“四關三風”穴針刺對腦卒中急性期吞咽障礙患者血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的影響研究

陶 念,丁 慧

廣州中醫藥大學,廣東 廣州 510006

研究顯示,腦卒中急性期患者伴發吞咽困難的發病率可達50%～67%,其中約有40%的患者會出現誤吸性肺炎[1]。卒中后吞咽障礙主要特點表現為咽期延遲、口期持續時間延長、喉部敏感性降低以及由于肌肉減少癥導致的咽部空間增大。吞咽功能障礙會導致營養和水分攝入不足,如果因吞咽困難出現誤吸則有發生吸入性肺炎的風險。根據2022年發表的一項薈萃分析,腦卒中患者在疾病急性期吞咽困難的發生率約為42%[2]。在一項針對口腔攝入嚴重受損患者的研究中,恢復時間的中位數為12 d。然而,在279名患者中,有30%的患者在30 d后口腔攝入仍然不足[3]。這一研究表明,盡管腦卒中后吞咽困難在康復過程中可以改善或緩解,但在疾病的慢性階段可能會持續存在,從而使腦卒中成為吞咽困難最常見的原因之一。而且,中風后吞咽困難與主要并發癥的發生密切相關[4-5]。腦卒中后吞咽困難是營養不良的獨立預測因素,并可能影響康復效果[6]。針灸作為中醫藥的重要組成部分,能改善病變部位的血液循環,起到通經活絡的作用。最近,筆者團隊采用“四通三風”針法治療中風后急性期的吞咽困難,取得了良好的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

符合納入標準的100例均來自于2020年4月—2022年3月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院神經內科病房住院患者。按患者入組順序將患者編碼,采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組:對照組、治療組。兩組患者年齡、性別、病程與卒中類型等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本試驗經過廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準(批號:ZYYECK[2019]099),參與患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

腦卒中診斷標準參照中國腦血管病防治指南編委會編訂的《中國腦血管病防治指南》[7]中腦梗塞或者腦出血的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合《中國腦血管病防治指南》[7]腦卒中診斷標準,且經過頭顱CT或MRI確診為腦卒中;②發病時間≤14 d,病情穩定;③洼田飲水試驗≥1級;④意識清楚,理解力正常,可配合治療;⑤年齡20～75歲;⑥同意針刺治療方案,家屬或患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有腫瘤、嚴重的心、肝、腎等重要器官、血液和內分泌疾病的病重患者;②言語功能不全導致不能配合量表檢查患者;③既往有其他原因所致吞咽障礙者;④合并精神障礙患者。

2 治療方法

兩組患者均根據相關腦卒中指南給予常規治療,主要包括:控制血壓、血糖、改善腦水腫、促進腦循環、營養腦神經、抗血小板與降脂穩斑等。

2.1 對照組

除常規治療外,由康復醫師給予吞咽康復功能訓練,具體操作:①冰刺激訓練:用冰棉簽刺激患者的咽部,2次/d, 5 min/次;②舌肌伸展訓練:用舌棒向各個方向牽拉舌頭,用舌頭吸力向各個方向牽拉舌頭,2次/d,2 min/次;③抗阻力鼓腮、吹起訓練,2次/d,3 min/次;④進食訓練: 要求患者采取半臥位,患者開始進食小劑量的1 mL食物,并根據個人情況增加劑量,進食訓練1次/d、10 min/次;⑤發音練習:囑患者發“a”音,并逐漸延長發音時間,1～2 min/次。

2.2 治療組

在對照組基礎上給予“四關三風”針刺治療。穴位選取四關穴(合谷穴、太沖穴)、風池穴、風府穴和翳風穴,故名“四關三風”,定位參考《經絡腧穴學》[8],具體操作:令患者取坐位,使用75%酒精進行穴位局部消毒后,采用規格為0.30 mm×40 mm華佗牌針刺針進行針刺治療,合谷、太沖采用垂直皮膚直刺進針,風池、風府與翳風穴直刺進針后,進針方向朝向咽部,進針深度均為(25±5)mm,得氣后快速行捻轉手法,捻轉頻率為180～200 r/min,時間約2 min,捻轉過程中令患者做吞咽動作2～3次,捻轉結束后留針30 min。療程:1次/d,6 d為1個療程,共治療2個療程。

