癌痛患者自控靜脈鎮痛技術臨床實踐規范的四川專家共識*

四川省抗癌協會腫瘤疼痛學專家委員會

癌癥相關性疼痛（簡稱癌痛）是癌癥患者最常見和最難以忍受的癥狀之一，嚴重影響患者的疾病預后及生活質量，以阿片類藥物為基礎的三階梯藥物治療是癌痛治療的最常用的方式［1］。但由于個體差異、疼痛部位、程度和性質不同，患者所需鎮痛藥物劑量和產生的藥物不良反應也存在較大差異，且晚期惡性腫瘤患者病情復雜多變，單一給藥方式往往不能完全滿足患者的鎮痛需求，因此在準確評估病情的前提下實施個體化精準鎮痛是疼痛控制的關鍵［2］?；颊咦钥仂o脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）是通過外周或中心靜脈穿刺置管將鎮痛藥物以靜脈輸注的方式給藥，具有起效快、血藥濃度穩定、無鎮痛盲區、按需給藥等特點，是癌痛患者個體化治療的常用形式，適用于口服用藥困難、口服大劑量藥物疼痛控制不佳或終末期癌痛患者，也是難治性癌痛維持治療及癌性爆發痛的主要處置方式，在癌痛治療中應用逐漸普及［3］。為提升PCIA 臨床應用規范水平，國內外學會陸續頒布了相關指南和共識，但是四川省在這一領域尚屬空白，且相關推薦中的鎮痛藥物及方案并不完全適合我省實際情況。為了更好地規范PCIA 技術在四川省癌痛管理中的應用，四川省抗癌協會腫瘤疼痛學專家委員會在廣泛借鑒國內外指南、規范，并結合四川省癌痛多學科治療及全病程管理推廣應用技術經驗的基礎上制定了本專家共識，以期為臨床實踐提供指導建議。

1 工作組和共識編撰方式

在四川省抗癌協會腫瘤疼痛學專家委員會的組織下，組成包括腫瘤科、疼痛科、疼痛護理、麻醉科、藥學、心理學等專家在內的專家共識編寫組。編寫組以“cancer pain”“patient controlled intravenous analgesia”“breakthrough cancer pain” “prevention/treatment/management”為英文關鍵詞，以“癌痛”“患者自控靜脈鎮痛”“癌性爆發痛”“預防/治療/管理”為中文關鍵詞，按照“6S”金字塔證據模型，自上而下檢索證據，檢索資源包括美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）、加拿大心理社會腫瘤協會（CAPO）、英國國家臨床醫學研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭院際指南網（SIGN）、美國國立指南網（NGC）、美國臨床腫瘤協會（ASCO）、BMJ、PubMed、UpToDate、Cochrane Library、ClinicalKey、JBI 循證衛生保健中心數據庫、最佳實踐信息冊（BPIS）、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫 、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和中華人民共和國國家衛生健康委員會官網（https:// www.nhc.gov.cn/）。檢索時間為建庫至2023-12-01，限定語種為英文或中文。采用牛津大學循證醫學中心推薦的（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）證據分級系統對不同類型的證據進行等級評價，并據此得出推薦強度，OCEBM 證據分級和推薦標準見表1。共識編寫組專家經過兩次討論后最終形成本共識，在今后將結合國內癌痛患者管理及PCIA 相關領域發展成果定期進行更新。

表1 OCEBM 證據分級和推薦標準Table 1.OCEBM Evidence Grading System and Recommendation Standards

2 PCIA 適應證和禁忌證

2.1 適應證

PCIA 可用于癌痛患者的滴定、轉換以及維持治療，尤其適合于消化道功能障礙患者、難治性癌痛患者、重度癌痛患者的滴定以及癌性爆發痛發作頻繁（每日≥5 次）的患者。

2.2 絕對禁忌證

患者意識不清或缺乏溝通能力。

患者不愿意行PCIA。

2.3 相對禁忌證

患者意識清醒但活動受限，本人無法控制自控按鈕，需由主要照護者在醫護人員指導下代患者操作［4-5］。

推薦意見：PCIA 主要適用于各種類型的癌痛鎮痛管理，但對于意識障礙或不愿使用者應禁忌使用（證據等級：1b）。

推薦強度：A

3 評估工具

3.1 數字評分量表（Numeric Rating Scale，NRS）

NRS 使用0～10 數字表示， 0 表示無痛，10 表示劇痛，數字越高，代表疼痛程度越重，由患者選或由醫護人員協助患者理解后選擇相應的數字對疼痛進行（表2）。疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）（圖1）［1-7］。

