經皮椎體后凸成形術和經皮椎體成形術治療Kummell病臨床療效的Meta分析

鄭鑫澤 林曉曉 廖文慶 張瀚麟 趙澤鋌 李 干 王東平

Kummell病是一種特殊類型骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合,又稱遲發性創傷后椎體塌陷,由德國醫生Kummell于1895年發現并報道?；颊叱跗诔Ｓ奢p微外傷或無明顯誘因引起脊柱疼痛,在一段不定期的無癥狀期后,再次于相同部位出現無法緩解的長期脊柱疼痛,并逐漸發展為椎體后凸塌陷變形[1]。Kummell病在放射照相技術發展前常被忽略或誤診,但隨著計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging, MRI)等影像技術的出現,Kummell病的檢出率不斷上升。在人口老齡化的社會趨勢下,Kummell病的患病率將持續增長[2]。

現階段Kummell病的治療通常為手術干預。臨床上一般采用經過循證醫學驗證的兩種微創技術,即經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)[2,3]。PVP主要通過將骨水泥或人工骨注入病變椎體內部,從而強化病變椎體[4]。PVP技術具有操作簡單、緩解疼痛迅速和有效強化椎體等優勢,但骨水泥在椎體內呈彌漫性擴散,存在骨水泥泄漏的風險。隨后研究者通過改進PVP技術,將一種可膨脹性擴張球囊微創器械置入椎體內,并使其膨脹擴張支撐椎體再注入骨水泥,形成了PKP技術。PKP技術可提升椎體高度,令病變椎體達到長期穩定均勻的強化狀態,且可利用球囊有效降低骨水泥泄漏風險[5]。然而,球囊擴張也可能造成病變椎體過度撐大、球囊破裂導致骨水泥泄漏等問題,同時價格上的提高也是限制PKP技術傳播的重要因素[6]。因此,PKP并非全面性的優于PVP,兩項技術需要依靠更多的臨床研究來進行對比驗證,以期為后續治療Kummell病提供選擇方面的建議[7]。

目前,PVP和PKP兩種技術孰優孰劣仍然存在爭議,尚缺少相關系統性臨床研究分析來支持兩者的療效對比。本研究為客觀評價兩種治療手段的療效及安全性,對國內外PVP和PKP治療Kummell病的相關臨床研究進行Meta分析,以期為臨床治療實踐提供參考依據。

資料與方法

1.納入標準:①研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)和回顧性研究(retrospective study,RS),設置檢索語言為中英文;②研究對象為接受嚴格體格檢查和影像檢查(X線、CT、MRI等)確診Kummell的患者,有明顯手術指征,術后隨訪時間至少3個月,既往史中無胸腰椎等相關脊柱手術病史,對Kummell患者的性別、年齡、種族、地域不設限制;③干預措施為觀察組采用PKP治療,對照組采用PVP治療;④結局指標包括手術時間、術中出血量、術后VAS評分、術后ODI評分、骨水泥滲漏、術后Cobb′s角、椎體前緣高度、注入骨水泥體積等。

2.排除標準:①文獻類型為信件、新聞、綜述、會議摘要、病例報道等;②文獻中缺少兩種干預措施的對比;③文獻中存在關鍵實驗數據缺失或后續隨訪時間短于3個月;④無法獲得全文。

3.信息來源:本研究獲取文獻的途徑為Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Medline、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等網絡數據庫,所獲均為建庫至2020年6月公開發表的文獻。

4.文獻檢索策略:以Cochrane系統評價手冊為檢索策略,運用計算機對Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Medline、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網等數據庫進行嚴格篩選,檢索時間設置為建庫至2022年6月,檢索內容為PVP和PKP治療Kummell病的研究,檢索關鍵詞為:經皮椎體后凸成形術、經皮椎體成形術、遲發性創傷后椎體塌陷、椎體壓縮骨折后不愈合、percutaneous vertebroplasty、percutaneous kyphoplasty、PKP、PKP、Kummell、Kummell′s disease。以PubMed為例,檢索對象為All Fields,檢索式為:(#PVP OR #percutaneous vertebroplasty) AND (#PKP OR #percutaneous kyphoplasty) AND (#Kummell OR #Kummell′s disease) AND ((2011/01/01[PDAT]: 2022/06/30[PDAT]))。

