老年亞臨床甲狀腺功能減退癥患者心電圖改變及血清Hcy、25-(OH)D變化的臨床價值*

邱紅艷 何謙 杜鎮鴻 劉飛 王治清

(1.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院全科醫學科,四川 成都 610036;2.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院全科醫學科超聲醫學科,四川 成都 610036;3.三六三醫院胃腸胸外科,四川 成都 610041)

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)是指因甲狀腺激素合成分泌不足或其作用能力減弱,引起機體全身代謝性疾病,可分為亞臨床甲狀腺功能減退(Subclinical hypothyroidism,SH)與臨床甲狀腺功能減退[1]。SH通常表現較輕微甚至無特異性癥狀,在老年群體中有較高發病率,因其癥狀不典型、具有隱匿,容易出現漏診或誤診,但促甲狀腺激素(Thyroid-stimulating hormone,TSH)升高作為其典型的特征,導致其與患者的血脂代謝、血管內皮功能及動脈粥樣硬化等疾病關系密切[2-3]。心電圖是通過心電圖記錄受試者心臟在心動周期電活動變化技術,不僅可以記錄心臟活動變化,還可以輔助診斷心律失常、心肌梗死或缺血以及擴張增厚等疾病,甲狀腺與心血管系統在胚胎發育時期就已存在密切關系,甲狀腺功能減退可能會促進心血管疾病進展[4];同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是含硫氨基酸,還是蛋氨酸的中間產物,對血管內皮功能有直接作用,產生內皮細胞功能障礙,促進平滑肌細胞增殖以及血小板聚集,使機體的凝血狀態、纖維蛋白水平發生改變,增加栓塞、血管動脈粥樣硬化風險[5];25-羥維生素D[25-(OH)D]是維生素D在體內的主要存在形式,其水平紊亂可能參與各類心血管疾病的發生[6]。本研究探討老年SH患者血清Hcy、25-(OH)D以及心電圖變化,分析其與患者動脈粥硬化的關系,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年6月核工業四一六醫院收治的158例老年SH患者為研究對象。根據冠脈造影結果將患者分為動脈粥樣硬化組(n=72)和動脈正常組(n=86)。納入標準:①均符合《成人甲狀腺功能減退癥狀診治指南》[7]中的SH診斷標準:2～3個月重復測定血清TSH及FT4或TT4水平,TSH水平升高且FT4、TT4水平正常。②年齡>60歲。③初診且經超聲排除結節、亞急性甲狀腺炎。④接受冠脈造影檢查。排除標準:①腎、肝功能不全、惡性腫瘤以及其他代謝性疾病。②近1個月內服用過利尿、降脂藥物者。③認知功能障礙者。④腦卒中史。所有受試者均自愿參與本研究,簽署知情同意書,本研究經我院倫理委員會通過批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過醫院病例系統收集所有入組患者的性別、年齡、BMI、吸煙/飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、家族史等臨床資料。

1.2.2 指標檢測及方法 入院后抽取空腹靜脈血,一部分全血經3 500 r/min離心,收集上清液并置于-20 ℃保存,血清指標檢測在隨后6 h內完成檢測。采用日立7600-120型全自動生化分析儀檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C水平;采用化學發光法檢測受試者甲狀腺功能指標水平,使用儀器為德國羅氏生產COB AS-E601全自動免疫發光分析儀,所用試劑盒購于羅氏公司;采用電化學法檢測血清25-(OH)D水平,使用儀器為德國羅氏生產Cobas e411電化學發光全自動免疫分析儀,所用試劑盒購于羅氏公司;采用酶聯免疫吸附法檢測血清Hcy水平,試劑盒購于上?；鈱崢I有限公司,所用儀器為南京德鐵實驗設備有限公司生產的HBS-1096C自動酶標儀。

1.2.3 心電圖檢查 采用FX-7402型12導聯同步自動分析心電圖機檢測受試者心功能并記錄心電圖,根據《心電圖學》并由高資歷心電圖醫師對受試者心電圖結果進行評估竇性心動過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長、ST-T改變、不完全性右束支阻滯、完全性右束支阻滯、I度房室傳導阻滯、II度房室傳導阻滯等發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 動脈粥樣硬化組中年齡60～78歲,動脈正常組年齡60～77歲。兩組受試者性別、年齡、吸煙/飲酒比例、高血壓比例、糖尿病、家族史比例差異無統計學意義(P>0.05);動脈粥樣硬化組BMI、高脂血癥構成率顯著高于動脈正常組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of the two groups

2.2 兩組受試者實驗室指標水平比較 兩組患者LDL-C、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);動脈粥樣硬化組受試者的TC、TG、Hcy、TSH水平顯著高于動脈正常組(P<0.05),HDL-C、25-(OH)D水平顯著低于動脈正常組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組受試者實驗室指標水平比較Table 2 Comparison of laboratory index levels of the two groups

2.3 兩組患者心電圖異常結果比較 兩組患者心電圖異常結果比較顯示動脈粥樣硬化組受試者中竇性心動過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長、ST-T改變、不完全性右束支阻滯構成比例顯著高于動脈正常組(P<0.05),見圖1、表3。

圖1 老年SH患者心電圖檢查結果Figure 1 ECG results of elderly SH patients注:A.病例1:不完全性右束支傳導阻滯;B.病例2:竇性心動過緩、間歇性二度II型房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯;C.病例3:竇性心動過緩、左心室高電壓;D.病例4:竇性心律、I度房室傳導阻滯;E.病例5:竇性心律、完全性右束支阻滯;F.病例6:竇性心律、左胸導聯低電壓;G.病例7:竇性心律、ST-T改變。

