芒針透刺聯合針康法治療中風后上肢痙攣性癱瘓的療效及對血清GABA的影響

張金朋,趙 彬,陳慧杰,李 季,關 瑩,朱路文,李保龍,王亞楠△

1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150001

腦卒中(Stroke)又稱為腦血管意外(Cerebral vascular accident,CVA),屬于中醫“中風病”范疇,是我國致殘及致死的首要原因,并呈現出年輕化趨勢[1]。痙攣性癱瘓是中風病常見的后遺癥之一,其發病率達25%～46%[2],嚴重影響中風病患者肢體功能的恢復及生活質量[3],而上肢痙攣性癱瘓發生率更高,對患者肢體功能、生活質量及心理影響也更為嚴重,因此對于上肢痙攣的治療顯得尤為重要。目前,西醫治療痙攣多采用藥物治療、物理治療及手術治療,其中物理治療療效多不持久,患者依從性差,藥物治療多有不良反應或副作用,而手術治療存在風險大等因素[4]。中醫治療多采用針灸、推拿及中藥等傳統方法,無不良反應且療效顯著,具有一定優勢[5]。既往研究表明[6-7],針康法治療上肢痙攣性癱瘓療效顯著,且優于常規針刺及康復治療。筆者結合近3年臨床研究發現,應用芒針透刺法聯合針康法治療中風后上肢痙攣性癱瘓患者取得了滿意療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年8月—2021年7月于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院康復科住院并確診為中風后上肢痙攣性癱瘓且符合“風痰阻絡型”證候的患者,根據均數樣本量計算公式并考慮15%的失訪率,共納入76例患者。按照隨機數字表法分為治療組(38例)和對照組(38例)。研究過程中治療組1例患者因病情復發脫落,對照組1例患者因不配合治療并自行口服肌肉松弛藥予以剔除,最終兩組各納入37例。兩組患者性別、平均年齡與病程等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審批通過(受理號:2020-K45)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照第四屆全國腦血管學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦卒中的診斷標準[8],經影像學確診為腦卒中;并參照中華醫學會制訂的《臨床診療指南·物理醫學與康復分冊》[9]中痙攣的診斷要點。

1.2.2 中醫診斷標準 依據中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》[10]中關于中風病證候分類標準。風痰阻絡型:半身不遂,口舌歪斜,舌強言謇,肢體麻木或手足拘急,頭暈目眩,舌苔白膩或黃膩,脈弦滑。

1.3 納入標準

①符合西醫診斷標準及“風痰阻絡型”中風病后痙攣診斷標準;②首次發病,單側肢體癱瘓;③年齡45～75歲,病程1周～6個月;④改良Ashworth量表(MAS)分級1～3級;⑤生命體征平穩,意識清楚;⑥近2周未進行任何抗痙攣治療;⑦自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重重要器官疾病或傳染病;②伴有血液系統疾病、惡性腫瘤與精神類疾病;③局部破潰感染、骨折及有出血傾向;④意識不清及嚴重認知障礙;⑤其他原因造成肌張力增高;⑥中藥成分過敏或針刺禁忌癥;⑦研究資料不全。

1.5 剔除及脫落標準

①治療不配合或使用其他方法治療影響結果者;②出現嚴重不良反應者;③治療期間病情復發或者加重者;④主動退出試驗或失去聯系者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 兩組患者均根據不同病情給予相應營養神經、改善代謝、穩血壓、降血糖、調血脂、抗凝與營養支持等對癥治療,密切關注生命體征變化。

1.6.2 對照組 采用頭穴叢刺結合現代康復技術即針康法[11]進行治療,具體操作:①頭穴叢刺長留針選取于氏頭針[12]分區法中頂區及頂前區,應用規格0.35 mm×40 mm悅臻一次性使用無菌針灸針,局部應用75%酒精消毒后,與皮膚呈30°角進行針刺,針刺深度10～15 mm,直至帽狀腱膜下,留針6～8 h,每1～2 h間斷性行針,1次/d,連續治療4周;②康復治療計劃:參照《中國腦卒中早期康復治療指南》[13]推薦意見,由專業PT師針對患者制訂康復治療計劃,選擇抗痙攣肢位擺放、關節活動技術、痙攣肌肉牽伸技術、夾板療法與Bobath技術等進行治療,1次/d,每次治療30 min,連續治療4周。