圖1 數字評分量表（NRS）Figure 1.Numeric Rating Scale

表2 NRS 內涵解釋（四川標準）Table 2.Interpretation of NRS Connotation （Sichuan Standard）

3.2 修訂版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R）

FPS-R 一共包括6 張面部表情圖，分別表示0、2、4、6、8 和 10 分不同程度的疼痛，由患者選擇一張最能表示其疼痛程度的圖片，進行疼痛評估。疼痛程度分為：無痛（0 分），輕度疼痛（2 分），中度疼痛（4、6 分），重度疼痛（8、10 分）（圖2）。FPS-R 適用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異等交流障礙的患者［8-9］。

圖2 修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）Figure 2.Faces Pain Scale-Revised

3.3 簡明疼痛評估量表（Brief Pain Inventory，BPI）

BPI 量表主要是對癌痛患者進行多層面評估，包括疼痛強度、疼痛部位、鎮痛療效及疼痛對患者生活質量的影響（附件1）。

3.4 重癥監護疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）

CPOT 主要包括面部表情、肢體活動、肌肉緊張度和通氣依從性（插管患者）及發聲（非插管患者）5個項目，每項0～2 分，總分為0～8 分，總分越高說明患者的疼痛程度越高。插管患者評分項目為通氣依從性，非插管患者評分項目為發聲。疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3 分），中度疼痛（4～5 分），重度疼痛（6～8 分）（表3）［10］。

表3 重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）Table 3.Critical-Care Pain Observation Tool

3.5 ID 疼痛量表 （ID Pain 量表）

ID Pain 量表可以幫助患者判斷目前是否存在神經病理性疼痛，是患者對疼痛病程、程度、分布、類型進行自評的神經病理性疼痛診斷量表，完全由患者自評，包括6 個問題，前5 個問題回答“是”得1分，最后一個問題“疼痛是否局限于關節”回答“是”得-1分，回答“否”不得分，最高分為5分，最低為-1分。2～3 分：考慮診斷神經病理性疼痛；4～5 分：高度考慮診斷神經病理性疼痛（ID Pain 量表，表4；ID Pain 量表評估結果分析，表5）［11］。

表4 ID Pain 量表Table 4.ID Pain Scale

表5 ID Pain 量表評估結果分析Table 5.Description of Results of the ID Pain scale

3.6 神經病理性疼痛評估量表（DN4 量表）

DN4 量表一共包括9 個條目，每回答1 次“是”則計1 分，回答“否”則計0 分，最后將分值相加，總分應為0～9 分，總分＞4 分則高度考慮神經病理性疼痛的診斷（表6）［6］。

表6 DN4 量表Table 6.DN4 Scale

推薦意見：在臨床使用過程中，根據患者具體情況，推薦選擇合適的評估工具對患者進行全面評估（證據等級：1a）。

推薦等級：A

4 PCIA 靜脈通路的選擇

短期使用PCIA 可選用血流豐富、粗直、彈性好的外周血管，使用靜脈留置針通路（圖3）；對于需要長期應用PCIA 的，盡量選擇中心靜脈置管（頸部CVC 圖4，PICC 圖5，植入式輸液港圖6）［1-2，12］。

圖3 靜脈留置針Figure 3.Peripheral Venous Indwelling Needle

圖4 頸部CVCFigure 4.Central Venous Catheter in the Neck

圖5 PICCFigure 5.Peripherally Inserted Central Catheter

圖6 輸液港Figure 6.Infusion Port

推薦意見：PCIA 通路短期使用可選擇靜脈留置針，長期使用推薦中心靜脈或輸液港，不建議使用鋼針作為通路（證據等級：1c）。

推薦強度：A

5 PCIA 給藥裝置和參數

臨床常用的鎮痛設備有一次性機械泵（圖7）和電子注藥泵（圖8）兩大類，電子注藥泵由醫務人員將參數設定好后加鎖，再交由患者“自我管理”。

圖7 一次性機械泵Figure 7.Disposable Mechanical Pump

圖8 電子注藥泵Figure 8.Electronic Injection Pump

推薦意見：推薦PCIA 使用精確度較高的電子注藥泵，可根據患者情況靈活調整給藥參數；不建議使用一次性機械泵，因不可自控調整給藥劑量（證據等級：1b）。

推薦強度：A

推薦意見：醫護人員應綜合評估患者實際情況后設定個體化給藥參數，推薦選擇持續背景劑量輸注聯合單次給藥自控鎮痛，或無背景劑量下單純自控鎮痛方式（證據等級：2a）。

推薦強度：B

給藥參數包括：

①負荷劑量：指開始使用PCIA 時，為快速達到鎮痛效果而給予的首次給藥劑量。一般設置為患者每日所需阿片類藥物總量的10%～20%［13-14］；

②背景劑量：又稱持續輸注量，指單位時間內的持續輸注速度（勻速）。目的是維持最低有效血藥濃度，減少患者自控給藥次數，降低疼痛強度［15-16］；

③ PCA 劑量：是指患者感知疼痛未緩解或出現爆發痛時，自行按壓自控按鍵給藥的劑量。理想的是按壓后能有效緩解疼痛，而不會因藥物過量引起過度鎮靜、嗜睡、呼吸抑制等不良反應。一般PCA 劑量選擇為預估的24 小時背景劑量總量的10%～20%，可根據自控鎮痛后的疼痛改善情況，由醫務人員調整PCA 劑量［17-19］；