5.文獻篩選和資料提取:由兩位作者負責根據篩選標準和研究目的對文章進行篩選和質量評估,假如遇到爭議,兩位作者可進行協商,或由第3位作者進行最終裁定。先運用EndNote 20.2.1軟件初步剔除不合要求的文章。下載全文,獲得全文數據后,再進一步根據納入標準和剔除標準對文章的研究內容、研究數據等進行審核篩選,最終確定納入文章。提取收集納入文獻的數據信息,具體收集信息如下:①研究對象的特征;②隨訪患者的基本信息;③研究的方法及試驗設計;④研究的干預措施與手術方案;⑤研究的術后隨訪;⑥研究的最終結局指標,包括手術時間、術中出血量、術后VAS評分、術后ODI評分、骨水泥滲漏、術后Cobb′s角、椎體前緣高度、注入骨水泥體積等數據。

6.質量評價:運用在Corchrane官網上下載得到的Corchrane系統評價手冊對RCT文章進行選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、損耗偏倚、報告偏倚、其他偏倚等方面的評估。以低風險、高風險、不明確風險3種結果來評價各個項目。對RS文章則用NOS量表(Newcastle-Ottawa scale)進行評價,分為對象選擇、可比性和結果測量3個項目,總分為9分,≥7分為高質量文獻[8]。

7.統計學方法:數據統計分析在Review Manager 5.4軟件上完成。當I2>50%時,表明該組研究數據結果之間的異質性較大,需要對該組研究進行敏感度分析或者亞組分析以確定異質性的來源,適當剔除異質性文章。如異質性無法降低,則采用隨機效應模型(random effects model,REM);當I2≤50%時,提示該組研究異質性較小,可采用固定效應模型分析(fixed effects model,FEM),以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.文獻檢索結果:初期共檢索文獻125篇,初次篩選納入86篇。排除會議記錄等未經正式出版的文獻后剩余30篇。對其標題和摘要進行閱讀和篩選后,再閱讀原文,最后共納入符合標準的文獻共9篇,具體為中文文獻5篇,英文文獻4篇[9～17]。其中納入對照組243例,觀察組222例,總計465例患者。文獻的篩選流程與結果詳見圖1,所納入文獻的基本特征詳見表1。

圖1 文獻篩選的流程和結果

表1 納入文獻的基本信息表

2.納入研究的質量評價:本研究中僅納入了1篇RCT文獻,其為隨機分組,但未提及明確的隨機方法;患者為明確盲法,但研究人員為不完全盲法;未提及分配方法;研究數據完整,無損耗。根據NOS量表對剩余的8篇RS文獻進行評估,其中在對象選擇方面有2篇文章存在部分問題;可比性方面有4篇文獻不夠明確;有3篇文獻在結果測量方面存在一定的偏差。文獻質量評價詳見表2和圖2。由于本研究中項目沒有納入超過10篇文獻,故不采用漏斗圖排除偏倚。

圖2 偏倚風險評價圖

表2 回顧性臨床研究的質量評價表

3.手術時間:共有6篇文獻報道了對照組和觀察組的平均手術時間及標準差[10, 12, 14～17]。前者有159例,后者有145例。經過數據分析后發現存在較大異質性(P<0.001,I2=96%),進行敏感度篩查后剔除馮方等[12]、張洋等[14]和郭旭等[16]后,異質性I2=0,故運用FEM。納入3篇文章進行Meta分析,結果提示對照組和觀察組的手術時間比較,差異有統計學意義(P<0.001,MD=-11.15,95% CI:-11.98～-10.32,圖3)[10,15,17]。

圖3 手術時間

4.術中出血量:2篇文章報道了對照組和觀察組的平均術中出血量及標準差[15, 17]。前者有43例,后者有40例,數據分析顯示存在較大的異質性(P=0.008,I2=86%)。由于報道量較少,無法有效降低異質性,故采用REM,進行Meta分析后提示差異無統計學意義(P=0.12,MD=-2.48,95% CI:-5.60～0.65,圖4)。

