MRI、血清鱗狀細胞癌抗原在宮頸癌淋巴結轉移及宮旁浸潤診斷中臨床價值

劉潔曦, 牟 姍, 王 露, 劉利婷, 范凌曄, 毛熙光

西南醫科大學臨床醫學院 婦產科,四川 瀘州 646000

宮頸癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤,嚴重威脅著女性的生命和身心健康[1-2]。宮頸癌病因明確,早期的篩查及診治十分重要[3],但目前,我國的宮頸病變篩查率仍較低,浸潤性宮頸癌仍是目前面臨的主要問題[4-5]。宮頸癌的治療包括以手術為主或以同步放化療為主的綜合治療,治療方式的選擇與國際婦產科聯盟(federation internationale of gynecologie and obstetrigue,FIGO)臨床分期密切相關[6],美國國立綜合癌癥網絡指南推薦ⅡB期以前的早期宮頸癌患者接受手術治療,標準術式為根治性子宮切除術+雙側盆腔淋巴結切除術(或SLN顯影)[7]。治療前評估的難點主要在于宮旁浸潤、淋巴結轉移等情況的判斷。目前,盆腔增強MRI被廣泛推薦作為早期子宮頸癌的首選影像學檢查,血清鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCA)則是宮頸癌最重要的腫瘤標志物[8],但在臨床實際工作中,炎癥、感染等均為影響上述檢查結果的因素。本研究旨在探討盆腔MRI聯合血清SCCA在宮頸癌淋巴結轉移和宮旁浸潤診斷中的臨床應用價值?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019年1月至2021年12月于西南醫科大學附屬醫院婦產科就診的169例宮頸癌患者為研究對象。納入標準:(1)首次發病且在本院進行初始治療,病理確診組織學類型為宮頸鱗癌;(2)按照FIGO 2018分期標準≥ⅠB期;(3)均在治療前時行盆腔平掃+增強MRI檢查;(4)治療前行血清腫瘤標志物SCCA檢查;(5)接受根治性子宮切除術+雙側盆腔淋巴結切除術(或SLN顯影);(6)臨床病歷資料完整。排除標準:(1)復發性或轉移性宮頸癌;(2)合并有其他惡性腫瘤或影響血清SCCA水平的疾病;(3)接受術前輔助治療;(4)合并急性盆腔炎。169例患者年齡26～75歲;FIGO 2018分期:ⅠB期102例,ⅡA期30例,ⅡB期9例,ⅢC期28例;低分化84例,中分化46例,高分化39例;宮旁浸潤14例,深肌層浸潤>1/2有107例,脈管浸潤77例,癌灶累及陰道、宮頸管、宮體分別為42、26、109例;淋巴結轉移28例,腫瘤直徑>4 cm 29例。所有患者的根治性子宮切除術均由開腹路徑完成。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查方法 所有患者均接受1.5 T磁共振掃描儀(GE公司)進行檢查。檢查前適度充盈膀胱,去除金屬物品,呈仰臥姿態進行掃描。影像學圖像由至少2名以上影像診斷醫師采用雙盲法閱片并出具診斷報告。

1.2.2 腫瘤標志物采集及結果判定 治療前空腹抽取靜脈血,采用全自動化學發光免疫分析儀檢測血清SCCA含量。

1.2.3 臨床分期 在初始治療前囑患者充分配合,由兩名高級職稱婦科醫師共同對患者進行婦科三合診查體后確定臨床分期。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理。偏態分布的計量資料用中位數(25%四分位數,75%四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,組間分析采用Mann-Whitney秩和檢驗,多因素分析采用Logistic回歸。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線圖,計算曲線下面積(area under the curve,AUC),AUC為0.5～0.7表示診斷價值較低,AUC為0.7～0.9表示診斷價值中等,AUC>0.9表示診斷價值較高?？ㄅ料禂?Kappa,κ)檢驗一致性,κ≤0.20表示一致性很差,κ為0.21～0.60表示一致性中等,κ≥0.61表示一致性很好。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI及臨床查體診斷結果 MRI診斷宮旁浸潤的κ=0.372,敏感性37.5%,特異性96.5%,準確率92.1%;臨床查體診斷宮旁浸潤的κ=0.073,敏感性6.3%,特異性98.5%,準確率91.7%。MRI診斷淋巴結轉移的κ=0.488,敏感性54.3%,特異性92.8%,準確率86.6%。

