芪苓消水方外敷聯合艾灸治療癌性腹水脾腎陽虛證臨床觀察*

和 婧 張會平 姚 蓓 張金玲 郭小培 高 睿

1山東中醫藥大學第一臨床醫學院,濟南 250014 2濟南市中醫醫院腫瘤科,濟南 250002

癌性腹水又稱惡性腹腔積液,是晚期惡性腫瘤的常見并發癥之一。癌性腹水患者平均生存期約為20周,1年生存率不足10%,預后差,死亡率高[1]。若得不到及時有效的治療和控制,病情易急劇惡化。目前,西醫治療癌性腹水以常規對癥支持、引流、利尿為主,雖有一定緩解效果,但維持時間短、病情易反復,總體療效不佳[2]。癌性腹水的中醫辨證以脾腎陽虛型居多,總體治則為溫腎健脾、化瘀逐水;筆者據此創立經驗方——芪苓消水方,臨床上通過外敷治療癌性腹水,效果較好[3]。應用中醫外治法治療癌性腹水是當下的研究熱點之一,中藥外敷及艾灸均為外治法,中藥外敷可通過皮膚吸收直接到達病變部位而發揮作用[4],艾灸則借助藥力、熱力發揮攻補兼施的功效[5]。因此,本研究對癌性腹水脾腎陽虛證患者在常規支持治療和利尿的基礎上加用芪苓消水方外敷及艾灸治療,旨在觀察其臨床療效及安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月濟南市中醫醫院腫瘤科收治的68例癌性腹水脾腎陽虛證患者作為研究對象,應用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組34例。對照組男20例,女14例;年齡38～84歲,平均(65.37±11.84)歲;腫瘤類型:原發性肝癌6例,胃癌8例,結直腸癌5例,卵巢癌4例,胰腺癌4例,膽管癌3例,其他部位腫瘤4例;最大腹水深度均數92.86 mm。觀察組男19例,女15例;年齡39～84歲,平均(66.12±12.37)歲;腫瘤類型:原發性肝癌5例,胃癌9例,結直腸癌4例,卵巢癌5例,胰腺癌4例,膽管癌2例,其他部位腫瘤5例;最大腹水深度均數93.21 mm。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

符合癌性腹水西醫診斷標準[6]:經病理組織學、細胞學或影像學檢查證實為惡性腫瘤;經彩超或其它影像學檢查診斷為中度及以上腹水,即腹部液性暗區深度(前后徑)≥8 cm;排除由其它疾病引起的良性積液。

符合癌性腹水脾腎陽虛證型的中醫診斷標準[7],其中主癥:腹脹腹痛,脘痞納呆,大便溏瀉,神疲乏力,腰膝酸軟,畏寒怕冷,喜溫喜按;次癥:精神萎靡,面黃或白,心悸氣短,下肢浮腫,小便不利,舌質淡,苔白滑或膩,脈沉細無力。滿足主癥、次癥2項及以上者可確診。

1.3 納入與排除標準

納入標準:①符合西醫癌性腹水診斷,同時符合中醫癌性腹水脾腎陽虛證診斷;②預計生存期>3個月;③卡氏(Karnofsky performance scale,KPS)評分≥60分;④心、肝、腎功能無嚴重障礙;⑤年齡18～85歲;⑥患者及家屬知情同意,愿意參與本項研究。

排除標準:①預計生存期≤3個月;②KPS評分<60分;③存在腹部或臍部皮膚破損、皮炎等情況;④患有精神疾病而不能配合醫生治療;⑤對本研究所用藥物過敏或過敏體質、不耐受艾灸者;⑥伴有其他系統嚴重疾病或嚴重并發癥需?？浦委熣?。

1.4 治療方法

對照組給予低鈉、高蛋白、易消化飲食及輸注人血白蛋白等營養支持,并給予糾正電解質紊亂、限鈉補鉀等對癥支持治療。采用:①呋塞米片(江蘇亞邦愛普森藥業有限公司,國藥準字H32021428)口服,20 mg/次,1次/d;②螺內酯片(江蘇長江藥業有限公司,國藥準字H20084493)口服,40 mg/次,2次/d,連續用藥2周。

