兒童鼻部疾病引起鼻源性眶內并發癥的臨床分析

施晨潔，陳波蓓

溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027

由鼻部疾病引起鼻源性眶內并發癥屬嚴重的臨床疾病，起病急、進展快。兒童鼻竇炎是該病在兒童發病的最主要病因，且繼發眶并發癥的概率大大高于成年鼻竇炎患者[1]。該病進展后病情重，除可以導致眼部受累外，還可引起顱內并發癥或敗血癥從而危及生命，故早期合理診斷及治療非常重要。筆者就近年來溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院收治的7例鼻部疾病引起鼻源性眶內并發癥患兒的臨床資料進行分析。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2019—2023年溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院收治的鼻部疾病引起鼻源性眶內并發癥患兒7例。入選標準：結合病史、臨床表現、體格檢查、血液指標及影像結果診斷為鼻源性眶內并發癥的兒童患者。排除標準：眼眶直接感染（蟲咬、外傷、異物），鼻內鏡術后出現眶周及眶內癥狀以及眼部原發疾?。ㄈ鐪I囊炎等）。

1.2 治療方法

入院前后所有患者均明確相關病史、觀察臨床癥狀及體征，完善鼻竇及眼眶CT，以了解鼻竇和眼眶病變范圍及進展。明確診斷后治療方案包括：①入院后予抗生素抗感染，并盡早根據細菌培養+藥敏結果調整抗生素；②根據患者體質量使用糖皮質激素消炎消腫，輔以奧美拉唑護胃；③對于出現鼻部相關癥狀的患者可行對癥處理，如鼻塞流涕時使用黏液促排劑、鼻竇沖洗等；④對眼部腫痛明顯的患者加用激素類滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液）；⑤對于保守治療無效的患者應根據個體情況制定相應手術方案，嚴格把控手術指征。

2 結果

2.1 基本情況

7例中男3例，女4例；4～11歲，平均（6.7± 2.5）歲；左側發病4例，右側3例；6例因急性鼻竇炎引起眶并發癥，1例則因鼻前庭炎、鼻癤引發眶內及眶周受累；住院時間3～13 d，平均（10.3± 3.6）d；臨床表現眼周紅腫疼痛5例，眼球運動受限2例，發熱（38～40 ℃）5例，鼻塞流涕4例；CT影像結果眼瞼和眶周皮膚及皮下軟組織腫脹，眶內結構邊緣清晰3例，眶內結構之間正常邊界模糊、消失，眼眶間空隙密度局限或彌漫性增高，眼球不同程度突出，內直肌增粗4例；治療方案上藥物保守治療5 例，保守失敗后行鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術1例，鼻癤切排術+藥物保守治療1例。

2.2 典型病例

病例1，患兒男，7歲，因“眼周紅腫疼痛2 d”入院?；純? d前于家中無明顯誘因下出現右眼眶紅腫，伴疼痛，伴鼻塞，未予特殊處理。1 d前右眼眶紅腫加劇，眼球活動受限，伴發熱，最高39 ℃，收住入院。查體：右側眼瞼部紅腫，眼球活動遲鈍。輔助檢查：CT:右眼眶周、眶內（眼眶內側壁旁）軟組織廣泛腫脹滲出，邊界不清，右側內直肌受壓改變（圖1）。根據患兒臨床表現及CT提示診斷為眶內蜂窩織炎，入院后予羅氏芬針1.0 g、甲硝唑針 50 mg及甲強龍針20 mg每日1次靜滴，效果不佳，在院3 d改為萬古霉素針0.25 g每8 h靜滴，同時予妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液滴眼，住院 11 d后治愈出院。

圖1 病例1 CT掃描圖像

病例2，患兒女，4歲，因“左鼻腔、面頰部及眼臉腫脹1 d”入院?；純? d前無明顯誘因下在家中出現左鼻腔、面頰部及眼臉腫脹，局部疼痛，不劇，遂至我院，查體后診斷“鼻前庭炎、鼻癤、面部蜂窩織炎”，予切開排膿后，擬“鼻前庭炎、鼻癤、面部蜂窩織炎”收住入院。查體：左側鼻前庭紅腫，見癤腫，已切排，少許膿性分泌物，左側面頰部及眼瞼部紅腫；CT：左眼內直肌旁滲出性改變，鼻眶溝通膿腫。左眼眶內側壁亦見梭形軟組織密度影，周圍可見滲出性條索狀改變，邊緣模糊（圖2）。根據患兒臨床表現及影像資料診斷為眶壁骨膜下膿腫，入院鼻癤切排術后予頭孢曲松針1.0 g、甲潑尼龍針40 mg每日1次靜滴，住院3 d后治愈出院，眼瞼部紅腫完全消退（圖3）。