表3 兩組受試者心電圖異常結果比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of ECG abnormal results between the two groups

2.4 老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析 以老年SH是否出現冠狀動脈粥樣硬化(無=0;是=1)為因變量,Hcy(<12.16 μmol/L=0;≥12.16 μmol/L=1)、25-(OH)D(≥21.28 mg/mL=0;<21.28 mg/mL=1)、心電圖是否異常(無=0;是=1)為自變量進行多因素Logistic回歸分析結果顯示:Hcy≥12.16 μmol/L、25-(OH)D<21.28 mg/L、心電圖異常均為老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of coronary atherosclerosis in elderly SH patients

2.5 血清Hcy、25-(OH)D水平診斷老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的ROC分析 以老年SH患者冠狀動脈狀態(動脈粥樣硬化=1、動脈正常=0)作為ROC曲線分析的狀態變量,以血清Hcy、25-(OH)D為ROC曲線分析檢驗變量,ROC結果顯示:血清Hcy、25-(OH)D評估患者動脈粥樣硬化的曲線下面積分別為0.797、0.741,最佳臨界值分別為12.16 μmol/L、21.28 mg/mL,見表5、圖2。

圖2 Hcy、25-(OH)D水平診斷老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的ROC曲線Figure 2 ROC curve of Hcy and 25 - (OH) D levels in diagnosis of coronary atherosclerosis in elderly SH patients

表5 Hcy、25-(OH)D水平診斷老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的效能Table 5 Effectiveness of Hcy and 25 - (OH) D levels in diagnosing coronary atherosclerosis in elderly SH patients

3 討論

SH是以TSH水平顯著升高、FT3與FT4水平在正常范圍為主要特征的疾病,全球SH發生率約為1.3%～10.0%,其發病率會隨著年齡的增長而升高,老年人群發病率為5.7%～20.0%[8-9]。隨著年齡增長,下丘腦-垂體-甲狀腺軸會發生改變,引起TSH對促甲狀腺激素釋放激素的反應降低,導致TSH水平升高;此外,隨著年齡增長,甲狀腺產生T3、T4能力降低,引起T4轉變為T3速度減慢,引起T3含量降低,削弱垂體TSH抑制作用,最終也會引起TSH含量升高[10-11]。既往研究[12]顯示,SH可促進頸動脈內膜中層的厚度增加與動脈斑塊形成,還可以通過影響脂代謝異常、血管內皮功能損傷、炎性反應、Hcy水平升高,從而增加冠心病風險。由此推測,SH并發不良心血管事件可能與TSH水平有關。

本研究通過比較兩組受試者心電圖異常情況,發現動脈粥樣硬化組患者中竇性心動過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長、ST-T改變、不完全性右束支阻滯構成比例顯著高于動脈正常組,這可能與此類患者機體甲狀腺激素分泌水平降低,減弱了心臟組織對兒茶酚胺的敏感性,降低兒茶酚胺的作用效應,使交感神經、副交感神經興奮性活性受到抑制,引起心肌收縮能力減低與心率減緩[13],從而引起老年SH患者竇性心動過緩、QRS低電壓、矯正QT間期延長等異常變化。由此推測,部分老年SH患者出現心電圖異?？赡芘c甲狀腺激素分泌降低有關。Hcy是甲硫氨酸的含硫氨基酸代謝產物,可以介導氧自由基[14]、炎癥因子合成[15],可誘導血管內皮發生損害[16],引起慢性炎癥浸潤。有研究[17]認為Hcy水平升高是引起動脈粥樣硬化的危險因素,急性缺血性腦卒中死亡患者血清Hcy水平顯著高于存活者,Hcy含量顯著升高在損傷內皮細胞同時,還會阻礙血管平滑肌細胞中的鎂離子產生,增加動脈粥樣硬化風險。維生素D缺乏與多種免疫性疾病發生有關,在體內具有調節鈣磷代謝與維持機體骨健康作用[18],對免疫系統[19]、細胞增殖與分化[20-21]、糖代謝[22]具有調節作用。本研究結果顯示動脈粥樣硬化組TC、TG、Hcy水平與高脂血癥構成比率、BMI水平顯著高于動脈正常組,HDL-C、25-(OH)D水平顯著低于動脈正常組。TSH水平升高會引起機體血脂代謝紊亂,誘導高凝血狀態、血流動力學異常和內皮細胞功能損傷,增加動脈粥樣硬化風險,提高心電圖異常發生率[23-24]。進一步分析發現,血清Hcy、25-(OH)D評估患者動脈粥樣硬化的曲線下面積分別為0.797、0.741,最佳臨界值分別為12.16 μmol/L、21.28 mg/mL,而通過多因素Logistic回歸分析結果也進一步證實,Hcy、25-(OH)D、心電圖異常均是老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素。有研究[25]認為SH者血清TSH與25-(OH)D水平呈負相關,認為SH者存在維生素D營養異常與多種心血管疾病危險因素異常。因此對于老年SH患者應密切關注血清Hcy、25-(OH)D水平及心電圖異常狀況,有利于避免不良心血管事件的發生。

4 結論

本研究結果提示,老年SH患者存在血脂代謝異常與心電圖異常,并且合并冠狀動脈粥樣硬化患者血清25-(OH)D水平呈現降低趨勢,而血清Hcy水平呈升高趨勢,血清Hcy、25-(OH)D水平、心電圖異常是老年SH患者冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素,可輔助臨床診斷,但本研究不足之處在于納入病例較少,且未對患者進行隨訪進一步探究Hcy、25-(OH)D及心電圖改變與老年SH患者不良心血管病的發生關系,還需要大樣本多中心來證實本研究結果。