④鎖定時間：是指兩次自控給藥之間的間隔時間，避免癌痛患者誤操作導致用藥過量。PCIA 鎖定時間推薦為15～20 分鐘，過短會增加藥物過量風險，過長可能引起鎮痛不足。在鎖定時間內按壓“自控按鈕”，該鎮痛設備不會給予PCA 劑量，又稱“無效按壓”［20］；

⑤極限劑量：又稱最大劑量，是指靜脈輸注系統1 小時內可給予的最大藥物劑量，目的是防止患者過量用藥，保證用藥的安全性。每小時極限輸入量=負荷劑量+背景劑量+1 小時內最多可能的PCA 劑量之和［21］。

6 PCIA 鎮痛藥物的選擇

PCIA 用于癌痛治療時，鎮痛藥物臨床上一般推薦起效快、作用強度高的強阿片類藥物，如嗎啡注射液、氫嗎啡酮注射液、羥考酮注射液、芬太尼注射液和舒芬太尼注射液等［1，22-23］。氫嗎啡酮注射液和嗎啡注射液為四川省最常用的強阿片類藥物；必要時也可應用羥考酮注射液；伴有肝腎功能不全或嗎啡耐受的患者可考慮應用芬太尼注射液，PCIA 不推薦應用μ 阿片受體部分激動劑或激動-拮抗劑［1，24］。

由于多種藥物聯合容易導致滴定困難，目前也缺少大樣本隨機對照研究來評估其有效性和安全性，且多種藥物混合容易造成藥物性狀改變，影響藥物的有效性。故不建議其他作用機制的止痛藥物與阿片類藥物一起加入電子注藥泵。建議PCIA 以單一阿片類藥物使用為主，便于藥物換算與準確滴定。但如果單純應用阿片類藥物效果不佳、不良反應難以耐受或患者伴有明顯焦慮情緒時，可適當聯合輔助藥物，建議通過口服或其他途徑（如靜脈、皮下注射）給藥，有利于增強阿片類藥物止痛效果，減少阿片類藥物劑量以及不良反應［1，25-26］。

6.1 強阿片類藥物

氫嗎啡酮注射液：氫嗎啡酮是純阿片受體激動劑，作用于μ 受體和部分δ 受體，其鎮痛作用是嗎啡的5～10 倍，且更易透過血腦屏障。靜脈給藥后5 min 起效，15 min 達高峰。氫嗎啡酮通過血腦屏障的清除半衰期是28 min，遠低于嗎啡的166 min，因此與嗎啡相比，氫嗎啡酮呼吸抑制發生率較低。氫嗎啡酮經過肝腎代謝，其原型及代謝產物經尿液排出。與嗎啡不同，其代謝不產生嗎啡-6-葡糖苷酸，因此可應用于輕中度腎功能不全患者［27］，在癌痛治療中，氫嗎啡酮注射液可替代嗎啡注射液［28］。

嗎啡注射液：嗎啡是最常用的強阿片類藥物，屬于多受體激動劑，可激活μ、δ、κ 及各亞型，因此在產生強大的鎮痛作用的同時有明顯鎮靜作用，還會導致惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制、欣快感和成癮等不良反應［29］。嗎啡靜脈注射后10 min 血藥濃度達高峰，半衰期為2.5～3 h，嗎啡由于脂溶性較差，靜脈注射后盡管只有少部分能透過血腦屏障，但也能表現出較強的鎮痛效應。嗎啡注射液由于鎮痛效果可行，價格相對低廉，是癌痛患者PCIA 首選藥物之一［22］。

羥考酮注射液：羥考酮是半合成的強阿片類藥物，主要激動μ、κ受體，鎮痛作用是嗎啡的1.5～2.0倍。羥考酮注射液靜脈起效時間約5 min，清除半衰期為3.5～5 h。國外研究顯示，癌痛患者皮下或者靜脈應用羥考酮注射液既可用于滴定，又能控制爆發痛［30］。國內有研究表明，羥考酮注射液可用于癌痛患者PCIA 治療［22］，但羥考酮注射液在癌痛患者中長期應用的安全性和有效性目前仍缺乏足夠的臨床研究來證實。

芬太尼注射液：芬太尼是人工合成的強效μ阿片受體激動劑，鎮痛效應是嗎啡的80～100 倍，起效迅速，靜脈注射1 min 起效，4 min 達高峰，但鎮痛作用維持時間30～60 min。芬太尼不會引起組胺釋放，對心血管功能影響較小。雖然呼吸抑制作用小于嗎啡，但靜脈注射過快仍易引起呼吸抑制［31］。用于癌痛治療時，鎮痛效果與嗎啡相當，但鎮靜風險較嗎啡低［3］。