圖2 病例2 CT掃描圖像

圖3 病例2治療前后圖像對比

2.3 治療結果

本組7例患兒均為單側發??；診斷眶周蜂窩織炎3例，眶內蜂窩織炎3例，眶壁骨膜下膿腫1例；5例患兒行保守治療，4例患兒用藥后體溫逐漸恢復正常，眶周癥狀逐漸消失，另外1例眶內蜂窩織炎患兒根據藥敏結果行抗生素調整，同時予滴眼液消炎治療，之后癥狀好轉；1例眶內蜂窩織炎患兒先就診于眼科，確診因鼻竇炎引發眶周蜂窩織炎后轉至我科，門診予頭孢曲松1.0 g、甲潑尼龍針40 mg治療后未見明顯好轉，排除手術禁忌證后于全麻下行經鼻內鏡下多個鼻竇開窗術+左側鼻息肉切除術，術后繼續予抗生素+激素治療，1周后痊愈出院；1例患兒挖鼻后出現鼻癤，引發眶壁骨膜下膿腫，行鼻癤切排術，后予抗生素+激素靜滴抗感染，3 d后痊愈出院。治愈率達100%。

3 討論

3.1 兒童鼻部疾病并發眶蜂窩織炎的病因、誘因分析

鼻源性眶內并發癥是一種急性化膿性炎癥，發生在眼眶及周圍軟組織內，在任何年齡均可發病，但兒童多見。因為兒童往往骨密度低、骨縫未愈合，有的還有先天性骨質缺損等特點，眶紙板薄且不連續。兒童免疫系統尚未發育成熟，鼻腔及鼻竇周圍黏膜內淋巴組織及血管豐富，故極易發生水腫及息肉樣變，引起竇口堵塞。加上患兒抵抗力低下，難以抵抗毒力較強的細菌，故急慢性炎癥、上呼吸道感染及異物堵塞等引發的兒童鼻部疾?。ㄈ绫歉]炎、鼻癤等）極易擴散到周圍組織內，引發相關癥狀[2]。且由于此類感染的原發灶多位于頜面部的“危險三角區”內[3]，此處面部的血液循環十分豐富，深淺靜脈相連匯入靜脈海綿竇，且靜脈內沒有阻止血液反流的靜脈瓣，故每當肌肉收縮時，血液可以反流進入顱內，引發海綿竇血栓性靜脈炎等嚴重并發癥。其他如牙源性感染，若不能盡早控制進展，炎癥將經同側上頜竇擴散，最終引發眶周組織病變。

3.2 疾病分類、臨床表現及病程分期

根據疾病的發生和演變過程，鼻源性眶內并發癥分五類：①眶周蜂窩織炎：又稱眶內炎性水腫，是最輕和最早發生的鼻源性眶內并發癥。無眼球運動受限、眼球突出、移位及視力減退等癥狀。②眶壁骨膜下膿腫：大多發生于鼻竇周圍的眶壁，可引發血栓性靜脈炎，從而導致骨膜炎和死骨形成，使得眶骨質及骨膜之間形成膿腫。眼臉充血、腫脹和壓痛者多由前組鼻竇引起，后組鼻竇炎引起者主要累及深部眶組織，主要表現為視力下降、眼球突出和眼部運動障礙等?？舯诠悄は履撃[一般有較重的全身癥狀。③眶內蜂窩織炎及眶內膿腫：是鼻源性眶內并發癥中最嚴重的類型。臨床可見眼球形狀明顯突出、運動受限、視力劇減、球結膜水腫、眼眶深部疼痛劇烈。全身癥狀重，可有高熱和白細胞增多。若病變侵入眼球，則引發全眼球炎，導致視力喪失。若病變沿眶內靜脈往后發展則可誘發海綿竇血栓性靜脈炎和腦膜炎。④球后視神經炎：蝶竇和后組篩竇外側壁參與構成眶尖內側壁和視神經管的內側壁，此壁極薄或缺如，蝶竇或后組篩竇炎性病變可因此導致視神經水腫，臨床表現為視力下降，甚至失明[4]。

