中醫臨床路徑管理模式下急性腦梗死的臨床觀察 *

宋雙雙

（大連市中醫醫院黨群工作部，遼寧 大連 116000）

急性腦梗死患者在治療窗口期內第一時間接受積極的溶栓治療，即可有理想的效果［1］。為了得到及時、有效、規范的治療，通過對入院的急性腦梗死患者進行臨床路徑管理，以擬定針對性、規范化的治療模式和治療搶救程序，并以臨床循證醫學和治療指南為理論基礎，促進和管理疾病的救治。大連市中醫醫院通過對急性腦梗死患者應用中醫臨床路徑管理，規范了疾病的診療流程、提高了臨床科室內醫護協作效率、增進了科室間理化檢查及會診制度效果，注重治療的效果及窗口期的搶救時間性，使急性腦梗死患者得到較好的臨床預后，頗有成效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料此次臨床研究納入病例60 例，均來自2022 年1 月—2023 年1 月大連市中醫醫院神經內科病房收治的急性腦梗死患者。根據治療方案的不同，將研究病例通過信封法隨機分為2 組。試驗組30 例，男15 例，女15 例；年齡55～73 歲，平均年齡（62.49±5.11）歲；病程最短2 h，最長7 d，平均病程（2.38±0.29）d。對照組30 例，男17 例，女13 例；年齡54～74 歲，平均年齡（63.11±5.25）歲；病程最短1 h，最長8 d，平均病程（2.41±0.31）d。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［2］中的急性腦梗死診斷標準，患者急驟性發??；腦組織出現不同程度局灶性神經功能缺損或缺失，嚴重者昏迷不醒或出現全面性神經功能喪失；影像學檢查顯示顱內存在不同程度的責任缺血性病灶。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］中關于中風病急性發作期的診斷標準，患者突然發病，持續時間數小時至數天不等，猝然昏撲、跌倒，神志不清、意識喪失、不省人事，可出現口眼歪斜、言語不利、思維混亂、偏側肢體廢用，舌質暗紅或暗、苔薄或白，脈遲澀或結代。

1.3 排除標準（1）嚴重的肝腎功能不全者。（2）患惡性腫瘤者。（3）不同意參加臨床試驗者。（4）合并嚴重心腦血管及精神疾病者。（5）既往接受過溶栓藥物或血管介入手術治療者。

1.4 治療方法2 組患者入院后完善相應理化檢查，給予內科基礎疾病對癥用藥治療。2 組患者均以連續7 d 為1 個療程，持續4 個療程并跟蹤觀察愈后隨訪12 周內臨床效果。

對照組應用常規臨床治療方案?；颊呷朐汉筮M行病情評估，立即進行搶救治療，以最快的速度改善腦部血流供應，避免神經功能長期損傷。

試驗組應用中醫臨床路徑管理治療方案。臨床各科室組織路徑管理小組，制定急性腦梗死搶救治療護理操作流程；各項診療方案及搶救、護理操作流程由臨床路徑管理小組成員定期進行討論、修改、完善。定期對醫護團隊進行急診搶救、臨床治療流程培訓，清晰明確各自責任。緊急情況下，護理搶救團隊可在專家及醫師臨床之前進行必要的搶救、治療及檢查等措施，如心肺復蘇、心電監護、氧療、建立靜脈通路及完善各項理化檢查等?；颊呒痹\入院后，由接診醫師及責任護士立即進行病情評估，分析病情及可能出現的并發癥、合并疾病等。臨床治療過程中，指導患者進行肢體及神經功能康復鍛煉，通過體操、導引或指導家屬對患者肢體關節及肌肉進行按摩等，恢復患者活動能力及神經損傷。愈后進行定期隨訪跟蹤調查，隨時記錄患者康復情況及病情變化，為復診做好診療基礎記錄。

1.5 觀察指標（1）神經功能缺損程度：患者入院后通過美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評估其神經功能缺損狀態，并定期進行愈后隨訪，跟蹤調查統計。輕度≤4 分；中度5～10 分；重度＞10 分。（2）日常生活能力指數：通過日常生活能力指數評估量表（Barthel index，BI）評估患者治療前后生活能力水平，分為完全依賴至完全獨立5 個級別，評分0～100 分。（3）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］評定。治愈：肢體及言語、自理能力恢復。顯效：認知能力明顯改善，肌力≥Ⅳ級。有效：認知基本恢復，肌力恢復＞Ⅲ級。無效：言語及肢體活動功能喪失或明顯加重，不能自理?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法采用統計學軟件SPSS 19.0 分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者神經功能缺損程度、日常生活能力指數比較治療后，試驗組神經功能缺損程度、日常生活能力指數均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組急性腦梗死患者神經功能缺損程度、日常生活能力指數比較 （± s，分）