推薦意見：PCIA 推薦使用強阿片類藥物，四川省常用氫嗎啡酮注射液和嗎啡注射液；必要時也可應用羥考酮注射液（證據等級：1c）。

推薦強度：A

6.2 輔助鎮痛藥物

癌痛發生機制復雜，單純阿片類藥物止痛往往效果欠佳，特別是對于難治性癌痛患者。在阿片類藥物基礎上加用輔助鎮痛藥物能起到增加止痛療效、減少阿片類藥物用量及毒副反應的作用。為了進一步提高癌痛患者診治效果，改善患者生活質量，醫護人員必須重視并規范癌痛輔助鎮痛藥物的使用［32］。

輔助鎮痛藥物包括抗抑郁藥物、抗癲癇藥物、糖皮質激素、非甾體止痛藥物、地舒單抗、雙磷酸藥物等，但鑒于臨床用藥的安全性及藥物可及性，本共識依據臨床輔助用藥經驗，并咨詢藥師后總結常見輔助鎮痛藥物一覽表［1，32-33］（表7～9），以供臨床使用。

表7 常用抗驚厥藥物使用一覽表Table 7.List of Commonly Used Anticonvulsant Drugs

表8 抗抑郁藥物使用一覽表Table 8.List of Antidepressants

表9 骨改良藥物一覽表Table 9.List of Bone-Modifying Agents

抗驚厥藥物臨床使用建議：

①小劑量開始，逐漸加量直至出現鎮痛效果或不能耐受的不良反應。當使用一種抗驚厥藥治療無效時，可嘗試換用另一種抗驚厥藥；

②抗驚厥藥與阿片類藥物聯合使用時，兩種藥物增加劑量孰先孰后，兩種增量方法孰優孰劣尚無明確的臨床證據與推薦；

③抗驚厥藥與阿片類藥物聯合使用時，需密切關注藥物相互作用，且兩者的不良反應有可能相加，應引起警惕。

抗抑郁藥物臨床使用建議：

①與抗驚厥藥一樣，抗抑郁藥在多種指南中作為治療神經病理性疼痛的一線或二線用藥，也作為癌癥相關神經病理性疼痛的一線輔助鎮痛藥。

②TCA 或SNRIs 止痛劑量常小于其產生抗抑郁作用的劑量，且止痛作用先于抗抑郁作用出現。目前TCA 研究最多的是阿米替林，應從低劑量開始，阿米替林用于癌痛治療每天最大劑量不建議超過300 mg，尤其在年老體弱者。常見的不良反應有口干、便秘、嗜睡及感覺障礙，嚴重的不良反應有尿潴留、心律失常。其不良反應不易被拮抗，因此一旦出現不良反應較鎮痛效應更為突出時，應立即減量并逐漸停藥。

除以上藥物外，塞來昔布、奧氮平、地塞米松、潑尼松和甲潑尼龍均可用于治療癌癥相關性疼痛［1，33-34］。塞來昔布在癌痛治療中較常使用，可通過口服給藥，每晚0.2 g 或每12 h 0.2 g 加強止痛效果。奧氮平建議起始劑量為2.5～5 mg 每晚口服，可根據患者疼痛逐漸調整至每晚10 mg。 阿片類藥物與輔助藥物的組合需要根據患者的實際情況隨時調整，爭取以最小的不良反應取得最好的鎮痛效果［34］。

推薦意見：PCIA 應用以單一阿片類藥物為主，結合實際情況可適當聯合其他途徑給予輔助藥物，四川省常用塞來昔布、普瑞巴林、奧氮平、地塞米松、地舒單抗（證據等級：1a）。

推薦等級：A

7 PCIA 的用藥原則

7.1 PCIA 藥物滴定

根據患者疼痛情況，一般性癌痛和難治性癌痛采用不同的滴定流程。難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中、重度疼痛，經過規范化藥物治療1 到2 周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應不可耐受［35］。不滿足難治性癌痛診斷標準的為一般性癌痛。

一般性癌痛分為阿片耐受和阿片未耐受。阿片耐受［35］，是指已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60 mg、羥考酮30 mg、氫嗎啡酮8 mg、羥嗎啡酮25 mg 或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25 μg/h。未達到阿片耐受標準的為阿片未耐受。阿片未耐受患者使用PCIA 進行阿片類藥物滴定時，推薦從小劑量起始、逐漸增量的原則，以便于應用最低藥物劑量達到最佳止痛效果，同時不良反應最?。?0，36］。一般性癌痛的PCIA 計劃藥物總量為預估能夠用于1～2 天滴定的藥物劑量。難治性癌痛根據患者的疼痛情況、用藥情況、副反應情況綜合考慮后給予個體化的給藥模式，PCIA 計劃藥物總量為預估能夠用于5～7 天滴定的藥物劑量，同時強調聯合用藥的重要性。滴定可以采用單純反復單次給藥方式，也可以采用背景劑量聯合反復單次給藥方式。具體滴定方式見圖9［1，35］和圖10［1，35］。目前尚無證據表明哪一種方式更有效。