3.3 診斷及影像學特點

臨床上需結合臨床表現及影像學資料方能準確判斷患兒鼻源性眶并發癥的存在及其進展階段。大多數情況下，CT能準確判斷眶并發癥的分期，有效區分眶壁骨膜下膿腫與眶內膿腫。因CT對于顯示骨質更有優勢，故CT掃描是優于MRI的[5]，而MRI對軟組織顯像明晰，可判斷膿腫位置、深度及范圍，明確是否存在顱內病變。值得一提的是CT掃描存在假陰性，但幾乎不存在假陽性。此前相關報道[6]稱，某些患者的術前CT檢查無殊，但術中可見眶內膿腫的存在。所以當患者CT表現正常，但抗生素保守治療后癥狀無明顯緩解，甚至進展時，臨床醫師需考慮膿腫形成可能性高，應積極準備手術治療，預防發生更嚴重的并發癥。

3.4 治療

應對本病總體來說預防大于治療，需養成良好的生活習慣、減少挖鼻摳鼻，規范飲食及積極運動以增強抵抗力，減輕上呼吸道感染等。治療上早期、足量、合理使用敏感抗生素，輔以激素消炎消腫，鼻部癥狀出現時加用鼻部黏膜促排藥、減充血劑等盡早排出鼻竇內殘留分泌物。對抗生素的選擇方面，現有的臨床經驗是首選頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，張嬋媛等[7]經驗性使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉取得良好治療效果[3]，術后補做藥敏試驗發現膿液病原菌群確實對該抗生素敏感。其抗菌譜包括革蘭氏陽性、陰性菌和厭氧菌，療效顯著，且口腔及消化道奈瑟菌對舒巴坦敏感，臨床應用可有效阻止牙源性感染的進展。萬古霉素、美羅培南及美洛西林鈉舒巴坦鈉也是眶感染的敏感藥物，但其缺點是萬古霉素有潛在耳腎毒性，美羅培南價格相對偏高，美洛西林鈉舒巴坦鈉則有導致過敏的風險及易耐藥性，使用前應慎重考慮。部分學者認為，對于眶蜂窩織炎的厭氧菌必須使用甲硝唑[8]。此外，三代頭孢也可以對抗菌群[9]，但需與抗厭氧菌藥物聯合使用，如氟氯西林、奧硝唑或甲硝唑等。

對于兒童眶骨膜下膿腫及眶內膿腫一旦發現，應積極手術治療[10]，防止病變波及全眶及顱內，引發不可逆的嚴重后果。另外，有學者的經驗是患兒入院后經過積極的保守治療，精神狀態較差，炎癥指標無明顯下降，出現眼肌麻痹、視力下降等，也應盡早手術以達到引流的目的[11]。但兒童手術有其特殊性，因兒童鼻腔狹小，且兒童處于生長發育階段，各部分組織尚未發育成熟。術者要嚴格把握指征，術中盡最大可能的保留黏膜、骨膜和骨質，術后及時清理術腔殘留分泌物，防止發生鼻腔粘連等嚴重鼻部并發癥[12]。如果患兒全身癥狀重，并發相關顱內并發癥，應與其他學科協作（如兒童內科、眼科、兒童神經外科醫師）。

綜上所述，兒童鼻部疾病引起鼻源性眶內并發癥是耳鼻咽喉科的危急癥，其臨床表現多樣，進展迅速，且兒童患者往往溝通困難，病史描述不詳實，查體不配合，且首發癥狀常以眼部及全身為主，遂第一時間就診于眼科、兒內科，導致治療延誤、病情進展。所以對于兒童鼻源性眶并發癥，及時將臨床表現結合影像資料判斷病情對于耳鼻喉科醫師來說至關重要。治療上早期盡可能保守，膿腫形成者需切開引流，必要時行手術治療，術前嚴格把控指征。如果患兒全身癥狀較重，并發敗血癥、顱內并發癥，應多學科共同協作，共同制定個體化診治方案，提升治愈率，為挽救患兒眼球功能和恢復其身體健康提供重要保障。