圖4 術中出血量

5.術后VAS評分:8篇文獻報道了對照組和觀察組的術后平均VAS評分及標準差[9～12, 14～17]。前者有221例,后者有210例,數據分析顯示存在較大的異質性(P=0.06,I2=63%)。進行敏感度分析,剔除Kong等[9]1篇文獻后,結果I2=37%,故采用FEM進行Meta分析。納入7篇文獻進行分析后結果提示對照組和觀察組術后VAS評分比較,差異有統計學意義(P=0.01,MD=-0.13,95% CI:-0.23～-0.03,圖5)[10～12,14～17]。

圖5 術后VAS評分

6.術后ODI評分:共有6篇文獻報道了對照組和觀察組的術后平均ODI評分和標準差[9,11,12,15～17]。前者有163例,后者有149例,數據分析顯示存在較小的統計學異質性(P=0.03,I2=0),故采用FEM。進行Meta分析后結果提示對照組和觀察組的術后ODI評分比較,差異有統計學意義(P=0.03,MD=0.67,95% CI:0.05～1.28,圖6)。

圖6 術后ODI評分

7.骨水泥滲漏:有9篇文獻報道了對照組和觀察組的骨水泥滲漏事件[9～17]。前者有243例,后者有217例,數據分析提示存在較小的統計學異質性(P=0.002,I2=28%),固采用FEM。分析結果提示,對照組和觀察組的骨水泥滲漏事件比較,差異有統計學意義(P=0.002,OR=2.02,95% CI:1.30～3.16,圖7)。

圖7 骨水泥滲漏

8.術后Cobb′s角:有3篇文獻報道了對照組和觀察組的術后平均Cobb′s角及標準差[12,14,17]。前者有55例,后者有52例,數據分析發現存在較大的異質性(P<0.001,I2=80%)。進行敏感度分析后剔除張洋等[14]1篇文獻,結果顯示I2=31%,故采用FEM。對2篇文獻進行Meta分析,結果提示對照組和觀察組的Cobb′s角比較,差異有統計學意義(P<0.001,MD=3.90,95% CI:3.24～4.57,圖8)[12,17]。

圖8 術后Cobb′s角

9.術后椎體前緣高度:4篇文獻報道了對照組和觀察組的術后平均椎體前緣高度及標準差[10～12,14]。前者有116例,后者有110例,數據分析提示存在較大的異質性(P<0.001,I2=95%)。進行敏感度分析后剔除高延征等[11]和馮方等[12]2篇文獻,結果顯示I2=0,故采用FEM。對剩余2篇文獻進行Meta分析,結果提示對照組和觀察組的術后椎體前緣高度比較,差異無統計學意義(P=0.07,MD=-0.79,95% CI:-1.63～0.06,圖9)[10,14]。

圖9 術后椎體前緣高度

討 論

自1987年PVP技術首次用于治療椎體腫瘤以來,PVP技術就得到了快速的發展傳播并被廣泛運用于治療Kummell病[18]。然而,由于骨水泥滲漏導致的嚴重并發癥,PVP也受到了人們的質疑[19]。PKP技術于1994年被發明出來應對這種情況。臨床數據表明,PKP在矯正椎體形態、增強椎體強度等方面表現更佳[16]。目前有關PVP和PKP的臨床療效對比研究數量較少,加上PKP的學習成本和治療成本均高于PVP,這使PKP的推廣應用受到了不小的阻礙。

本研究共納入了9篇文獻,數據分析顯示,術后ODI評分、骨水泥滲漏和術后Cobb′s角比較,差異有統計學意義,但是觀察組的手術時間明顯長于對照組,在術后VAS評分的改善上不如對照組,術中出血量、術后椎體前緣高度比較,差異無統計學意義。VAS評分和ODI評分是脊柱外科手術術后的常用評價標準。骨水泥滲漏是PVP和PKP手術中最常見的并發癥[15]。手術時間和術中出血量是手術常用評價標準,一定程度上反映了手術的難度和手術對患者的損傷。術后Cobb′s角和術后椎體前緣高度是衡量椎體經手術后形態恢復程度的重要指標[20]。因此,上述7種指標納入研究,以此增加文章的研究可靠性,結果提示雖然PVP在術后疼痛減緩和手術時間上要優于PKP,但是PKP在恢復患者活動能力和椎體結構上優勢更明顯,且PKP的骨水泥滲漏概率明顯小于PVP。術中出血量和術后椎體高度前緣等差異雖然無統計學意義(P>0.05),但是有趨勢表明PKP在恢復椎體形態上更有優勢。不過由于手術操作更為復雜、需要植入球囊等原因,PKP對患者的損傷傾向大于PVP。Kong等[9]研究認為,PKP在恢復椎體結構功能、增強椎體強度上明顯優于PVP,并且PKP的球囊置入本身也可以起到支撐椎體結構的作用,可有效恢復Kummell病的傷椎功能。趙明明等[2]研究發現,PKP可通過固定微骨折來起到鎮痛的作用,以防止傷椎進一步壓縮。