3 療效觀察

分別于治療前、治療2周后對兩組患者進行療效評定,并在卒中2個月后進行隨訪。

3.1 觀察指標

3.1.1 標準吞咽功能量表(SSA) 該量表主要包括3步:①第1步為初步評價,主要包括意識水平、頭部和軀干部控制、唇控制、呼吸方式、聲音強弱、咽反射和自主咳嗽5個方面;②第2步為飲水5 mL評價;③第3步為飲水60 mL評價。最低評分18分,最高評分46分。分數越高說明吞咽功能越差[9]。

3.1.2 改良吞咽能力評價表(Modified mann assessment of swallowing ability,MMASA) 兩組患者在治療前后均接受了MMASA吞咽評估,該評估包括12個主要項目:警覺性、合作性、呼吸、表達性失語、聽覺理解、構音障礙、唾液、舌運動、舌力量、吞咽反射、咳嗽反射和軟腭,滿分為100分,分數越低代表吞咽障礙越嚴重[10]。

3.1.3 血清相關因子檢測 分別于治療前后采集患者血清,檢測血清中腦源性神經營養因子(BDNF)、P物質(SP)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)和神經生長因子(NGF)含量。

3.1.4 隨訪時間 定在卒中后2個月時,吞咽評定采用SSA量表進行。

3.2 臨床療效評定

參照洼田飲水試驗評分進行療效評定[11]:①治愈:可正常進食,洼田飲水試驗評為1級或2級;②顯效:患者基本可正常進食,飲水嗆咳及吞咽困難癥狀基本治愈,或洼田飲水試驗分級可提高2級以上;③有效:可進食流食,喝水仍時有嗆咳,或洼田飲水試驗提高1級;④無效:吞咽及飲水嗆咳無改善。

3.3 統計學處理

3.4 結果

3.4.1 兩組患者SSA評分比較 結果顯示,治療前兩組SSA積分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組吞咽功能積分均較治療前有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05),且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSA評分比較

3.4.2 兩組患者MMASA評分比較 結果顯示,治療前兩組MMASA評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組MMASA評分均較治療前有明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05),且治療組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MMASA評分比較

3.4.3 兩組患者血清相關因子含量比較 結果顯示,治療前兩組血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF水平均較治療前有明顯改善,差異具有統計學意義(P<0.05),且治療組高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清相關因子含量比較

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 結果顯示,治療后對照組、治療組總有效率分別為80.0%、92.0%,兩組總有效率差異有統計學意義,治療組優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.5 兩組隨訪療效評定 隨訪結果顯示,兩組患者在卒中后兩個月時SSA評分較治療結束時均未見明顯變化,差異比較無統計學意義(P>0.05),治療組SSA評分仍高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組隨訪時SSA評分比較

4 討論

針刺療法目前已在卒中后吞咽障礙的康復過程中得到廣泛應用,當前已有多種針刺療法[12-14]被臨床驗證其療效,而有關針刺起效的機制研究仍較少。本研究探討了“四關三風”針刺法在腦卒中急性期吞咽障礙患者中的療效,結果發現,“四關三風”針刺法在改善卒中急性期患者SSA評分及MMASA評分方面均優于對照組,在提高血清BDNF、SP、DA、5-HT及NGF方面亦優于對照組,提示本方法可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能,改善進食情況,提高患者的生活質量。

