植皮手術聯合瘢痕整形對燒傷后患者美容效果的影響

劉貴春 高翔

燒傷可能會出現感染、低血容量休克等系統并發癥, 還會對傷者的呼吸道換氣功能造成損傷, 甚至會對傷者的生命造成威脅［1,2］。即便是一些小面積的灼傷,依舊存在感染的風險, 尤其是臉部、手部, 會影響傷者的外貌。燒傷容易引發周邊血管收縮, 導致外周低灌流, 燒傷區域的防御系統會受到嚴重影響, 容易導致細菌入侵［3］。深度燒傷患者在臨床上較為常見。深度燒傷損傷部位較深, 患者皮膚為水皰狀, 且可見清亮、粘稠液體, 疼痛感覺較強［4］?；颊邿齻课挥陷^為緩慢, 且會出現萎縮、變形, 會對患者的生活造成嚴重影響, 影響患者的燒傷部位功能、美觀［5］。病理性瘢痕在燒傷創面可導致增生性瘢痕和(或)攣縮。據報道,燒傷后增生性瘢痕的患病率在8%～67%。最近的一項前瞻性研究顯示患病率為8%。關于燒傷瘢痕攣縮患病率的數據有限；出院時報告的患病率在38%～54%,并隨著燒傷后時間的增加而下降。5%～20%的燒傷患者在燒傷后接受了長達10 年的重建手術［6］。急性燒傷護理的改進使患者能夠在Ⅰ度致命的大面積燒傷中存活下來?，F在, 高達70%的患者在燒傷后會出現增生性瘢痕［7］。當前, 醫護人員救治燒傷側重于燒傷創面愈合、燒傷部位鍛煉等, 未能考慮患者美觀要求［8］。美容修復指的是基于美容學理論, 借助美容外科技術修復燒傷部位, 直到燒傷部位恢復到原狀。傳統整形修復多選擇自體中厚片移植, 應用效果一般［9］。在美容修復技術不斷發展的當前, 燒傷創面修復、整形美容及皮膚軟組織缺損修復中逐步應用異體脫細胞真皮基質, 作為一種新型真皮移植替代材料, 其具有無菌、去表皮、無毒且無刺激性優勢［10］。本文主要研討植皮手術聯合瘢痕整形對燒傷后患者美容效果的影響, 選取2013 年1 月～2023 年1 月本院燒傷整形科收治的80 例深度燒傷患者為研究對象, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2013 年1 月～2023 年1 月本院收治的80 例深度燒傷后整形患者, 按照隨機數字表法分為研究組與參照組, 每組40 例。研究組男性患者與女性患者各為20 例；年齡8～60 歲, 平均年齡(40.15±10.72)歲；平均燒傷面積(70.26±15.11)%；總體表面積(total body surface area, TBSA)：深Ⅱ度28 例,深Ⅲ度12 例；手術部位分別為頭面部17 例, 四肢22 例, 其他部位1 例。參照組男性患者與女性患者各為21、19 例；年齡9～61 歲, 平均年齡(41.18±10.73)歲；平均燒傷面積(70.25±15.10)%；TBSA：深Ⅱ度24 例,深Ⅲ度16 例；手術部位分別為頭面部19 例, 四肢15 例,其他部位6 例。研究組與參照組性別、年齡等比較無顯著差異(P＞0.05), 可比。研究經過本院醫學倫理委員會批準同意；患者及家屬知曉此次研究, 均自愿參加。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者均為深度燒傷后患者, 且均存在燒傷部位瘢痕畸形；②患者均滿足燒傷診斷標準。排除標準：①患者合并免疫系統疾??；②患者合并血液系統疾??；③患者合并嚴重臟器疾??；④患者合并代謝疾病。

1.3 治療方法 研究組與參照組患者均實施全身麻醉, 常規消毒患處, 鋪巾, 待手術。

參照組患者采用單一植皮手術治療。結合患處的大小、形狀, 從四肢部位、軀干部位選擇自體中厚皮片,厚度為0.6 mm, 將自體厚皮片覆蓋在患處, 選擇3-0 絲線縫合, 固定邊緣部位, 夾板或石膏固定關節部位。手術流程：①評估和準備：醫生需要評估患者受損區域和供皮區域, 以確定最適合進行移植的皮膚部位。手術前, 患者需要剃掉頭發和清潔受影響區域。②麻醉：根據患者的需求和手術部位, 醫生可能會使用局部麻醉、全身麻醉或局部麻醉加全身麻醉。③開皮和取皮：在供皮區域, 醫生會使用無菌手術刀或激光刀割開皮膚。皮膚被分成小塊, 并從患者的身體上取下。④移植：將取下的皮膚組織移植到受影響的區域。這可能涉及將皮膚片鋪在受損區域上, 然后用縫合線將其固定在一起。在縫合過程中, 醫生可能會使用可吸收或不可吸收的線。