在關鍵的骨水泥滲漏方面,Zhang等[10]研究表明,PKP有著PVP無法達到的效果,可有效防止骨水泥滲漏導致的神經燒灼、肺栓塞等并發癥。Chang等[15]研究也認為,PKP的球囊可起到擠壓松質骨的作用,以此減少骨水泥滲漏后發生的骨水泥外溢。然而PKP技術在PVP技術的基礎上增加了球囊置入,這使得手術的復雜程度提升,學習曲線陡峭程度加劇,難免出現臨床療效的降低和手術時間的延長。而且本研究的分析結果表明,PKP在改善Kummell病病椎形態功能、恢復活動能力上要優于PVP,骨水泥滲漏方面的安全性也明顯高于PVP?？傮w而言,PKP技術在治療Kummell病方面要優于PVP技術,其優勢部分是本身技術層面上的優于PVP。結果與既往脊柱領域研究結果基本吻合,未來需要更多的臨床數據來研究,以消除相應的研究偏倚和局限性。

雖然理論上PKP是PVP的升級技術,是治療Kummell病的理想術式,但是目前關于PKP的骨水泥注入量仍然缺失相關的臨床研究。過大的骨水泥注入量會導致球囊過度膨大,導致傷椎裂隙進一步擴大,甚至在椎體前壁或上、下終板造成新的裂隙,而過小的骨水泥注入量又無法達到較好的臨床療效[17]。因此,PKP的主要目標應該是幫助傷椎復位,而不是強制完全恢復其椎體高度和形態結構,否則可能會導致更多并發癥[16]。在實際PKP手術中,應當時刻監視球囊的壓力以及傷椎的狀態,防止球囊過度膨大造成進一步損傷[7]。在PKP的手術入路方面也同樣存在著爭議,有研究認為單側經椎弓根入路會導致骨水泥集中在塌陷的椎體一側,長期下去椎體對側可能會在應力的作用下發生塌陷,同時還會有導致椎體不穩定并向對側彎曲的風險[6]。雙側入路雖然可以有效避免上述問題,但是其導致的手術時間增加、X線放射次數增加等問題會更加突出PKP技術層面上的不足。有研究認為,單側入路可利用椎弓根橫徑將骨水泥置于椎體中央,以此避免骨水泥集中在椎體單側;在骨質疏松程度較低或骨折后部分骨質被壓縮的椎體上可采用雙側入路[21]。有研究表明,單側入路穿刺針在達到椎體中線后椎體的恢復程度以及臨床療效與雙側入路相同,更進一步地支持了此種觀點[22]。雖然上述控制骨水泥注入量和穿刺針刺入位置能一定程度上改善PKP的缺點,但是未來如何更好地利用PKP改善椎體仍舊是一個重要研究方向,需要開展進一步的臨床研究予以證實。

然而,雖然本研究對已正式發表的研究進行了檢索并篩選,但是納入研究對研究條件的設置和把控上仍舊存在著一定的不足之處。這可能會導致納入研究的數據存在一定的偏差,進而影響本研究得出結論的可靠性。因此,本研究的內容和結論未來仍需要更多臨床試驗進行支持。

綜上所述,PKP在治療Kummell病方面整體上優于PVP,其相對PVP的不足也是可以通過熟練度的上升和手術入路的選擇等方式來提升甚至消除差距,而PVP相對PKP的差距卻無法輕易抹平,因此PKP的臨床優先級可高于PVP。本研究是Meta分析,受限于納入文獻的質量和數量、納入患者數量相對不足,因此存在著相應的局限性。同時PVP和PKP對比治療Kummell病的研究數量還比較有限,進一步導致了本研究的局限性。由于本研究樣本量較小,本研究的結論還需要開展深入的臨床實驗予以證實。