針灸可有效改善中風后的吞咽障礙,可以增加神經控制肌肉的感覺運動刺激,這些重復的刺激有助于激活與吞咽有關的中樞神經系統,提高神經肌肉的興奮性。針灸在中風后吞咽障礙的治療中應用較為普遍。針灸可以利咽、補氣和疏通絡脈,改善舌的運動功能,提高咽部神經反應,促進吞咽反射弧的構建,恢復大腦皮質束的調節功能,提高吞咽功能和生活質量。本研究選用四關穴(合谷穴、太沖穴)及風池、風府和翳風作為主穴,故而命之為“四關三風”穴。合谷穴為大腸經原穴,且四總穴歌云:“面口合谷收”,故刺激該穴可起到調和氣血、利咽開竅的作用。研究表明,孤束核是吞咽神經元網絡中的一個重要的初級中樞,合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯系,刺激合谷穴調節吞咽功能可能與孤束核內5-羥色胺1A(5-HT1A)的激活密切相關,而本研究亦發現刺激四關三風穴可提高血清中5-HT含量的表達,也印證了“面口合谷收”這一機理[15]。太沖穴為肝經原穴,肝經循行“上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙”,李曉陵等[16]發現針刺太沖穴所激活的腦區與腧穴所屬經絡的循行相關,也與腧穴的臨床主治有一定關聯。風府為督脈要穴,《難經·二十八難》云:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦?！庇帧鹅`樞·海論》中記載:“腦為髓海,其腧上在其蓋,下在風府?！鼻绎L府為督脈與陽維脈交會穴,因此風府穴是治療腦病的要穴。有研究曾探討了風府穴刺絡放血對腦梗死后吞咽障礙的臨床療效,發現風府穴刺絡可有效改善口腔期吞咽障礙癥狀[17]。風池穴位于膽經,《針灸圖冀》曰:“風池治中風不語,湯水不能入口”,有研究[18]發現針刺風池穴可有效改善頦下肌群及舌骨下肌群吞咽時間、增加吞咽肌群的收縮能力及協調性。翳風穴位于手少陽三焦經,現代研究[19]發現該穴皮下分布有頸外動靜脈、面神經干、 迷走神經、舌下神經及舌咽神經等結構,針刺此穴有調節神經功能、改善血管營養及促進淋巴循環等作用。風池穴、翳風穴聯用對腦卒中后吞咽障礙患者的治療效果更好,能夠明顯改善患者吞咽功能,減輕患者臨床癥狀,降低機體炎癥因子,升高表面肌電圖波幅[20]。

BDNF和NGF均是與神經再生密切相關的神經營養因子,BDNF在改善神經細胞的可塑性方面有顯著的作用。此外,還可以促進神經受損細胞的再生修復,降低神經細胞凋亡的速度,在抗氧化應激、減輕神經細胞氧自由基損傷方面亦有明確的療效[21]。NGF是促進神經細胞增殖分化的重要因子,通過促進神經細胞增殖分化從而加速神經損傷修復,改善神經功能[22]。有研究[23]發現,針灸可有效提高腦卒中后患者血清中BDNF、NGF的水平,從而改善吞咽功能。SP與神經細胞損傷后局部無菌性炎癥及機體細胞的免疫功能密切相關,其功能主要表現在調節血管內皮細胞的再生和血管的重塑,調節氣道的敏感性,在改善腦卒中患者吞咽相關的神經-肌肉功能方面亦有一定作用[24]。DA可調節吞咽功能,研究發現,DA的水平降低與吸入性肺炎的高風險密切相關。此外,DA可引起舌咽神經、迷走神經內SP的下降,從而進一步加重吞咽障礙[25]。5-HT可激活G蛋白偶聯受體,促進鈣離子內流增加,進一步誘導SP的釋放增多,達到改善吞咽功能的作用[26]。馬靜等[27]研究發現溫針灸可以促進腦梗死患者中DA及5-HT水平,促進腦組織微循環,改善神經功能。本研究結果明確了四關三風針刺可顯著增加血清內BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的表達水平,這可能是其起效的作用機制之一。

針刺治療疾病的介入時機與療效密切相關,早期介入與后期介入效果可能相差甚遠。目前已有多項研究在針灸的介入時機方面進行了探討,現在大部分學者認為針灸的介入時機在急性期效果最佳,如喻淑珍[28]發現在面癱急性期進行針灸治療較靜止期及恢復期效果為佳。沈旭等[29]發現早期針灸介入可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀態和吞咽功能,較后期介入效果為佳。

綜上,本研究發現“四關三風”針刺可顯著改善腦卒中急性期患者的吞咽功能,增加血清內BDNF、SP、DA、5-HT及NGF的表達水平,且遠期療效較好,值得臨床推廣應用。