1.6.3 治療組 在對照組針康法治療基礎上聯合芒針透刺法。取穴:天泉透尺澤,臂中透外關,合谷透后溪。操作:患者取仰臥位或坐位,局部皮膚常規消毒后,選用規格0.35 mm×100 mm華佗牌一次性使用無菌芒針,天泉透尺澤從天泉穴刺入,針尖斜向尺澤穴透刺,進針深度50～75 mm;臂中透外關從臂中穴刺入,針尖斜向外關穴斜向透刺,針刺深度50～75 mm;合谷透后溪從合谷穴刺入,針尖朝向后溪穴透刺,針刺深度40～60 mm,以上諸穴均不可刺破皮膚,進針要求壓捻結合,平補平瀉,針刺得氣后,留針30 min,1次/d,連續治療4周。芒針透刺與頭穴叢刺選擇同一時間段進行,頭穴叢刺長留針針刺治療結束后再進行相應的康復治療。

1.7 觀察指標

1.7.1 肌張力評估 采用改良Ashworth量表(MAS)分級法評定標準[14],痙攣級別0、1、1+、2、3、4級分別對應0、1、2、3、4與5分,評分越高表示肌張力程度越重。

1.7.2 運動功能評估 采用上肢Fugl-Meyer功能量表(FMA)評分[15],包括33項,每項分值分別為0、1與2分,滿分66分,分值越高說明運動功能越好。

1.7.3 日常生活能力評估 采用改良Barthel指數(MBI)評分[16],滿分為100分,將每一項的評定等級進一步細化,分為完全依賴、較大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立,分值越高說明日常生活能力越強。

1.7.4 生活質量評估 采用腦卒中專門化生活質量量表(SS-QOL)評分[17],包括12個領域,49個條目, 每條分值為1～5分,得分越高說明生活質量越好。

1.7.5 血清學檢測 采用酶聯免疫吸附法檢測。分別于治療前后晨起空腹抽取靜脈血4 mL,3 000 r/min離心分離血清,置于-80 ℃冰箱保存,按照試劑盒說明書對血清γ-氨基丁酸(GABA)進行檢測。

以上各量表均由經專門培訓的康復治療師進行評定,血清學檢測由專業醫技人員操作,分別于治療前及治療4周后對患者進行評定及采血。以上人員對試驗的具體流程不知情。

1.8 臨床療效判定

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[18]并結合改良Ashworth量表(MAS)分級法進行療效判定。臨床痊愈:MAS評定分級為0級;顯效:MAS評定分級較治療前下降2級及以上;有效:MAS評定分級較治療前下降1級;無效:MAS評定分級較治療前無明顯改變或者加重?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.9 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者改良Ashworth量表(MAS)評分、上肢Fugl-Meyer功能量表(FMA)評分比較

治療前兩組MAS評分及FMA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,治療后兩組MAS評分明顯降低(P<0.05),FMA評分明顯提高(P<0.05),且治療組對以上評分改善程度明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者MAS評分、FMA評分比較

2.2 兩組患者改良Barthel指數(MBI)評分、腦卒中專門化生活質量量表(SS-QOL)評分比較

治療前兩組MBI評分及SS-QOL評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,治療后兩組MBI及SS-QOL評分明顯提高(P<0.05),且治療組顯著高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MBI評分、SS-QOL評分比較

2.3 兩組患者血清γ-氨基丁酸(GABA)水平比較

兩組患者治療前GABA水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,治療后兩組GABA水平明顯升高,且治療組對GABA水平提高明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清GABA水平比較

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療組愈顯率75.68%、總有效率為97.30%,均明顯高于對照組愈顯率45.95%及總有效率86.49%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.5 安全性評價

治療組出現1例皮下血腫患者,予局部干棉球按壓及冰袋冷敷,24 h后給予局部熱敷,2 d后血腫逐漸消失,其余患者均未見不良事件發生。

3 討論

痙攣是上運動神經元病損后,由于脊髓和腦干反射亢進而出現肌張力異常增高的綜合征。其發病機制普遍認為是脊髓上驅動、脊髓節段處理和外周機械改變共同作用的結果[19]。中風后痙攣期最常見的陽性體征為肌張力增高,持續的肌張力增高會產生疼痛、活動受限或僵直,甚至可導致終身殘疾,因此如何快速有效的度過中風后痙攣期成為治療中風后痙攣性癱瘓的關鍵環節。目前,臨床中普遍采用綜合療法對中風后痙攣進行早期的管理及治療,但效果并不十分理想[20]。研究表明[21],中醫藥治療中風后痙攣具有肯定療效,應循證制定出療效顯著的綜合性治療方案具有重大意義。林志誠等[22]起草制訂的腦卒中中醫康復治療指南中推薦建立中醫優勢明顯的腦卒中單元,并推薦中醫康復方案介入三級康復體系之中。

