急性心腦梗死臨床特征及治療轉歸的研究

李 雪 薛素芳 王淳秀 張 麗 尹春琳

急性心腦梗死(cardio-cerebral infarction, CCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)和急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)同時或相繼發生的嚴重臨床綜合征[1]。同步性CCI(synchronous CCI, SCCI)指AMI發生后12h內發生AIS,或AIS發生后6h內發生AMI;異時性CCI(metachronous CCI, MCCI)指相繼發生AMI和AIS[1,2]。MCCI患者AMI和AIS兩事件發生的時間窗尚無統一定義,文獻報道從48h內到3個月內不等[3～6]。由于CCI定義不同,文獻中CCI發生率為0.4%～12.7%,SCCI發生率為0.009%[2～5,7]。發病后兩周為AMI和AIS急性期,針對兩者的治療存在沖突[6,8]?；贏MI和AIS病理生理學特征及治療策略,本研究將MCCI定義為2周內相繼發生的AMI和AIS[4,9～11]。

AMI和AIS都是臨床急危重癥,如果同時發生其病死率更顯著升高。然而,由于疾病機制和臨床表現復雜,研究證據不足,目前尚缺乏針對CCI的臨床指南或專家共識,臨床治療主要基于AMI或AIS單病種指南及臨床醫生的經驗[4]。無論急診再灌注還是抗栓方案,CCI的治療都面臨挑戰,不恰當的治療策略可能導致災難性的結局[2,8,9,12]。本研究旨在探討CCI患者的臨床表現特征、治療現狀及預后,為CCI治療管理的優化提供依據。

對象與方法

1.研究對象:本研究是一項回顧性研究,研究對象為首都醫科大學宣武醫院2014年1月～2021年12月收治的CCI患者。納入標準:①年齡≥18歲;②AMI和AIS在2周內同時發生的患者[9,13]。本研究經首都醫科大學宣武醫院醫學倫理學委員會審議通過{倫理學審批號:[2023]186號}。

2.數據收集:患者人口統計學信息(性別、年齡)、首診原因(AIS或AMI)、CCI危險因素、既往病史。AMI臨床特征:心臟生物學標志物(肌鈣蛋白I、B型尿鈉肽)、AMI類型[ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction,STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI,NSTEMI)]、心功能指標(Killip分級、左心室射血分數)、GRACE評分。AIS臨床特征:入院NHISS評分、TOAST分型、梗死是否累及左側島葉、出院mRS評分。治療:急性期再灌注治療和抗栓治療方案。

3.研究結局:本研究的結局指標包括全因死亡、主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)、出院時mRS評分、嚴重出血事件(包括腦梗死出血轉化)[14]。MACE事件包括心血管死亡、惡性心律失常、心力衰竭、心臟破裂或室間隔穿孔、再發心肌梗死。

結 果

1.患者臨床特征:研究期間共收治AIS 35126例,AMI 6539例,符合納入標準CCI患者137例(占比0.331%),包括SCCI 28例(20.4%)、MCCI 109例(79.6%)。AMI和AIS發生在48h內60例(43.8%),72h內71例(51.8%),1周內91例(66.4%),詳見表1。高血壓、吸煙、糖尿病是CCI最常見的危險因素?；颊呷朐菏状位灥兔芏戎鞍啄懝檀?low-density lipoproteins cholesterol,LDL-C)平均為2.43±0.96mmol/L?；颊逜MI類型中STEMI占52例(38.0%),其中10例為再發AMI。SCCI中STEMI發生率高于MCCI(57.1% vs 33.0%)?；颊咝墓δ茱@著降低,42.9% Killip Ⅲ～Ⅳ級,40.0% 左心室射血分數(left ventricular eject fraction,LVEF)低于50%。入院NHISS評分16例(11.7%)為中重度AIS(16～20分),23例(16.8%)為重度AIS(≥21分)。AIS累及左側島葉者11例(8.6%)。根據TOAST分型,大動脈粥樣硬化型72例(52.6%),是AIS最常見的病因。

表1 急性心腦梗死患者的臨床特征[n(%)]

2.CCI患者的治療現狀:137例CCI患者中40例(29.2%)接受了急診冠狀動脈和(或)腦動脈再灌注治療。28例SCCI患者中16例AMI類型為STEMI,僅3例(18.8%)接受了急診PCI。AIS再灌注方面,8例SCCI患者接受了AIS標準劑量靜脈溶栓和(或)血管內治療。109例MCCI患者中,首發AMI 49例(45.0%),16例(32.7%)STEMI患者中9例(56.3%)接受急診PCI,AIS血管內治療1例(2.04%)。首發AIS 60例(55.0%),接受AIS急診再灌注20例(33.3%),20例(33.3%)STEMI患者均未接受急診PCI。與未接受急診再灌注治療組(n=97)患者比較,接受急診再灌注治療組(n=40)院內病死率更低(15.0% vs 32.0%,P=0.042),詳見表2、表3?？顾ㄖ委煼矫?本研究中雙聯抗板(54.7%)是最常見的抗血小板治療選擇,治療劑量低分子肝素(LWMH,即依諾肝素鈉注射液4000AxaIU/0.4ml或那屈肝素鈣注射液6150IU/0.6ml抗凝血因子Ⅹa或達肝素鈉注射液5000IU,每日兩次皮下注射)(44.5%)是最常見的抗凝治療選擇,42例(30.7%)接受雙抗聯合治療劑量LWMH抗栓治療。所有患者均接受氯吡格雷作為P2Y12受體拮抗劑抗血小板治療。

