子宮肌瘤患者行高強度聚焦超聲消融術對妊娠的影響

董 欣,龐曉卿,任 鵬,楊曉丹,杜 娟,秦麗欣,張亞琴

子宮肌瘤是育齡期常見良性腫瘤,其中有5%～10%的患者合并不孕、不育和早產[1]。臨床研究認為,對于有生育需求的子宮肌瘤患者應在孕前進行充分的綜合評估,并制定個體化的治療方案,選擇合理的治療方式[2]。目前,治療子宮肌瘤的方法較多,高強度聚焦超聲消融手術(focused ultrasound ablation surgery,FUAS)作為一種新型的治療方法已應用于子宮肌瘤的治療中,其原理是在超聲引導下將體外低強度的超聲波聚焦于體內的目標區域,形成高能量的密度焦點,致焦點區域的組織迅速升溫,在短時間內發生凝固性壞死[2],治療子宮肌瘤效果明顯,但關于其對妊娠影響的臨床報道較少。本研究旨在探討FUAS治療子宮肌瘤對術后妊娠的影響,為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017-10至2021-01在我院經磁共振(MRI)檢查,明確診斷為子宮肌瘤,后經FUAS治療且有生育需求的子宮肌瘤患者的臨床資料。根據術后是否妊娠分為妊娠組和未妊娠組。入選標準:(1)符合《子宮肌瘤診治中國專家共識》[2]中子宮肌瘤診斷標準,并經MRI確診;(2)完成FUAS治療,且完整隨訪2年以上;(3)FUAS后2年內有生育需求;(4)術后未避孕且有規律性生活。排除標準:(1)合并其他疾病引起不孕;(2)配偶患不育癥;(3)年齡>43歲;(4)腫瘤及精神疾病。本研究通過我院醫學倫理審查。

1.2 治療方法 所有患者術前均行盆腔MRI平掃+增強。術前1 d經飲食及腸道準備,留置尿管。136例均由相同的兩名醫師完成操作,采用重慶海扶技術有限公司生產的JC-200D型高強度聚焦超聲腫瘤治療系統,患者取俯臥位,機載超聲確定病灶范圍并制定消融計劃,治療功率350～400 W,鎮靜鎮痛起效后,以點輻照方式逐層布點完成消融計劃。根據病灶和患者的反應來調整各輻照參數,直至全部計劃治療區域出現滿意的灰度變化,經超聲造影評價消融范圍,滿意后結束治療。

1.3 觀察指標及標準 (1)收集患者年齡、孕產史一般資料,測量術前盆腔 MRI 的數據,記錄肌瘤大小、數目(單發、多發)、類型(黏膜下、肌壁間、漿膜下);巨大肌瘤:肌瘤最大徑線>8 cm[5]。(2)術后一周內復查MRI,測量并計算肌瘤的消融率,肌瘤體積(cm3)=縱徑×橫徑×前后徑×0.523,消融率(%)=無灌注區體積/肌瘤體積×100%。(3)術后3個月經超聲或MRI復查,計算肌瘤體積縮小率,肌瘤體積縮小率(%)=(術前肌瘤體積-術后3個月時肌瘤體積)/術前肌瘤體積×100%;記錄癥狀緩解情況,包括月經周期、經量恢復正常、壓迫癥狀減輕、貧血糾正。(4)隨訪時間2～4年(6個月一次),記錄是否妊娠、術后受孕時間、妊娠結局、分娩情況等情況。

2 結 果

2.1 一般資料 共136例患者入選本研究。根據術后是否妊娠分為妊娠組和未妊娠組,其中妊娠組72例,未妊娠組64例;兩組患者孕產史、肌瘤數目、肌瘤平均直徑比較,差異無統計學意義(P>0.05),但年齡、肌瘤類型、巨大肌瘤比較,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組經FUAS治療且有生育需求的子宮肌瘤患者一般資料比較

2.2 術后改善情況對比 兩組間肌瘤的消融率、術后3個月肌瘤體積縮小率、癥狀改善方面,差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 FUAS術后兩組子宮肌瘤患者情況