觀察組在上述治療方案基礎上,加用芪苓消水方濃煎膏聯合艾灸進行治療。芪苓消水方組成:生黃芪500 g,茯苓400 g,制附子150 g,桂枝150 g,莪術300 g,紅花300 g,貓眼草140 g,薏苡仁400 g,車前子300 g,豬苓300 g,商路70 g,牽牛子400 g,大腹皮300 g。將以上藥物浸泡1 h,水煎2次,濾出藥液后用文火濃縮成700 mL,分裝到50 mL的容器中備用。以上藥物由濟南市中醫醫院中藥房煎制,使用前酌加冰片粉少許。每日定時將其外涂于患者腹壁(自肋弓下緣至恥骨聯合上緣),接著外敷一層紗布并加保鮮膜保持濕潤,1 h后取下保鮮膜及紗布,晾干后穿衣,待下次外敷藥物前,用溫毛巾將藥物擦凈;2次/d,共治療2周。同時聯合回旋灸治療:選取神闕、足三里、關元、氣海為主穴,患者取臥位,標注相應腧穴后,在距離皮膚2～3 cm處使用三年陳艾條施灸,并在穴區上方作往復回旋的移動,使作用范圍擴大,以患者皮膚紅暈溫熱而不灼痛為度,每穴灸20 min,1次/d,連續治療2周。

1.5 觀察指標與評價標準

治療總有效率:參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中相關標準,結合治療前后的中醫證候積分變化進行評價,①臨床痊愈:中醫癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少率≥95%;②顯效:中醫癥狀、體征明顯改善,70%≤證候積分減少率<95%;③有效:中醫癥狀、體征均好轉,30%≤證候積分減少率<70%;④無效:中醫癥狀、體征未見好轉,甚至進展、惡化,證候積分減少率<30%。中醫證候積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%,治療總有效率=[(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。

比較2組治療前后腹圍:患者排空膀胱,取平臥位,兩腿放平,用軟皮尺繞臍一周的長度即為腹圍。

比較2組治療期間日均尿量[9]:從早晨8點患者排空膀胱開始,收集此后至次日8點排出的全部尿液,并記錄尿量。日均尿量(mL)=每日尿量總和/14。

比較2組惡性腹水緩解總有效率:采用B超儀(通用電氣醫療系統中國有限公司,型號GE Logiq E R7)測量患者治療前后同一體位下腹水最大深度,參考世界衛生組織癌性腹腔積液療效評定標準[10],①完全緩解:腹水消失;②部分緩解:腹水減少≥50%;③穩定:腹水減少<50%,但無增加;④無效:腹水增加。惡性腹水緩解總有效率=[(完全緩解+部分緩解+穩定)例數/總例數]×100%。

比較2組KPS評分提高有效率:KPS評分總分100分,得分越高表示患者體力狀況越好。一般認為80分以上為非依賴級,即生活自理級;50～70分為半依賴級,即生活半自理;50分以下為依賴級,即生活需要別人幫助。參考KPS療效評定標準[8],①顯效:與用藥前對比,KPS評分提高20分;②有效:與用藥前對比,KPS評分提高10分;③穩定:與用藥前對比,KPS評分無明顯改變;④無效:與用藥前對比,KPS評分下降。KPS評分提高有效率=[(顯效+有效)例數/總例數]×100%。

比較2組的安全性:參照有關皮膚不良反應的分級標準[11],觀察中藥外敷和艾灸部位的皮膚是否出現紅腫、瘙癢、破潰、滲出等不良反應;此外,觀察患者的血常規、肝功能、腎功能、電解質等指標是否存在異常。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療總有效率比較

治療后,觀察組治療總有效率為88.24%,對照組為55.88%;觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較(n=34,例,%)

2.2 2組腹圍及治療期間日均尿量比較

治療后,2組患者腹圍均較治療前減小(P均<0.05),且觀察組明顯小于對照組(P<0.05),見表2。治療期間觀察組日均尿量為(1898.42±286.12)mL,對照組為(1679.75±269.13)mL,觀察組日均尿量明顯大于對照組(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后腹圍比較

2.3 2組惡性腹水緩解總有效率比較

治療后,觀察組惡性腹水緩解總有效率為85.29%,對照組為47.06%;組間比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者惡性腹水緩解總有效率比較(n=34,例,%)

2.4 2組KPS評分提高有效率比較

觀察組KPS評分提高有效率為82.35%,對照組為44.12%,組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者KPS評分療效比較(n=34,例,%)

2.5 2組安全性比較

治療期間,觀察組有1例患者出現外敷部位皮膚輕微發紅、瘙癢,每日睡前用溫毛巾將藥物擦凈后可緩解,不影響次日治療,未見皮疹、皮膚破潰等不良反應。觀察組有2例、對照組有3例在治療期間出現輕度低鉀血癥,無其他電解質異常,及時補鉀后電解質恢復正常。2組患者治療后的肝腎功能、血常規均未見異常。2組安全性指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