研究組患者采用植皮手術聯合瘢痕整形治療。結合患處情況, 選擇異體脫細胞真皮基質、自體中薄皮片, 于燒傷后1～5 d, 待患者生命體征平穩情況下, 切痂、削痂處理創面, 選擇自體四肢及軀干部位薄片, 厚度為0.1 mm, 切開瘢痕后, 松弛瘢痕痙攣, 恢復瘢痕至正常結構, 避免暴露骨骼、肌腱、神經及血管。止血處理且清潔傷口后, 使用生理鹽水反復沖洗異體脫細胞真皮基質, 輕輕向下拉真皮乳頭層, 呈網狀后植入傷口上方, 取5-0 可吸收縫線, 固定異體脫細胞真皮基質邊緣。植入自體薄皮片后, 立即移植大張異體脫細胞真皮基質、自體中薄皮片, 將其縫合在創面上, 并使用石膏固定, 3 d 后實施異體脫細胞真皮基質自身刃厚皮片移植術。完全覆蓋異體脫細胞真皮基質后, 選擇1-0絲線將其固定, 覆蓋抗菌敷料, 打包加壓包扎。夾板或石膏固定關節部位, 使用外用阿米卡星濕敷創面, 重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴灑植皮部位。

術后兩組患者均實施輸液治療、止血治療及抗感染治療。

1.4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者二次手術率、皮片成活率, 觀察時間為治療3 個月后。②比較兩組患者瘢痕情況, 評估量表為溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale, VSS), 量 表 內 容 包 括 瘢 痕 色 澤、血管分布、厚度、柔軟度, 分值為0～3 分, 分值越高,則患者的瘢痕情況越差［11］。③比較兩組患者術后瘢痕增生程度及瘢痕典型案例發生情況, 術后瘢痕增生程度：患者瘢痕厚度≥0.5 cm、硬度≥+++、瘙癢感明顯、痛感明顯則為重度；患者瘢痕厚度0.2～0.5 cm、硬度≥++、瘙癢感、痛感存在則為中度；患者瘢痕厚度≤0.2 cm、瘙癢感、痛感輕微則為輕度。④比較兩組患者術后6 個月滿意度, 滿意度調查量表為本院自制, 術后6 個月實施調查, 總分值為100 分, 非常滿意為90～100 分, 滿意為70～89 分, 不滿意為≤69 分, 滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 使用SPSS23.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者二次手術率及皮片成活率比較 二次手術率比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)；皮片成活率比較, 研究組顯著高于參照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者二次手術率及皮片成活率比較［n(%)］

2.2 兩組患者瘢痕情況比較 兩組術前厚度、色澤、血管分布、柔軟度評分比較無顯著差異(P＞0.05)；兩組術后厚度、色澤、血管分布、柔軟度評分低于術前(P＜0.05)；研究組術后厚度、色澤、血管分布、柔軟度評分低于參照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者瘢痕情況比較( ±s, 分)

表2 兩組患者瘢痕情況比較( ±s, 分)

注：與本組術前比較, aP＜0.05；與參照組術后比較, bP＜0.05

組別 例數 厚度 t P 色澤 t P術前 術后 術前 術后研究組 40 2.75±0.12 1.98±0.11ab 29.916 0.000 2.77±0.19 1.11±0.08ab 50.926 0.000參照組 40 2.76±0.14 2.59±0.12a 5.831 0.000 2.75±0.18 1.85±0.12a 26.312 0.000 t 0.343 23.699 0.483 32.451 P 0.733 0.000 0.630 0.000組別 例數 血管分布 t P 柔軟度 t P術前 術后 術前 術后研究組 40 2.86±0.16 1.12±0.28ab 34.124 0.000 2.69±0.17 1.34±0.32ab 23.563 0.000參照組 40 2.88±0.17 1.39±0.12a 45.287 0.000 2.68±0.16 1.65±0.12a 32.571 0.000 t 0.542 5.606 0.271 5.737 P 0.589 0.000 0.787 0.000

2.3 兩組患者術后瘢痕增生程度及瘢痕典型案例發生情況比較 術后瘢痕增生情況比較, 研究組優于參照組(P＜0.05)；瘢痕典型案例發生率比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后瘢痕增生程度及瘢痕典型案例發生情況比較(n)

2.4 兩組患者術后6 個月滿意度比較 滿意度比較,研究組顯著高于參照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后6 個月滿意度比較［n(%), %］

3 討論

燒傷是臨床常見的傷病, 主要是由于外部熱源引起的皮膚及深部組織溫度升高, 導致細胞死亡、蛋白質凝固或出現焦化現象［12］。燒傷是因由電力、高溫、化學物質等外界因素引起的機體皮膚的組織損傷, 通常組織皮膚燒傷程度可分為四度, 其與溫度作用時間及溫度高低的不同直接相關［13］。燒傷后皮膚、皮下組織及皮膚黏膜損傷, 影響皮膚的正常功能, 不僅會引起劇烈的疼痛, 還會使皮膚發生瘢痕畸形、感染等情況,影響患者皮膚美觀度及心理健康水平［14］。