中風后痙攣性癱瘓屬于“筋病”“痙證”范疇,《景岳全書·痙證》曰:“凡屬陰虛血少之輩,不能養營筋脈,以致抽攣僵仆者,……如中風之有此者……總屬陰虛之類?！敝嗅t學認為陰陽失調、氣血逆亂為本病的基本病機,而肝腎虧虛、水不涵木為發病關鍵,營衛失和、痰瘀阻絡為最終結果。該病多屬本虛標實之證,病位在筋,應以柔肝養陰、舒筋通絡和祛風止痛為治療原則。陳材等[23]應用療效網狀Meta 分析表明針灸相關綜合療法更有利于改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的臨床癥狀,延緩病情進展,并提高患者日常生活活動能力,療效優于單純針灸或單純康復療法。

本研究在前期針康法相關研究的基礎上加用芒針透刺治療中風后上肢痙攣性癱瘓也屬于針灸相關的綜合療法,同樣取得了顯著的臨床療效。針康法是由唐強教授提出的治療中風病的新策略,將頭穴叢刺長留針法與現代康復技術有機結合,并以“針康同步、動態治療、整體康復”為指導思想,制定了“三期六階段”系統規范化治療中風病的優化康復方案, 體現了整體康復與辨證康復的結合,填補了針灸治療在神經康復學領域的不足[24]。通過大量的臨床試驗及動物實驗研究充分證實了針康法能有效改善中風病所致的功能障礙,降低致殘率,提高生活質量,療效十分顯著[25-27]。針康法理念科學合理,在腦卒中功能障礙康復中應用廣泛,已成為重要的腦卒中康復治療方案,受到了業內人士的認可和好評。

芒針源于古代長針,為九針之一,因其針身細長如麥芒,故名芒針?！鹅`樞·九針十二原》曰:“長針者,鋒利身薄,可以取遠痹?！贝碎L針與現代芒針類似,可治療邪氣深著,日久不愈之痹證。芒針透刺療法具有得氣迅速、針感強烈與快速傳導的特點,針感更加容易擴散傳導,擴大了針刺感應范圍,且芒針選穴少而精,能有效減輕患者的痛苦?！鹅`樞·九針十二原》曰:“刺之要,氣至而有效?！泵⑨樛复剃P鍵在于醫者針刺所引發的感覺和反應,患者常表現出肌肉反應,醫者此時針下出現沉緊感或有空松感。除此之外,芒針透刺法因其“長”的優勢,一針可以貫通相表里的兩條經脈或多條經脈,發揮溝通表里、調和氣血與疏筋通絡等功效。卒中后上肢痙攣性癱瘓病位在筋,病位深遠,芒針透刺可直達病所。芒針透刺選取天泉透尺澤可降低肱二頭肌肌張力改善上肢屈曲模式,臂中透外關可調節前臂屈伸肌群肌張力,改善前臂及腕關節功能,合谷透后溪可即刻改善手指屈曲痙攣狀態,提升腕手功能。

γ-氨基丁酸(GABA)是存在于人體中樞及外周系統中一種重要的抑制性神經遞質,介導了大部分的抑制作用。正常情況下,肢體神經肌肉的興奮性受中樞神經系統中興奮性神經遞質和抑制性神經遞質雙重調節;當興奮性神經遞質增多及抑制性神經遞質減少時,兩種神經遞質的平衡失調,即可出現肢體痙攣狀態。謝莉娜等[28]通過查閱整理近些年針刺治療卒中后肢體痙攣的相關文獻得出,針刺可以有效上調腦卒中后痙攣期γ-氨基丁酸含量,減輕患者肢體痙攣狀態,提升生活質量。本研究兩組患者治療后的血清γ-氨基丁酸(GABA)水平均明顯上調,且治療組GABA水平上調尤為顯著,這與相關研究結論一致,表明神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)水平與肌張力關系密切。應用芒針透刺聯合針康法治療中風后上肢痙攣性癱瘓可能通過上調抑制性神經遞質GABA含量、降低神經元的興奮性,從而達到緩解痙攣的目的。

本研究結果證實,應用芒針透刺聯合針康法治療中風后上肢痙攣性癱瘓能有效降低肌張力,提高運動功能、日常生活能力及生活質量,并上調血清γ-氨基丁酸(GABA)水平,二法合用,整體治療與局部治療兼顧,取得了顯著療效,即符合中醫康復學中整體康復與辨證康復的優勢特點,又符合整合醫學的理念;也大大提高了治療卒中后痙攣性癱瘓的臨床療效,且方法簡便、安全、可靠且實用性強,值得在臨床中推廣使用。但目前臨床中治療中風后痙攣性癱瘓方法多種多樣,故無法對治療本病療效最佳、見效最快的診療方法達成統一,且仍存在研究樣本量少、療效評判標準不統一等問題。下一步擬進行大樣本、多中心的研究,制訂系統規范的中醫康復診療方案,充分發揮中醫藥特色優勢,深入探討芒針透刺聯合針康法治療本病的作用機制,為本研究的臨床推廣提供可靠依據。