圖9 無背景劑量滴定流程Figure 9.Background-Free Dose Titration Process

圖10 患者靜脈自控鎮痛背景劑量+單次給藥滴定流程Figure 10.Patient-Controlled Intravenous Analgesia Background Doses and Single Dose Titration Process

推薦意見：對于一般性癌痛滴定建議采用反復單次給藥模式，難治性癌痛滴定更推薦背景劑量聯合單次給藥方式（證據等級：1b）。

推薦強度：A

7.2 背景劑量+單次給藥PCIA 滴定穩定后調整為長效阿片類藥物細節

①如果輪換為芬太尼貼劑骨架型：芬太尼貼劑骨架型貼上后4 小時停泵，停泵前PCIA 參數不變；或者更安全的做法是貼上芬太尼貼劑骨架型就停泵，把參數設定為：背景劑量0，PCA 劑量、鎖定時間及極限劑量不變，芬太尼貼劑骨架型使用后前24 小時靜脈按需給藥，24 小時后停泵。

②轉換為羥考酮緩釋片，停泵1 小時后服藥。③轉換為嗎啡緩釋片，停泵同時服藥。

7.3 PCIA 阿片類藥物輪換

由于阿片類藥物存在不完全交叉耐藥，一種阿片類藥物PCIA 效果不佳或不良反應不能耐受時，可考慮進行阿片類藥物輪換［1，37］。其轉換步驟通常為：①計算原靜脈應用阿片類藥物的24 h 總量；②按照表2 阿片類藥物等效劑量換算原則，計算出新阿片類藥物24 h 內所需要的等效劑量；③如果疼痛得到有效控制，將計算出的阿片類藥物劑量減少 25%～50%，以減少不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥；在第1個24 h 期間，按需滴定劑量以達到鎮痛效果；④如果之前的劑量無效，可開始給予100%的等效鎮痛劑量；⑤考慮單次按需給予每日總劑量的10%～20%來處理爆發痛。需要注意的是，強阿片藥在等效劑量換算時，單次給藥的劑量換算與長期給藥的換算比例不同，用于PCIA時，其劑量轉換應以每日總劑量進行等效劑量轉換，而不是以單次靜脈注射等效劑量進行轉換。而且要視之前疼痛控制和不良反應情況，適當增減藥物劑量（表10）［1，37］。

表10 癌痛患者自控靜脈鎮痛（PCIA）常用藥物推薦及等效劑量換算Table 10.Commonly Used Drug Recommendation and Equivalent Dose Conversion for PCIA in Cancer Pain Patients

轉換及滴定案例1：某患者為晚期腸癌合并重度癌痛，詳細詢問患者及家屬均不能準確描述止痛藥物使用具體劑量，入院前基本按需使用止痛藥物，疼痛已存在超過半年。疼痛部位主要為右側肩胛區、右上肢，疼痛性質患者無法準確描述。入院前出現劇烈難以忍受的疼痛，NRS 評分8～9 分，急診科使用嗎啡注射液10 mg 皮下注射，疼痛稍改善，NRS 評分降為5～6 分。反復詢問患者及家屬自訴院外口服嗎啡緩釋片120 mg 止痛治療有效，但出現精神癥狀。根據病情現需要轉換為氫嗎啡酮注射液PCIA。①關鍵信息：患者嗎啡注射液10 mg 皮下注射，疼痛部分緩解，需要增加50%作為解救劑量，15 mg 嗎啡注射液約等于3 mg 氫嗎啡酮注射液，患者單次120 mg 嗎啡緩釋片止痛治療有效，但出現精神癥狀，結合解救治療的情況，計算出患者背景劑量氫嗎啡酮注射液約16 mg/24h，PCA 劑量及負荷劑量約等于氫嗎啡酮注射液3 mg；②PCIA 藥物配制方式：患者24 h 氫嗎啡酮注射液所需量為16 mg，預估2～3天所需總劑量約為50 mg，由于每小時背景劑量較小，無法保證靜脈留置針及止痛泵的正常運作，故適量加用30 mL 生理鹽水配制；③參數設定：背景劑量1 mL/h，負荷劑量及PCA 劑量4 mL，鎖定時間20 min，極限劑量13 mL/h。負荷劑量4 mL 后患者基本無痛，后持續無痛狀態，藥液泵注結束后1 小時予羥考酮緩釋片60 mg q12 h 維持治療，持續無痛。