根據燒傷的總面積和深度將燒傷程度分為四度(燒傷總面積的計算不包含Ⅰ度燒傷)：①輕度燒傷：是Ⅱ度燒傷面積≤9%。②中度燒傷：是Ⅱ度燒傷面積在10%～30%或Ⅲ度燒傷面積＜10%。③重度燒傷：是Ⅱ度燒傷面積在31%～50%或Ⅲ度燒傷面積10%～19%或Ⅲ度燒傷面積雖未達到上述范圍但伴有休克、吸入性損傷或存在較重復合傷。④特重燒傷：燒傷總面積＞50%, 或Ⅲ度燒傷面積＞20%, 或存在較重的吸入性損傷復合傷。燒傷患者中約85%的患者可以在門診進行治療［15］。門診燒傷治療的標準：①燒傷面積＜10%的Ⅰ度、淺Ⅱ度燒傷。②燒傷面積＜5%的中度、深Ⅱ度燒傷。③燒傷面積＜1%且沒有出現吸入性燒傷的Ⅲ度燒傷患者。而對于更大面積燒傷患者, 或手足、面部、會陰部等深度燒傷, 需要進行住院治療［16］。

外科中燒傷整形為重要分支, 深度燒傷后愈合速度較為緩慢, 其瘢痕面積較大。出現瘢痕增生會導致患者皮膚痙攣、瘢痕變形等, 對患者的局部美觀、局部功能帶來影響, 增加患者的生活負擔。瘢痕整形能夠恢復皮膚外觀、皮膚功能, 可抑制瘢痕增生。本文研究結果表明, 研究組二次手術僅1 例, 皮片成活率對比, 研究組顯著高于參照組(P＜0.05)?？梢? 燒傷后瘢痕的修復中異體脫細胞真皮基質聯合自體中薄片皮片成活率較高, 可減少二次手術情況, 考慮為瘢痕整形會受到瘢痕整形部位、受傷程度、面積大小、技術的影響, 在皮片成活率上差異較大, 異體脫細胞真皮基質聯合自體中薄片應用優勢顯著, 可修復燒傷后瘢痕, 能夠實現燒傷后瘢痕成片成活率提升。既往臨床治療瘢痕植皮多選擇自體厚皮片移植治療方案, 主要是因為自體厚皮片血運較好, 可很好地修復創面。但在實施植皮手術期間會受到供區切取深度、供區愈合時間、功能、美觀等因素的影響, 會導致患者修復部位出現瘢痕畸形［17］。國外學者深入研討了異體脫細胞真皮基質, 隨著異體脫細胞真皮基質聯合自體中薄片移植提出, 為燒傷后瘢痕整形治療提供全新的方向［18］。國外學者研究發現, 使用異體脫細胞真皮基質聯合自體中薄片移植治療可提升臨床療效［19］。學者研究證實, 燒傷后整形患者選擇異體脫細胞真皮基質聯合自體中薄片移植,可加速創面生長, 提升燒傷部位外傷預防能力, 加速燒傷部位愈合, 增加燒傷部位的抗菌度, 作用顯著［20］。

本研究數據結果顯示, 二次手術率比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)；成片成活率比較, 研究組顯著高于參照組(P＜0.05)；術前兩組瘢痕組織情況并無顯著差異(P＞0.05)；術后瘢痕組織指標分值比較, 研究組顯著低于參照組(P＜0.05)；術后瘢痕增生程度比較,研究組優于參照組(P＜0.05)；術后6 個月滿意度比較,研究組顯著高于參照組(P＜0.05)?？梢? 瘢痕增生整形中異體脫細胞真皮基質聯合自體中薄片移植外觀效果較好, 可提升患者治療滿意度。自體中薄片較為輕薄,移植后皮膚彈性較足, 且比較光滑, 并無瘢痕增生。與此同時, 自體中薄片不會受到供區新瘢痕的影響, 對供區損傷較小, 可確保治療后的美觀度。異體脫細胞真皮基質聯合自體中薄片移植治療患者期間, 需注意自體中薄片所切取厚度、自體中薄片所切取位置, 建議選擇軀干大張皮片, 取皮厚度為0.1～0.2 mm, 使用氣動或電動取皮刀可確保皮片厚度均勻［21］。且在手術期間, 針對需暴露的大面積神經、肌腱、大血管表面, 建議選擇復合片進行移植處理。該術式是在燒傷患者創面愈合后早期實施的治療方式, 是對患者燒傷后四肢關節、面頸部等位置的瘢痕畸形實施的早期(創面愈合后1～3 個月)手術方法, 以降低創面恢復期間給患者帶來的功能及外觀的不良影響, 減少感染率, 提高患者燒傷部位皮膚恢復效果, 降低燒傷引起的創傷［22］。瘢痕畸形修復手術在臨床應用較廣, 可依據燒傷患者的燒傷位置、傷口實際情況及自身皮膚組織恢復狀況,擇優選取瘢痕修復方式。

綜上所述, 深度燒傷后整形患者選擇植皮手術聯合瘢痕整形治療方案, 美容效果好, 價值顯著, 可推廣。