2.2 臨床病理參數及腫瘤標志物的相關性

2.2.1 血清SCCA水平與宮頸鱗癌的關系 共169例鱗癌患者接受血清SCCA檢查。單因素分析結果顯示,血清SCCA水平升高與病理分期、宮旁浸潤、腫瘤侵犯深肌層、陰道受累、宮體受累、頸管受累、淋巴結轉移、腫瘤直徑相關。見表1。多因素分析結果顯示,病理分期晚、宮旁浸潤、腫瘤侵犯深肌層、淋巴結轉移、腫瘤直徑>4 cm是SCCA水平升高的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 血清SCCA與宮頸鱗癌不同臨床參數間的關系/M(Q1,Q3)

表2 SCCA水平升高多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線評價血清SCCA對宮頸鱗癌淋巴結轉移及宮旁浸潤的診斷價值 當SCCA截斷值為3.16 ng/ml,血清SCCA診斷宮頸鱗癌宮旁浸潤的敏感性85.7%,特異性49.7%,AUC=0.726(95%可信區間0.604～0.847,P=0.005,圖1a)。當SCCA截斷值為3.47 ng/ml,血清SCCA診斷宮頸鱗癌淋巴結轉移的敏感性85.7%,特異性61.0%,AUC=0.770(95%可信區間0.678～0.861,P<0.001,圖1b)。當SCCA截斷值為3.35 ng/ml,血清SCCA診斷宮頸鱗癌局部晚期淋巴結轉移的敏感性57.3%,特異性49.8%,AUC=0.562(95%可信區間0.484～0.611,P=0.172,圖1c)。當SCCA截斷值為3.47 ng/ml,血清SCCA診斷宮頸鱗癌ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴結轉移的敏感性85%,

圖1 ROC曲線評價血清SCCA診斷價值(a.宮旁浸潤;b.淋巴結轉移;c.局部晚期淋巴結轉移;d.ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴結轉移)

特異性65%,AUC=0.798(95%可信區間0.709～0.888,P<0.001,圖1d)。

2.4 MRI聯合血清SCCA診斷淋巴結轉移及宮旁浸潤的效能 以術后病理為“金標準”,統計SCCA取最佳截斷值時二者聯合診斷的情況。計算各種診斷方式的κ、敏感性、特異性、準確率、陽性預測值(positive predictive value,PPV)、陰性預測值(negative predictive value,NPV)。結果發現,MRI聯合血清SCCA診斷淋巴結轉移與“金標準”一致性中等(κ=0.46);而診斷宮旁浸潤及ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴結轉移與“金標準”一致性很好(κ=0.70、0.73)。MRI聯合血清SCCA時,診斷宮旁浸潤的敏感性、特異性、準確率分別為42.8%、97.4%、92.9%;診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確率分別為67.8%、97.1%、92.3%;診斷非局部晚期淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確率分別為65.0%、99.2%、94.3%。見表3。

3 討論

宮頸癌的治療包括以手術為主或以同步放化療為主的綜合治療,前者僅限于相對早期的患者。宮頸鱗癌患者接受放療與接受根治性手術的預后相似[9-10],因此,宮頸鱗癌的手術適應癥更嚴格。臨床查體可以初步確定分期,但其主觀性強,受多方面因素影響,準確率較低。盆腔MRI因其具有優異的軟組織分辨力,被認為是現行醫療條件下宮頸癌最佳影像學檢查之一,有助于提供分期的重要依據[11]。

宮旁浸潤包括宮旁軟組織浸潤、宮旁淋巴結轉移及宮旁脈管內癌栓。臨床查體常很難區分異常的宮旁狀態是盆腔炎性疾病還是癌灶浸潤所致,MRI可以彌補這一劣勢。與婦科查體比較,MRI診斷宮旁浸潤的敏感性、準確率更高,說明MRI具有較高的臨床價值。一項meta分析顯示,MRI診斷宮旁浸潤的敏感性、特異性分別為68%、91%[12];本研究中MRI診斷的敏感性、特異性分別為42.8%、96.8%,其敏感性偏低可能是受納入患者數量少、診斷設備受限等的影響。