轉換及滴定案例2：某患者為前列腺癌合并全身廣泛骨轉移，存在重度癌痛，自訴胸背部、雙側臀部、雙下肢針刺樣疼痛，口服硫酸嗎啡緩釋片180 mg q12 h 止痛治療已1 月余，但效果欠佳，口服止痛藥物第4～7 個小時NRS 評分 2～3 分，其余時間NRS 評分 5～6 分，且口服止痛藥物后存在幻覺。綜合評估患者為難治性癌痛、混合性癌痛，需進行PCIA 止痛。①患者為傷害感受性疼痛、神經病理性疼痛、骨轉移痛，加用塞來昔布0.2 g qn、普瑞巴林75 mg q12 h 聯合止痛。②計算24 小時所需氫嗎啡酮注射液劑量：嗎啡緩釋片180 mg/12h＝360 mg/24h ＝24 mg 氫嗎啡酮注射液/24h（由于加用聯合止痛藥物，暫繼續予目前口服嗎啡劑量的等效氫嗎啡酮劑量作為背景劑量）。故予氫嗎啡酮注射液純液泵入，設定背景劑量1 mL/h、解救劑量3 mL/PCA、鎖定時間20 min、極限劑量10 mL/h。③第1 天共解救6 次，解救均有效，故將第2 天調整背景劑量為1.3 mL/h、解救劑量3 mL/PCA、鎖定時間20 min、極限劑量11 mL/h。第2 天解救7 次，部分解救有效，故第3 天調整背景劑量為1.7 mL/h，解救劑量4 mL/PCA、鎖定時間20 min、極限劑量14 mL/h。并調整塞來昔布0.2 g q12 h、普瑞巴林150 mg q12 h 聯合止痛，調整后第3 天疼痛控制穩定，解救2 次/24h，解救均有效，故繼續原參數觀察2 天后仍疼痛控制良好，NRS 評分 0～1 分，爆發痛1～2 次/24h。④根據換算原則，結合患者情況更換為芬太尼貼骨架型8.4 mg/貼×5 貼q72 h，塞來昔布0.2 g q12 h、普瑞巴林150 mg q12 h 聯合止痛。

推薦意見：一種阿片類藥物PCIA 效果不佳或不良反應不能耐受時，可考慮進行阿片類藥物輪換（證據等級：1b）。

推薦強度：A

8 電子泵參數設置操作流程

當以注射器為貯液容器持續給藥時，嗎啡溶液的應用時間一般不超過1 周即需重新配藥，氫嗎啡酮溶液不超過10 天［1，38］；當以電子注藥泵配套的一次性儲藥盒為貯液容器時，嗎啡溶液不超過10 天，氫嗎啡酮溶液不超過15 天［1，39］（以常用自控電子泵為例，參數設置見圖11）。

圖11 常用自控電子泵參數設置Figure 11.Common Parameter Settings for Self-Control Electronic Pumps

推薦意見：建議嚴格按照流程進行參數設置，以降低副反應發生率（證據等級：2b）。

推薦強度：B

9 PCIA 不良反應處理

PCIA 不良反應［38-41］主要包括阿片類藥物不良反應以及臨床應用不良反應等。

9.1.阿片類藥物常見不良反應

PCIA 時不良反應與口服或其他途徑應用阿片類藥物相關不良反應基本相似，包括惡心嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留、頭暈、瘙癢和過度鎮靜等［1，38］。在確認阿片類藥物引起的不良反應之前，應先排除其他因素導致的類似癥狀，從小劑量開始滴定和應用，并把預防和處理阿片類藥物不良反應作為鎮痛的一部分［1，39-40］；除便秘外，阿片類藥物不良反應大部分是暫時性的或可耐受的［42-44］。PCIA 時阿片類藥物常見不良反應處理方式見表11。

表11 癌痛患者靜脈自控鎮痛（PCIA）常見阿片類藥物不良反應及處理方法Table 11.Common Adverse Reactions to Opioid Drugs and Management Methods in PCIA for Cancer Pain Patients

推薦意見：阿片類藥物不良反應除便秘需要預防性處理外，其它不良反應對癥處理即可（證據等級：1b）。

推薦強度：A

需特別注意的是，應用PCIA 有可能會因為注射過快或者患者按壓次數過多造成呼吸抑制或過度鎮靜風險。呼吸抑制是應用PCIA 最嚴重的不良反應，表現為呼吸頻率≤8 次/min，動脈血氧飽和度（SpO2）＜ 90%，出現淺呼吸和針尖樣瞳孔［12］。一旦出現呼吸抑制，立即停用PCIA，密切觀察患者意識及生命體征，必要時機械通氣，也可聯合應用低劑量納洛酮預防呼吸抑制的發生［39］。過度鎮靜是發生呼吸抑制的先兆，推薦采用帕賽羅阿片類藥物相關鎮靜（Pasero Opioid-Induced Sedation Scale，POSS）［41］量表進行鎮靜程度評估，鎮靜程度分為5 級，每級鎮靜水平都有對應的處理方式，鎮靜程度達到最高兩級時需要減量或停用阿片類藥物（表12）。