表1 2組急性腦梗死患者神經功能缺損程度、日常生活能力指數比較 （± s，分）

注：與對照組治療后比較，1）P＜0.05。

組別試驗組對照組例數30 30 NIHSS評分治療前18.69±1.61 18.77±1.53 BI指數治療后63.42±4.361）39.27±4.21治療后5.13±1.271）12.36±1.45治療前21.37±2.13 21.49±2.26

2.2 2 組患者臨床療效比較試驗組總有效率為96.67%（29/30），高于對照組的80.00%（24/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組急性腦梗死患者臨床療效比較

3 討論

急性腦梗死是指腦部突然出現供血、供氧中斷，導致腦組織出現不可逆壞死損傷的一類神經內科疾?。?］。臨床常見的誘發因素有患者動脈粥樣硬化形成的血栓脫落，運動至腦血管后導致血管腔堵塞、狹窄性閉塞，從而出現腦組織局灶性供血不足、神經功能喪失［5］。部分患者因異物，如脂肪顆粒、氣體或其他液體進入血管內，循環至腦動脈或阻塞頸動脈、椎動脈后，造成腦組織供血、供氧急驟性障礙，而出現腦組織軟化、壞死表現。對于心腦血管病患者來說，“時間就是生命”的說法充分驗證了時間窗在急性腦梗死等疾病搶救治療中的重要性。搶救的時間窗成為是否可選擇溶栓治療或開顱手術等方案至關重要的因素之一。常規治療流程下，患者發病后部分癥狀并不明顯，極易被忽視；或少數獨居患者發病后無法自我呼救，當被發現時已延誤部分搶救時間，并且較難界定發病時間，對后續治療方案的選擇造成一定影響。目前常規的臨床醫護診療模式已無法做到極為精致的臨床時間窗搶救模式。臨床醫療資源較為緊張、匱乏，患者通過院前急救轉運至醫院急診，掛號、排隊等待時間較長，對其進行理化等各項檢驗、檢查，又造成一定時間的延誤［6］。因此，急性腦梗死患者發病后入院搶救治療，需要更加科學的臨床管理模式來制定更為高效、有針對性的搶救計劃，以極大地縮短臨床救治時間，降低并發癥及后遺癥的出現，以此得到更優秀的臨床效果。當患者確診后再計算溶栓搶救時間窗，多數已錯過極佳的溶栓治療時間，只能通過開顱等手術治療，對治療的效果、患者的痛苦及家庭的經濟負擔均產生巨大影響。而目前臨床通過對急性腦梗死患者擬定中醫臨床路徑管理方案，從患者發病后轉運至醫院開始，根據其癥狀和基礎疾病等立即進行判定，選擇綠色通道流程，以避免診療等待時間延誤疾病的救治時間。接診后，醫護人員應用臨床路徑管理方案，可立即進行血常規、肝腎功能及凝血象等一系列臨床常規理化檢查，并馬上安排腦部CT 檢查以明確病因及病灶區。臨床路徑管理方案對急性腦梗死患者入院后的接診、檢驗、檢查、確診的一系列搶救流程時間窗是后續選擇不同治療方案及影響臨床預后效果的重要因素之一。

中醫臨床路徑管理方案是針對常規診療模式而提出的更為精確、針對性、高效性的臨床治療流程管理措施，規范了臨床醫護的診療、操作流程。相對于傳統醫護工作模式，中醫臨床路徑管理方案要求不同崗位醫護人員在不同時間、對不同臨床疾病患者均能采用更有針對性的醫療救治方案，是一類比傳統醫護工作方案更優的臨床路徑化管理［7］。大連市中醫醫院的中醫臨床治療路徑管理方案相對于傳統疾病治療指南，內容更簡潔、操作更方便、科室間配合更融洽；通過綠色通道流程，結合多學科、多部門間的具體操作與配合，更注重治療藥物及操作的選擇結果，對臨床救治時間窗的壓榨具有重要作用［8］。此外，大連市中醫醫院的中醫臨床路徑治療管理作為一個循證且不斷改善的工作方案，能夠為急性腦梗死患者的搶救及后續診療方案的選擇提供系統性、標準性、科學性的有力保證。經過院內各科室權威主任專家擬定、評審后，得到衛健委及醫保局的認可后，急性腦梗死的中醫臨床路徑診療方案開始實施。本研究對急性腦梗死患者入院后實施中醫臨床路徑管理治療方案，得到優異的臨床效果，證實該方案安全有效，值得推廣應用。