癌性腹水是由惡性腫瘤引起腹腔臟層、壁層腹膜發生彌漫性病變所致的腔內液體異常增多的臨床病癥,目前西醫治療手段以常規支持、利尿、腹腔穿刺置管引流、化療等為主,總體療效不理想,且存在不良反應明顯、并發癥多等弊端。近年來,中醫藥治療癌性腹水的優勢日益顯現并逐漸受到重視。癌性腹水屬于中醫“鼓脹”病范疇,作為癌癥晚期的并發癥,癌性腹水屬于“鼓脹”后期,病機本虛標實、以虛為主。吳非澤等[12]通過對癌性腹水的中醫證型、用藥規律、治法治則等進行統計分析發現,脾腎陽虛型居首位,溫性藥使用率最高,治法多以溫陽利水、行氣祛瘀為主。

本研究所用芪苓消水方沿用著名中醫學家劉惠民先生學術繼承人——本院劉宇教授多年以來治療癌性腹水的經典藥味配伍,由《傷寒論》真武湯、《濟生方》實脾散及疏鑿飲子加減化裁而來。方中生黃芪、茯苓健脾補氣、利水消腫、扶正固本,為君藥;制附子、桂枝溫腎暖脾、溫陽化氣、散寒除濕,相須為臣;再以薏苡仁、車前子、豬苓起淡滲甘涼、健脾利濕之效,莪術、紅花奏活血祛瘀、消癥通閉之功,另有貓眼草、商路、牽牛子瀉水逐飲、解毒散結,大腹皮下氣寬中、行水消腫,共為佐藥;敷藥前酌加少量冰片粉為使藥,冰片性寒味辛散,能清熱止痛、通經走竅,加強膏藥的滲透力,引方中諸藥速達病所。全方合用,標本兼顧,共同發揮溫腎健脾、活血利水的功效。

中醫外治癌性腹水通過涂擦、敷貼、洗浴、蒸熏、艾灸等方法,使中藥透過表皮屏障直達病所,發揮治療作用。癌性腹水患者多身體虛弱,常感腹脹、不思飲食,因此湯劑的應用常常受限。中藥外敷治療癌性腹水能透皮吸收,既可以減輕口服中藥帶來的臟器負擔,又能避免損害肝臟和胃腸道,且不良反應輕微,提高了患者配合度。王文等[13]基于溫陽利水之法,用中藥外敷治療癌性腹水取得不錯效果。艾灸可攻可補,契合本虛標實、虛失錯雜的病機。本研究強調從補虛出發,針對脾腎陽虛體質,選取神闕、足三里、關元、氣海為主穴,根據患者個體差異輔以配穴?！娥B生八?！酚械馈皻鈿鈿w臍”,神闕居于人體正中,承上啟下,能內聯外達、交通陰陽,有極強的穿透吸收和經氣彌散傳導功能;艾灸神闕可疏經通絡、溫陽益氣,補腎健脾。艾灸足三里一方面能溫中補虛、調和脾胃,充后天之土、培氣血之源,以改善癌癥患者飲食不納、氣血虛弱之況;另一方面通過調理氣機,恢復脾胃升降,有利于緩解腹脹腹痛等不適。關元、氣海皆為強壯補虛之要穴,艾灸二者能在培腎固本、補益元氣、回陽溫通的同時行氣除滯、宣暢氣機。此外,本研究采用的回旋灸法,系將艾條燃燒端在施灸穴位上方適宜距離處作往復回旋運動,這樣能使溫熱刺激的范圍擴大,加強艾灸的療效。

本研究立足于癌性腹水脾腎陽虛之病機特點,以溫陽利水、行氣祛瘀為大法,將自擬芪苓消水方與中醫外治中的外敷、艾灸手段相結合,研究結果顯示,治療2周后觀察組治療總有效率顯著高于對照組,提示芪苓消水方外敷聯合艾灸對脾腎陽虛型癌性腹水有明顯療效?，F代醫學認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)的激活使水鈉潴留、腹腔內液體回收受阻而導致大量腹水停滯[14],這是癌性腹水發生的一大關鍵機制;黃芪[15]、茯苓[16]等中藥能通過抑制RAAS的激活來減輕水鈉潴留,減少積液。研究結果顯示,治療2周后觀察組的腹圍明顯小于對照組,治療期間日均尿量顯著大于對照組,腹水緩解總有效率顯著高于對照組,提示以黃芪、茯苓為主導的芪苓消水方外敷聯合艾灸可有效控制并減退腹水。另外,本研究顯示觀察組KPS評分提高有效率顯著高于對照組,提示芪苓消水方外敷聯合艾灸有助于改善癌性腹水患者的生存質量。

綜上所述,芪苓消水方外敷聯合艾灸能明顯減少腹水量、改善癌性腹水患者生存質量。然而,本研究尚存在樣本量偏少、觀察期較短等不足,有待未來繼續深入研究。