表12 帕賽羅阿片類藥物相關鎮靜量表（POSS）鎮靜等級評估及處理方法Table 12.Assessment and Management Methods of Different Levels of Sedation Using the POSS

9.2 PCIA 應用過程中的不良反應

PCIA 應用過程中的不良反應包括穿刺部位出血、感染以及導管堵塞等，可根據患者的實際情況對癥處理。定期對靜脈通路進行常規護理，避免導管堵塞。靜脈穿刺遵循無菌操作，穿刺部位進行消毒，穿刺成功后注意穿刺部位的保護，保持周圍皮膚干燥清潔，避免因劇烈活動導致穿刺針移位或者穿刺部位感染。在配置PCIA 藥物時同樣需注意無菌操作，同時注意排空儲藥盒及連接導管內的空氣，避免引起空氣栓塞。

10 PCIA 的風險評估與應急預案

PCIA 嚴格按照規范使用，風險發生率較小，為確?；颊甙踩?，預防潛在風險，本共識根據四川省PCIA 管理經驗制定應急預案（圖12）。

圖12 PCIA 的風險評估與應急預案Figure 12.Risk Assessment of and Emergency Plan for PCIA

11 PCIA 的護理

11.1 應用PCIA 前

需對患者的疼痛程度進行充分評估，然后再行知情同意告知，明確獲益與風險，并培訓患者及主要照護者如何正確使用自控按鍵。

11.2 應用PCIA 時

規范操作流程，嚴格遵守《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，避免阿片類藥物濫用，造成醫療風險及社會風險；密切關注患者心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度及意識等，根據患者的疼痛情況及用藥劑量確定監測時間、頻率，全面動態評估［45］。用藥初期或劑量調整時，最好讓患者住院監測。

11.3 應用PCIA 期間

應關注鎮痛泵程序運行是否正常，避免因程序原因對患者造成損害；觀察穿刺點有無出血、水腫、管路是否通暢、留置針是否脫落，若患者出現疼痛程度加重或新發疼痛等，需排查有無病情進展或病情變化，如病理性骨折、消化道穿孔等腫瘤急癥引起的疼痛加重；禁止患者及家屬自行調整自控鎮痛設備參數。

11.4 PCIA 操作流程

醫生開具PCIA 醫囑，完善知情同意書；護士領藥配泵、建立靜脈通路；調整參數，運行使用PCIA，滴定評估確定合適劑量；初次用藥后5 min、15 min、30 min、1 h 評估鎮痛效果，做好觀察記錄；疼痛控制穩定后至少每4 h 記錄1 次，觀察有無出血、水腫、管路是否通暢、留置針是否脫落等［45］。注意穿刺部位護理，避免局部感染，如局部皮膚及血管無異常、靜脈輸液通暢、回血良好，留置針可繼續使用，無需更換（圖13）。

圖13 PCIA 操作流程Figure 13.Process of PCIA

推薦意見：使用PCIA 前應取得患者知情同意。應用時避免阿片類藥物濫用，且應密切監測患者生命體征。使用期間應確保鎮痛泵正常運行并觀察有無副反應發生。PCIA 操作應嚴格按照操作流程進行（證據等級：2b）。

推薦強度：B

12 PCIA 的居家管理注意事項

鑒于目前醫療資源的緊張性和醫療條件的局限性，居家鎮痛已成為醫院、患者及家屬的共同心愿［46］。PCIA 操作簡單、使用方便，相較于口服或其他劑型不容易發生誤用和濫用風險，適合癌痛患者的居家治療。對于口服困難、胃腸道吸收障礙或爆發痛頻繁的癌痛患者，PCIA 是首選鎮痛方案，建議選擇住院滴定，待疼痛控制穩定后居家管理，居家期間推薦其主管醫生作為緊急聯系人，若出現病情變化可及時聯系或及時到醫院就診，避免延誤病情：①疼痛或者疾病出現突然變化（如原有疼痛突然加重、出現新發部位的疼痛或出現新的伴隨癥狀如腸梗阻等）；②設備故障或血管堵塞；③藥物即將輸注完畢。尤其需要強調的是，居家治療期間，患者和家屬除更換電池和按壓自控按鍵之外，不得擅自調整鎮痛參數，以免造成輸注意外［1］。