表2 急性心腦梗死患者的治療現狀[n(%)]

表3 急性期再灌注治療與患者預后[n(%)]

3.CCI患者院內臨床結局:本研究中,CCI患者住院期間全因死亡率高達27.0%(SCCI為21.4%,MCCI為28.4%),其中心血管死亡16例(11.7%)。心力衰竭60例(43.8%)是最常見的MACE事件。出院神經功能良好(mRS 0～2分)47例(34.3%)。嚴重出血事件27例(19.7%),其中腦梗死出血轉化19例(13.9%)。臨床轉歸方面,治愈/好轉出院73例(53.3%),社區轉診患者27例(19.7%),其中包括有創呼吸機未脫機轉診12例,詳見表4。

表4 急性心腦梗死患者的預后[n(%)]

討 論

本研究共納入分析CCI患者137例。根據AMI和AIS發生時間窗顯示AMI或AIS發生后的短時間內另一事件發生風險顯著升高,而且風險隨時間延長而下降。CCI患者中男性比例明顯更高,男性是大動脈粥樣硬化高危人群[15,16]。依據TOAST分型,本研究CCI患者中AIS的主要原因是大動脈粥樣硬化,高血壓、糖尿病和吸煙是主要危險因素。血脂異常是動脈粥樣硬化重要原因,但是本組患者LDL-C水平未見顯著升高,與部分患者長期接受降脂治療有關。心源性栓塞也是CCI常見病因[17]。

本研究中14例(10.2%)患者的AIS最終定性為心源性栓塞病因。8.6%的AIS梗死部位累及左側島葉,其可能導致自主神經功能失衡,引起心律失常和室壁運動異常,是AMI發病風險升高的重要原因[4,18]?；颊咝墓δ茱@著降低,42.9%的患者AMI后出現Killip Ⅲ～Ⅳ級心功能,經過冠狀動脈再灌注、冠心病和(或)心力衰竭藥物治療,部分患者的心功能得到恢復,但是在AMI發生后1～4天評估心臟超聲仍然有40.0%的患者LVEF低于50%。盡管SCCI患者STEMI的發生率高于MCCI患者,但是兩組患者在心功能情況、腦卒中嚴重程度、臨床結局方面比較,差異無統計學意義。

心腦急診再灌注治療對于CCI患者生存和預后具有重要價值[19]。2019急性缺血性腦卒中患者早期管理指南建議患者同時發生AIS和AMI時,給予AIS標準劑量的阿替普酶靜脈溶栓,隨后進行經皮冠狀動脈造影,必要時支架置入術 (Ⅱa,C)[9]。然而,指南未涉及AMI不同類型和AMI、AIS不同嚴重程度的治療選擇[8,9]。理想的急性期治療需要在狹窄的時間窗內滿足心腦兩個器官的再灌注,這對于臨床醫生是嚴峻的挑戰[8,19]。本研究中接受急診冠狀動脈和(或)腦動脈再灌注治療的患者僅占29.2%。對于MCCI患者,在AMI(或AIS)發生后,再發生AIS(或AMI)時急診再灌注治療率明顯下降,這與AMI和AIS的治療沖突相關?？傊?患者急診再灌注治療整體趨于保守,但這并不代表能使患者獲益。

研究表明,相比未接受急診再灌注組患者,接受急診再灌注組院內病死率較低(P=0.042)。CCI治療的另一個挑戰是抗栓治療的選擇。相比AIS,AMI患者需要更強和更長時間的抗栓治療。因此,AMI標準抗栓治療對AIS來說可能導致出血轉化,而AIS標準抗栓治療對AMI來說可能不能奏效[2,19]。本研究中,30.7%的患者接受雙聯抗板聯合治療劑量LMWH,這是對AMI更合適的抗栓方案,是否會增加AIS出血轉化風險需未來更多研究證據[19]。所有患者都選擇氯吡格雷而非替格瑞洛作為P2Y12受體拮抗劑抗血小板治療,這是由于替格瑞洛抗血小板作用更強,對于AIS患者可能增加腦梗死出血轉化的風險[4,20]。關于不同抗栓方案的有效性和安全性,現有證據不足,仍需今后開展大型臨床研究予以證實[4]。

CCI是臨床罕見但危重疾病[12]。本研究中患者預后差,CCI院內病死率高達27.0%。心力衰竭是最常見的MACE事件。出院時神經功能良好(mRS 0～2分)的患者僅占約34.3%。27例(19.7%)發生嚴重出血事件,因此長期抗栓治療方案需要謹慎平衡缺血風險和出血風險[4,12]。

綜上所述,CCI治療仍面臨嚴峻挑戰,院內病死率和MACE事件發生率高,治療選擇個體差異大,針對AMI和AIS共病的治療存在沖突,相關研究證據缺乏,未來需要開展更多大型臨床研究,從而推動CCI治療策略的規范和優化。