險因素。

3.3(KAS 11)臨床醫師選擇以下情況為患兒行腺樣體切除手術,作為鼓膜置管的補充治療:①患兒合并直接由腺樣體所導致的臨床癥狀(反復腺樣體炎癥或鼻塞、張口呼吸);②為減少4歲及以上患兒中耳炎反復發作的潛在風險或重復置管幾率(綜合證據質量:B級,可信度高)。

補充說明:同期手術可以改善腺樣體疾病相關癥狀,避免二次手術,減少分泌性中耳炎復發率。

(摘譯自:Rosenfeld RM, Tunkel DE, Schwartz SR, et al. Executive summary of clinical practice guideline on tympanostomy tubes in children (update)[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2022,166(2):189-206.)