2.3 分娩情況 72例患者共發生81次妊娠,妊娠率59.56%(81/136),其中3例為促排卵受孕,其余均為自然受孕。自然流產8例(9.88%,8/81),瘢痕妊娠1例;已分娩72次(剖宮產46例,順產26例,剖宮產率63.89%),其中在1年內受孕56例,1～2年內受孕17例,2年以上受孕8例。不同類型肌瘤間比較,漿膜下肌瘤分娩率(64.44%,29/45)最高,明顯高于肌壁間肌瘤(52.05%,38/73)和黏膜下肌瘤患者的分娩率(27.78%,5/18),差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 術后妊娠相關因素分析 以術后是否妊娠做為因變量,進行多因素logistic回歸分析,發現患者年齡、肌瘤類型、巨大肌瘤是影響術后妊娠的獨立危險因素(表3)。結果表明,患者年齡小、漿膜下肌瘤、肌瘤直徑<8 cm者更易妊娠。

表3 FUAS術后兩組患者妊娠情況多因素logistic回歸分析

3 討 論

子宮肌瘤是影響生殖健康的常見病,患病率高達25%,臨床表現為月經改變、有壓迫癥狀等,嚴重者可導致不孕癥[2]。FUAS作為一種非侵入性治療措施,通過超聲實時監控、選擇性消融病灶,治療更精確,對正常組織及治療區域內其他正常組織器官影響較小,以往的研究已證實FUAS治療可緩解臨床癥狀且安全[3,4],還可改善子宮內膜容受性,對患者的性激素分泌無明顯影響,且不影響卵巢的儲備功能[5-7]。目前,臨床對FUAS術后改善妊娠的臨床研究較少[8],本研究通過探討FUAS治療子宮肌瘤對術后妊娠的影響,旨在為臨床治療提供依據。

本研究對136例FUAS術后有生育需求子宮肌瘤患者進行回顧性分析,結果發現, FUAS術后4年內的妊娠率為59.6%(81/136),與王玲等[9]研究發現的FUAS后1～7年妊娠率為58.8%的結果基本一致。也與文獻[10,11]報道的腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術后3～6年妊娠率60%～68%相近。說明FUAS治療后,隨著肌瘤的消融,子宮恢復正常收縮功能,術后患者有較高的妊娠率,另外,本研究發現,FUAS術后1年內有56例發生妊娠,提示FUAS術后短期內即可改善受孕環境,使較多患者短期內受孕,治療效果明顯。

本研究發現,72例患者順利分娩,未發生子宮破裂、產后出血、產褥感染等產后并發癥,提示FUAS治療后分娩具有較高的安全性,但72例中剖宮產率為63.89%,高于2020年我國平均剖宮產率(43.79%)[12],可能與產婦多存在相關的妊娠合并癥(如胎位異常、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤、瘢痕子宮)和珍貴兒有關,提示我們要加強與產科醫師溝通,共同評估,盡可能降低剖宮產率。

本研究通過多因素分析顯示,患者年齡、肌瘤類型及巨大肌瘤是影響FUAS后妊娠結局的獨立危險因素。年齡越小妊娠率越高,這與江昭穎等[13]研究結果一致。三種不同類型肌瘤中以漿膜下肌瘤的受孕率最高,分析其原因,可能與肌瘤改變子宮解剖結構、肌瘤旁內膜過度生長、子宮收縮與蠕動功能異常、慢性炎性反應、子宮內膜容受性變化等有關[14]。另外,黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤還可能通過影響細胞因子、生長因子、細胞黏附因子、HOX 基因及其他一些基因的表達,影響內膜功能和胚胎植入[14],降低受孕率。多項研究報道,在FUAS治療靠近內膜的肌瘤時,子宮內膜可發生損傷,引發后續的炎癥反應及組織修復過程,對肌壁間及黏膜下肌瘤患者的受孕有所影響[15,16]。提示術者在治療中要加強對子宮內膜的保護,焦點要與內膜保持安全距離,嚴格控制輻照劑量和速度,適當降低治療速度,防止焦點附近內膜溫度過高,升溫過快。對于肌瘤靠近內膜的患者,應適當推遲受孕時間,可能會減少流產等不良妊娠的發生。本研究結果發現,巨大肌瘤(最大肌瘤直徑>8 cm)也是影響受孕的獨立危險因素。13例巨大肌瘤患者只有3例妊娠,提示肌瘤體積過大可影響受孕率,但3例均順利分娩,說明FUAS治療對巨大子宮肌瘤患者的妊娠、孕期無影響。

綜上所述,本研究結果發現,FUAS治療后患者妊娠率較高,且分娩安全;患者的年齡、肌瘤類型及巨大肌瘤是影響術后妊娠的重要因素。但本研究選取病例數較少,對于患者術后的受孕情況、最佳受孕時間、聯合治療方案等,尚有待進一步研究。