淋巴結轉移是影響預后的不良因素之一。由于盆腔淋巴結位置隱匿、體積較小,因此其檢出主要依靠輔助檢查。MRI對盆腹腔淋巴結轉移的診斷目前并無明確統一的標準,主要基于淋巴結的大小、部位、數量、形態等特征。Dezen等[13]研究發現,MRI診斷宮頸癌淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確率分別為85.7%、83.9%、84.4%,一致性系數為0.657,提示MRI診斷淋巴結轉移較可靠。本研究的結果同樣驗證了MRI對淋巴結轉移的診斷價值較可靠。因MRI通常以淋巴結短軸直徑≥10 mm作為陽性診斷標準,因此,成像檢測閾值可在一定程度上影響假陰性結果,從而造成敏感性偏低;此外,淋巴結微轉移也可能是假陰性結果出現的原因[14]。

由于淋巴結的腫大受多種因素影響,因此,MRI雖具有諸多優勢,但單一應用仍有局限性,不能滿足臨床診斷的需求。近年來,隨著免疫學及分子生物學的發展,腫瘤標志物檢測也逐漸成為評估疾病狀態的一種方法,其中,SCCA是宮頸癌常用的血清腫瘤標志物[15],其是鱗狀細胞癌相關腫瘤抗原的一個亞型,與鱗狀上皮的惡性增殖有關[16],宮頸癌中較常見的組織學類型是鱗狀細胞癌[10]。有研究報道,宮頸鱗癌SCCA升高與更晚的分期[17]、原發腫瘤較大[17]、淋巴結受累[17-20]、脈管浸潤[18,20]、腫瘤侵犯深肌層[18]、宮旁浸潤[21]有關。本研究多因素分析結果顯示,病理分期晚、腫瘤侵犯深肌層、淋巴結轉移、宮旁浸潤、腫瘤直徑>4 cm是SCCA水平升高的獨立危險因素。

目前,國內外關于血清SCCA預測宮頸鱗癌淋巴結轉移和宮旁浸潤的研究尚不統一,其預測價值存在爭議[22]。本研究結果顯示,淋巴結轉移、宮旁浸潤均為SCCA水平升高的獨立危險因素,因此,進一步通過ROC曲線探索其診斷價值。結果顯示,當SCCA取最佳截斷值時,診斷宮旁浸潤和淋巴結轉移的AUC分別為0.726和0.770,提示SCCA可能具有一定診斷價值。Yoon等[23]發現,治療前SCCA升高與腫瘤體積相關。本研究同樣證實腫瘤直徑>4 cm為SCCA水平升高的獨立危險因素,進一步對腫瘤直徑進行亞組分析,結果顯示,當腫瘤直徑>4 cm,AUC=0.562,ROC曲線無統計學意義(P=0.172);當腫瘤直徑≤4 cm時,取SCCA最佳截斷值,AUC為0.798。這提示,當腫瘤直徑>4 cm時(即局部晚期患者),腫瘤大小和淋巴結轉移狀態均對SCCA水平產生影響,因此,不宜單獨應用SCCA預測淋巴結轉移;而在ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期中,血清SCCA對淋巴結轉移有一定的預測價值。

腫瘤標志物檢測安全簡便,敏感性高,但特異性低,也無法對疾病進行定位判斷;影像學檢查則具有定位優勢,但存在敏感性和準確率不高的缺點。因此,在實際應用中可將二者聯用以達到最佳診斷效能。本研究將MRI、血清SCCA單獨及二者聯合診斷的價值分析后發現,MRI有更高的特異性,SCCA則具有更高的敏感性。當二者聯合診斷時,κ、特異性、準確率等均優于單一輔助檢查,提示聯合診斷的效果更佳。此外,在ⅠB1～ⅠB2+ⅡA1期淋巴結轉移的診斷中,聯合診斷的κ、特異性、準確率等優于未分期淋巴結轉移,提示聯合診斷在非局部晚期患者淋巴結轉移的診斷中價值更佳。

綜上所述,MRI聯合血清SCCA檢查在宮頸鱗癌淋巴結轉移和宮旁浸潤的診斷中具有重要的臨床應用價值,可以為治療前評估病情、決策治療方案提供理論依據。但本研究的患者例數較少,且為回顧性研究,有待進一步擴大樣本進行多中心的前瞻性研究證實。