推薦意見：PCIA 是適合居家鎮痛的方案之一，但患者病情變化時需及時到醫院就診（證據等級：2a）。

推薦意見：B

13 PCIA 的前景

隨著醫療數字化技術的飛速發展，PCIA 即將實現遠程操控、精確調整與管理，在癌痛患者管理中將具有更廣闊的應用前景。

14 本共識的局限性

本共識是基于四川省難治性疼痛規范化診療PCIA 技術臨床實踐，結合國內外相關指南和共識總結而成。如果要在全國范圍內使用，亟需大樣本進一步研究。

本共識編寫組成員

指導專家

王杰軍 （上海長征醫院）；姚文秀 （四川省腫瘤醫院）；張文彬 （四川省抗癌協會）；周進 （四川省腫瘤醫院）；王霄 （四川省腫瘤醫院）

編寫組成員

執筆組長：文彥（四川省腫瘤醫院）；魏陽（四川省腫瘤醫院）

執筆成員：李鑫（四川省腫瘤醫院）；徐薇薇（四川省腫瘤醫院）；文靜（四川省腫瘤醫院）；趙靜怡（四川省腫瘤醫院）；謝可（四川省人民醫院）；盧帆（四川大學華西醫院）

參編成員（按姓氏漢語拼音排序）

高云（攀枝花市中心醫院）

何朗（成都市第五人民醫院）

蔣倩（四川省腫瘤醫院）

蔣文軍（四川省腫瘤醫院）

康樂斯基（阿壩州人民醫院）

李莉（宜賓市第二人民醫院）

李娜（遂寧市中心醫院）

劉太國（成都市第七人民醫院）

羅文娟（綿陽市第一人民醫院）

田博文（德陽腫瘤醫院）

王丹青（四川大學華西第二醫院）

王輝（都江堰市人民醫院）

楊青（四川省腫瘤醫院）

張春燕（甘孜州人民醫院）

趙妍麗（川北醫學院附屬醫院）

周鵬飛（眉山腫瘤醫院）

鄒江（四川省腫瘤醫院）

秘書

劉洋（四川省腫瘤醫院）

彭麗（四川省腫瘤醫院）

劉佳玲（四川省腫瘤醫院）

附件1

BPI 量表

一、基本信息

病區： 姓名： 床號： 性別：男 / 女 年齡（歲）：

住院號： 入院診斷：

二、疼痛評分

0 無痛 ；1-3 輕度疼痛，可忍受，能正常睡眠；4-6 中度疼痛，干擾睡眠，需要麻醉止痛藥 ；7-10 重度疼痛/劇烈疼痛，無法忍受，嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

1.給藥途徑: PCIA 鎮痛泵輸注2.疼痛部位：見右圖3.疼痛性質：a.鈍痛b.銳痛c.隱痛d.絞痛e.酸痛f.脹痛 g.切割痛h.爆裂痛 i.痙攣痛j.撕扯痛 k.壓榨痛l.牽拉痛m.針刺痛n.電擊痛 o.燒灼痛 p.搏動性痛q.其它4.不良反應:a.惡心嘔吐b.便秘 c.腹瀉d.尿潴留e.瘙癢f.口干g.麻木h.抑郁i.焦慮j.發熱k.嗜睡l.頭暈m.意識模糊n.呼吸抑制o.其它5.評估頻次：15min-30min-1h-2h-4h-8h-12h-24h-動態評估疼痛部位以數字標注為準，并在疼痛最劇烈的部位以“X”標出

三、疼痛性質（在相應的選項前打√，若出現特殊情況請在其他欄注明）

a.鈍 b.銳痛 c.隱痛 d.絞痛 e.酸痛 f.脹痛 g.切割痛 h.爆裂痛 i.痙攣痛 j.撕扯痛k.壓榨痛 l.牽拉痛 m.針刺痛 n.電擊痛 o.燒灼痛 p.搏動性痛 q.其它_________

四、疼痛治療：藥物名稱____________ 藥物劑量_____________ 用藥方法______

五、藥物副反應觀察（在相應的副反應前打√，若出現特殊情況請在其他欄注明）

a.惡心嘔吐 b.便秘 c.腹瀉 d.尿潴留 e.瘙癢 f.口干 g.麻木 h.抑郁 i.焦慮 j.發熱k.嗜睡 l.頭暈 m.意識模糊 n.呼吸抑制 o.其它___________________

六、評估最近24 小時情況（在你選定的答案上打√）

1.大多數人一生中都有過疼痛經歷（如頭痛、扭傷痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現在您是否還感到有別的類型的疼痛？ a.是 b.否

2.請選擇下面的一個數字，以表示過去24 小時內您疼痛最劇烈的程度。

（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最劇烈）

3.請選擇下面的一個數字，以表示過去24 小時內您疼痛最輕微的程度。

（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最劇烈）

4.請選擇下面的一個數字，以表示過去24 小時內您疼痛的平均程度。

（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最劇烈）

5.請選擇下面的一個數字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最劇烈）

6.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？ __________

7.在過去的24 小時內，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分數，來表示疼痛緩解的程度并打√。

（無緩解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（完全緩解）

8.請選擇下面的一個數字，以表示過去24 小時內疼痛對您的影響并打√

（1）對日常生活的影響：

（無影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影響）

（2）對情緒的影響：

（無影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影響）

（3）對行走能力的影響：

（無影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影響）

（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務勞動）

（無影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影響）

（5）對與他人關系的影響：

（無影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影響）

（6）對睡眠的影響：

（無影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影響）

（7）對生活興趣的影響：

（無影響）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影響）